右股骨頸骨折病人

右股骨頸骨折病人第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五病史匯報(bào)患者秦道秀，女，85歲，喪偶?；颊咭颉笆У掠殷y部疼痛，活動(dòng)受限2天?！笔杖牍且徊^(qū)。入院時(shí)間：2017-01-0111:58患者兩天前走路時(shí)不慎失跌，臀部著地，即感右髖部疼痛，活動(dòng)受限，不能站立及行走，無(wú)頭暈頭痛，余肢體各關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，來(lái)院就診，門(mén)診醫(yī)師查體后拍片檢查提示：右股骨頸骨折，移位明顯?，F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療，擬“右股骨頸骨折”收入我院。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五體格檢查T(mén)：36.3℃，P：81次/分，R:19次/分，BP：131/77mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，神志清楚，頭顱無(wú)畸形，頸軟，無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，右髖部壓叩痛（+），活動(dòng)痛性受限，右下肢屈髖屈膝外旋外展位，末梢血運(yùn)感覺(jué)正常，足趾可主動(dòng)活動(dòng)。余肢體個(gè)關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，脊柱無(wú)扣痛。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨頸骨折，頭下型，移位明顯。第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五診斷及診斷依據(jù)初步診斷：1.右股骨頸骨折，2.2-型糖尿病診斷依據(jù)：失跌致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2天。查體：右髖部壓叩痛（+），活動(dòng)痛性受限，右下肢屈髖屈膝外旋外展位，末梢血運(yùn)感覺(jué)正常，足趾可主動(dòng)活動(dòng)。余肢體個(gè)關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，脊柱無(wú)扣痛。輔助檢查：骨盆正位片（2012-05-21）示右股骨頸骨折，頭下型，移位明顯。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查名稱(chēng)時(shí)間結(jié)果WBC2017-01-196.69*109/L2017-01-2010.26*109/LRBC2017-01-193.35*1012/L2017-01-203.56*1012/LHCT2017-01-1930.10%2017-01-2031.8%尿素2017-01-196.12mmol/L2017-01-20肌酐2017-01-1951.9mmol/L2017-01-20第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查名稱(chēng)時(shí)間結(jié)果Pco22017-01-192017-01-20Po22017-01-192017-01-20BG2017-01-192017-01-20BE-B2017-01-192017-01-20Ca2+2017-01-192017-01-20第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療經(jīng)過(guò)患者入院測(cè)早餐前血糖18.9mmol/L，中餐后血糖26.9mmol/L，急診請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，給予對(duì)癥處理，并繼續(xù)觀察患者血糖水平，2017-01-15患者多點(diǎn)血糖見(jiàn)暫時(shí)符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，擬定明日予以手術(shù)治療，2017-01-16患者午餐后血糖17.3mmol/L，麻醉科會(huì)診后予以暫停手術(shù)，建議繼續(xù)調(diào)整血糖。患者予2017-01-1908時(shí)40分在腰硬聯(lián)合麻醉下行“人工股骨頭置換術(shù)”予2017-01-1910時(shí)40分，手術(shù)結(jié)束，手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，診斷同術(shù)前，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。予ICU治療期間，患者病情穩(wěn)定，并予2017-01-2108:37轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類(lèi)頭下型?骨折線(xiàn)完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)。這類(lèi)骨折在老年患者中最為多見(jiàn)，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，即使圓韌帶動(dòng)脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質(zhì)血運(yùn)；而圓韌帶動(dòng)脈隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類(lèi)骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。頭頸型即股骨頸斜行骨折。由于股骨頸骨折多系扭轉(zhuǎn)暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見(jiàn)，而多數(shù)頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線(xiàn)呈斜行。此型骨折難以復(fù)位，復(fù)位后穩(wěn)定性亦差，對(duì)股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。經(jīng)頸（頸中）型全部骨折面均通過(guò)股骨頸，實(shí)際上此型較少見(jiàn)，特別老年患者中更少見(jiàn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為不存在此型。X線(xiàn)顯示的經(jīng)頸骨折往往是一種假象，重復(fù)重復(fù)攝片時(shí)常被證實(shí)為頭頸型?；仔凸钦劬€(xiàn)位于股骨頸基地。骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好，故有部分學(xué)者將其列入轉(zhuǎn)子部骨折。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五分類(lèi)臨床分型（1）I型為不完全骨折。（2）Ⅱ型為完全骨折但無(wú)移位。（3）Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移。（4）Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)畸形疼痛腫脹、瘀斑功能障礙患肢縮短第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查髖部X攝片可以確定骨折部位，類(lèi)型，移位方向。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則穩(wěn)定的嵌插型骨折即GardenⅠ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┳”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長(zhǎng)期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法：1.牽引復(fù)位采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在1～2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時(shí)應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實(shí)骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則2.閉合復(fù)位內(nèi)固定對(duì)術(shù)前已通過(guò)牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時(shí)做強(qiáng)力手法復(fù)位，以免進(jìn)一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類(lèi)：(1)單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過(guò)程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時(shí)對(duì)抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過(guò)骨折線(xiàn)，否則將失去加壓作用第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則(2)滑動(dòng)式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點(diǎn)是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。(3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故對(duì)骨的損傷較小。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植對(duì)中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無(wú)明顯吸收的患者可選用各種類(lèi)型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療原則

4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為：(1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。(2)閉合復(fù)位失敗。(3)股骨頸病理性骨折。(4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。(5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五疼痛——與骨折、手術(shù)切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)——患者疼痛減輕護(hù)理措施——運(yùn)用護(hù)理技巧，重視病人的主訴，

搬動(dòng)時(shí)保護(hù)病人的患肢，減輕不適必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥