咯血的診斷及治療進(jìn)展

咯血的診斷及治療進(jìn)展第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

第二部分：咯血及大咯血的治療

第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五咯血：第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、咯血的定義

●

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致(部分人出血后將血吞咽入胃，或無(wú)力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。)●病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn)第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五咯血量的多少：第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五咯血量：第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

二、鑒別診斷

1.與喉以上呼吸道出血鑒別

2.與嘔血的鑒別第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰

感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無(wú)膿性痰結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體、流行性出血熱、免疫性疾病伴胸痛創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn)

咯血嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無(wú)血痰出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色?；煊惺澄镉刑狄夯旌希蕢A性呈酸性糞便顏色一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí)嘔血數(shù)天內(nèi)常見(jiàn)黑便可出現(xiàn)黑便第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、咯血的常見(jiàn)病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病：

1.

氣管、支氣管疾病

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性或惡性）

支氣管擴(kuò)張支氣管結(jié)石

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核肺隔離癥肺膿腫肺曲菌病原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺挫傷肺炎特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥塵肺肺吸蟲病肺血吸蟲病第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

肺栓塞左房粘液瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓纖維性縱膈炎伴肺靜肺動(dòng)靜脈瘺脈阻塞急性左心功能衰竭結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎二尖瓣狹窄高血壓第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五常見(jiàn)病因（三）其他疾?。?/p>

血小板減少Wegener肉芽腫

白血病遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

再生障礙性貧血白塞病

血友病子宮內(nèi)膜異位癥

彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑使用過(guò)量

流行性出血熱

肺出血性鉤端螺旋體病

肺出血-腎炎綜合癥第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

年齡：

●青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、風(fēng)心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、咯血的輔助檢查3.1一般檢查：血常規(guī)、生化3.2出凝血機(jī)制檢查（特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者）：凝血、D-二聚體檢查.3.3痰：痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、脫落細(xì)胞檢查.3.3胸部影像學(xué)檢查：包括胸片、胸部CT3.5纖支鏡檢查①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.②胸片和CT無(wú)明確病灶。③準(zhǔn)備局部止血.④外傷咯血，為了解有無(wú)支氣管斷裂.⑤肺術(shù)后咯血，了解有無(wú)殘端出血第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.6血管造影：如支氣管動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影

3.7纖維支氣管鏡第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）纖維支氣管鏡：

明確出血的部位和出血的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。★止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長(zhǎng)不利于確定出血部位。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五纖維支氣管鏡檢查的作用：

＊可確定病灶及出血部位。＊對(duì)早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價(jià)值。＊對(duì)肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對(duì)一些少見(jiàn)病有重要價(jià)值，如支氣管異物、支氣管內(nèi)血管瘤等。＊治療。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

纖維支氣管鏡檢查：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

第二部分：咯血及大咯血的治療

第一部分：咯血及大咯血的定義、病因及鑒別診斷第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、咯血的治療:

一般治療藥物治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五一般治療

1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位

2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂(lè)安定、苯巴比妥3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防（大咯血的并發(fā)癥）

5.吸氧：低流量吸氧第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

藥物治療：

1.垂體后葉素

2.血管擴(kuò)張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五垂體后葉素：

是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

作用機(jī)理:垂體后葉素

直接興奮1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小動(dòng)脈收縮形成血栓肺循環(huán)血量↓

血流減慢凝血止血（出血處）（破裂處血管區(qū)）第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五用法：

大咯血：25%葡萄糖液20～40ml

垂體后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復(fù)咯血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴

★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五副作用:

頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺(jué)和血壓升高。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五禁忌癥：

對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血管擴(kuò)張劑：

普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五普魯卡因：

用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。機(jī)理：

擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1

普魯卡因150～300mg持續(xù)緩慢靜滴

5%萄萄糖液40ml

普魯卡因50mg緩慢靜推Q.d.或B.i.d第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五酚妥拉明(Regitine)

：

１）最適用于心力衰竭的咯血,能達(dá)到止血、控制心衰的作用２）合并高血壓的咯血患者用法：5%葡萄糖液500m1靜滴酚妥拉明10-20mg/5-8mlmin用5-7天注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

硝酸甘油：

用法:

1-2mg皮下注射，3～5分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。注意：

阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶魚精蛋白酚磺乙胺維生素K1氨基己酸對(duì)羧基芐胺腎上腺色腙中藥(三七、云南白藥)等。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血凝酶:

一種極高純度的酶性止血?jiǎng)?，不含神?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。

用法:靜脈注射1kμ+0.9%N.S.10ml肌肉注射1kμ2～3次／天局部注射1kμ+0.9%N.S.2ml第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五維生素K1:第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五酚磺乙胺：

機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加血小板粘附性，縮短出血時(shí)間。特點(diǎn):止血作用迅速,維持時(shí)間4-6小時(shí)用法:5%G.S.200ml-500ml

或

0.9%N.S.200ml-500ml靜滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血、腎上腺色腙)機(jī)理：增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少其通透性，使出血時(shí)間縮短。特點(diǎn)：為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合物，無(wú)腎上腺素作用。適應(yīng)證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出血用法：肌肉注射10mgT.i.d.

口服第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基己酸：機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證:纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DIC

用法：

5%葡萄糖液200ml

氨基己酸4-6g持續(xù)靜滴維持劑量為每小時(shí)1g，維持時(shí)間視病情而定。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五★鎮(zhèn)靜：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物

第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五非藥物治療：選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血外科治療第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)

在臨床上為大咯血的病人提供了一個(gè)安全、可靠、療效迅速的治療方法?，F(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，近期有療效率