醫(yī)學(xué)動脈栓塞專題知識講座專題課件

動脈栓塞專題知識講座下肢動脈缺血性疾病下肢動脈硬化閉塞癥急性動脈栓塞下肢動脈硬化合并急性血栓形成血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動脈炎其他2急性動脈栓塞概述急性動脈栓塞（Acutearterialembolism）是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動脈，隨著血流沖入并停留在口徑與栓子大小相似的動脈腔內(nèi)，造成血流阻塞，引起肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。3急性動脈栓塞概述此病起病急驟，進(jìn)展迅速，內(nèi)臟器官、肢體缺血損害嚴(yán)重，以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?動脈栓塞病因1.心源性栓子大約80％-90％的栓子來源于心臟，其中，60％-70％起因于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，30％-40％起因于風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病。房顫與栓塞關(guān)系密切，房顫造成的栓塞約占總數(shù)的2/3至3/4，大部分來源于左心房附壁血栓。其它少見的原因包括心臟機械瓣膜置換術(shù)后、心房粘液瘤、細(xì)菌性或真菌性心內(nèi)膜炎等。5動脈栓塞病因2.非心源性栓子約占5％-10％，包括血管源性，比如動脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落，動脈粥樣硬化斑塊，膽固醇栓子，腫瘤侵犯血管形成瘤栓脫落，異物如動脈穿刺插管導(dǎo)管折斷、空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。當(dāng)存在右向左分流的先心病時，靜脈血栓也可能進(jìn)入體循環(huán)成為動脈栓子，稱為“反?！彼ㄈ?。6動脈栓塞病因3.來源不明的栓子約5％-10％的動脈栓塞即使經(jīng)過全面檢查也無法發(fā)現(xiàn)栓子的來源。7常見部位栓子可隨血流沖入腦部，內(nèi)臟和肢體動脈，易停留在動脈分叉處，肢體動脈栓塞占全身動脈栓塞的70％-80％。其中，下肢動脈栓塞的發(fā)生率是上肢的5倍，股淺、股深動脈分叉處是栓塞最常好發(fā)的部位，約占35％-50％，腹股溝以下的動脈栓塞總和超過腹主動脈、髂動脈栓塞總和的2倍。8病理生理

栓塞發(fā)生之后的病理生理變化包括：①動脈痙攣，組織缺血，產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物；②血管通透性增加，蛋白與組織液滲漏導(dǎo)致組織水腫；③組織內(nèi)靜水壓升高，嚴(yán)重時發(fā)生骨筋膜室綜合癥，進(jìn)一步加重組織缺血。

!!!栓塞發(fā)生4-6小時后肢體可以發(fā)生壞死，肌肉及神經(jīng)功能喪失。9病理生理

除了局部缺血性損傷，栓塞還對全身造成影響：1.代謝：主要表現(xiàn)為高鉀血癥，肌蛋白尿，高乳酸血癥和代謝性酸中毒。2.心臟：栓塞后的血流動力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)血壓下降，休克和左心衰竭，甚至死亡。3.急性腎功能衰竭：也稱肌腎代謝綜合癥，與有毒代謝產(chǎn)物有關(guān)；血管再通后的缺血再灌注損傷造成代謝產(chǎn)物大量進(jìn)入體循環(huán)，也是一個重要的原因。10急性動脈栓塞分型

肢體可存活型

定義：不會馬上危及肢體檢查：無感覺喪失、無肌力下降。

Doppler超聲：動脈可聞及靜脈可聞及11急性動脈栓塞分型危及肢體存活型

邊緣狀態(tài)（marginally）

定義：如及時處理，肢體仍可挽救檢查：足趾微小感覺障礙或無；無肌力下降。Doppler超聲：動脈不可聞及靜脈可聞及12急性動脈栓塞分型危及肢體存活型

極度危險狀態(tài)（immediatelythreatened）定義：即刻血管再通手術(shù)才可挽救肢體檢查：感覺障礙范圍超過足趾伴靜息痛；輕、中度肌力下降。Doppler超聲：動脈不可聞及靜脈可聞及13急性動脈栓塞分型不可逆轉(zhuǎn)型定義：大量的組織壞死；永久且不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷。檢查：深度感覺缺失；深度肌麻痹或僵硬。Doppler超聲：動脈不可聞及靜脈不可聞及14急性動脈栓塞癥狀5“P”疼痛（pain）無脈（pulselessness）蒼白（pallor）感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）15急性動脈栓塞癥狀1.疼痛：

突發(fā)性疼痛和脈搏消失是急性動脈栓塞的標(biāo)志性癥狀。組織疼痛嚴(yán)重而頑固，常由肢體遠(yuǎn)端向栓塞部位逐漸發(fā)展，輕微的體位改變或被動活動均可致劇烈疼痛，故患肢常處于輕度屈曲的強迫體位。16急性動脈栓塞癥狀2．無脈：由于栓塞及動脈痙攣，導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動明顯減弱，以致消失，栓塞的近側(cè)動脈搏動反而加強。17急性動脈栓塞癥狀3.蒼白：栓塞平面遠(yuǎn)端由于動脈供血障礙，皮下靜脈叢血液排空，皮膚呈蒼白色蠟樣外觀，隨病情進(jìn)展，皮膚發(fā)紺，呈現(xiàn)花斑，如不及時治療將發(fā)黑、壞死、蛻皮。18急性動脈栓塞癥狀4.感覺異常：感覺神經(jīng)缺血出現(xiàn)肢體麻木，在部分患者中麻木可能掩蓋疼痛癥狀。19急性動脈栓塞癥狀5.麻痹：運動神經(jīng)缺血和肌肉缺血導(dǎo)致運動功能障礙，是反映肢體缺血惡化的標(biāo)志，運動功能完全喪失提示肌肉與神經(jīng)缺血不可逆，肢體即將發(fā)生壞疽。20急性動脈栓塞癥狀6.肢體變涼（poikilothermia）：部分學(xué)者稱為第6“P”，栓塞遠(yuǎn)側(cè)肢體因供血不足出現(xiàn)皮肢溫度降低。21幾種動脈栓塞的臨床特點1.主動脈騎跨栓：腹主動脈分叉處栓塞：起病急驟而嚴(yán)重，可有下腰痛或腹痛，有時伴惡心、嘔吐，疼痛和運動障礙常累及雙下肢，變溫帶約在雙側(cè)大腿和臀部。22幾種動脈栓塞的臨床特點2.髂總動脈栓塞：同側(cè)股動脈以下搏動消失，對側(cè)股動脈由于反射性痙攣搏動可能也有所減弱，變溫帶約在大腿上部。23幾種動脈栓塞的臨床特點3.下肢動脈栓塞：栓塞發(fā)生在股總動脈分叉處，疼痛、麻木、皮色變化局限于小腿以下，變溫帶位于大腿中部；栓塞發(fā)生在腘動脈，由于缺少伴行的其它動脈，缺血癥狀嚴(yán)重，皮色變化和麻木局限于足，變溫帶在小腿中部。24幾種動脈栓塞的臨床特點4.上肢動脈栓塞：腋動脈栓塞可產(chǎn)生整個上肢疼痛，肘關(guān)節(jié)以下平面溫度、感覺、運動障礙；肱動脈受累平面在前臂；橈、尺動脈栓塞癥狀輕微。25幾種動脈栓塞的臨床特點5.藍(lán)趾綜合癥（Bluetoesymdrome）：心臟壁或血管壁小斑塊脫落，栓塞末梢動脈，導(dǎo)致單個或數(shù)個足趾或手指缺血甚至壞死的綜合癥。疼痛、發(fā)涼局限于病變趾、指，呈現(xiàn)藍(lán)紫色，而足或手的其它部位血運正常。26藍(lán)趾綜合癥腘動脈栓塞27輔助檢查1.彩聲多普勒超聲檢查（Colourduplexultrasoundscanning）：了解栓塞部位，下游動脈通暢情況，是否同時存在其它血管病變及外壓性病變。2.CTA和MRA：可以提供肢體動脈的全貌。3.動脈造影（Arteriography）或DSA（Digitalsubtractionangiography）：了解栓塞部位，栓子形態(tài)，下游遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢，側(cè)支循環(huán)狀況，有否繼發(fā)性血栓形成等情況。28急性動脈栓塞治療非手術(shù)法

1、抗凝：動脈栓塞后應(yīng)用肝素和香豆素類衍化物等抗凝劑，可防止栓塞的遠(yuǎn)近端動脈內(nèi)血栓延伸、心房附壁血栓的再生或發(fā)展和深靜脈繼發(fā)血栓的形成。

292、溶栓治療：

靜脈溶栓：全身用藥劑量大，血液纖溶亢進(jìn)，出血較多的危險。

動脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓：可以將溶栓藥物直接注于血栓部位,使之充分滲入栓子內(nèi)部，發(fā)揮迅速而強大的溶栓作用，而且尿激酶用量小。

但是，由于導(dǎo)管溶栓耗時相對長，而肢體缺血癥狀往往嚴(yán)重，手術(shù)取栓仍是首選。

非手術(shù)法30手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)方法需要全程切開血栓形成的動脈，創(chuàng)傷大、效果差。1963年Fogarty首次介紹用氣囊導(dǎo)管取栓，是動脈取栓術(shù)向前跨越的一個里程碑，大大簡化了手術(shù)步驟、提高了療效，挽救了大量患者的肢體。至今已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。31Figure：Fogartyballooncatheter32手術(shù)治療應(yīng)用Fogarty取栓導(dǎo)管取栓法動脈取栓術(shù)的療效與手術(shù)時間的早晚有密切關(guān)系，手術(shù)時間愈早愈好。取栓應(yīng)爭取在6小時內(nèi)進(jìn)行，一般不超過8~12小時。但肢體耐