胰腺炎診療培訓(xùn)課件

胰腺炎診療培訓(xùn)pancreatitis胰腺炎定義010302胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能，可以分泌胰島素、胰高血糖素和生長(zhǎng)抑素，以及合成消化酶。在胰頭內(nèi)，主胰管位于膽總管左側(cè)。膽總管和主胰管一起穿過(guò)瓦特壺腹，該壺腹被奧迪括約肌包圍。副胰管從胰頭上部穿過(guò)，通過(guò)小乳頭進(jìn)入十二指腸。胰腺分為頭部、頸部、體部和尾部，胰頭被C字形十二指腸包繞，腸系膜上靜脈前方部分為胰頸，頸部與尾部之間為胰體，胰尾部延伸至左上象限的脾門。Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的臨床疾病，由胰腺急性損傷引起。根據(jù)臨床病情分類輕度（MAP）：不存在器官功能障礙和局部/系統(tǒng)

并發(fā)癥中度（MSAP）：在48小時(shí)內(nèi)消失的器官功能障礙（暫時(shí)性器官衰竭），沒(méi)有持續(xù)性器官衰竭（持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)）所引發(fā)局部/系統(tǒng)并發(fā)癥。重度（SAP）：有證據(jù)表明單個(gè)或多個(gè)器官持續(xù)性器官衰竭根據(jù)影像學(xué)分類水腫性胰腺炎出血壞死性胰腺炎急性胰腺炎病因膽結(jié)石，占病例的40%酒精，占病例的30%其他：ERCP、腹部創(chuàng)傷、藥物、病毒、高甘油三酯血癥和高鈣血癥Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02慢性胰腺炎是一種持續(xù)的長(zhǎng)期性炎癥，可導(dǎo)致永久性結(jié)構(gòu)損傷，不可逆轉(zhuǎn)的降低胰腺的外分泌和內(nèi)分泌功能。病理改變胰腺萎縮，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬。胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，可有胰石或囊腫形成。顯微鏡下見(jiàn)：大量纖維組織增生，腺泡細(xì)胞缺失，胞體皺縮，鈣化和導(dǎo)管狹窄。病因是多因素的，我國(guó)以膽道疾病為主，其次為飲酒和吸煙。在急性胰腺炎首次發(fā)作后，復(fù)發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，而與酗酒和吸煙相關(guān)的復(fù)發(fā)性胰腺炎患者患慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02Definitionofpancreatitis胰腺炎定義02代謝酒精、高血鈣、高血脂膽系疾病膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽管結(jié)石、膽管狹窄炎癥與損傷急性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷免疫熱帶性胰腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化遺傳因素陽(yáng)離子糜蛋白酶原基因的突變、囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子基因的突變慢性胰腺炎相關(guān)的病因和疾病急性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷水腫性胰腺炎壓痛多局限于上腹部，無(wú)明顯肌緊張。壞死性胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張及反跳痛，可伴移動(dòng)性濁音及腸鳴音減弱或消失腹痛本病的主要癥狀。長(zhǎng)于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈多位于左上腹，可向左肩及腰背部放射。膽源性腹痛始發(fā)于右上腹部并逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。病變累及全胰腺時(shí)，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。腹痛腹膜炎體征發(fā)熱（輕型可不發(fā)熱，壞死感染可持續(xù)性高熱）、黃疸、脈搏細(xì)速、血壓下降、休克。腰部，季肋區(qū)及下腹部青紫色瘀斑（Grey-Turner）臍周青紫色瘀斑（Cullen征）可與腹痛同時(shí)存在，為腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯；腹腔積液時(shí)可加重腹脹。腹脹其他臨床表現(xiàn)及診斷03腹痛與疾病過(guò)程一致血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常上限的三倍影像學(xué)符合胰腺炎（超聲、CT或MRI）臨床表現(xiàn)及診斷03至少滿足以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就可以做出診斷臨床表現(xiàn)及診斷03MAPMSAPSAP臟器衰竭無(wú)＜48小時(shí)內(nèi)回復(fù)＞48小時(shí)APACHEII＜8可＞8＞8CT評(píng)分＜4可＞4＞4局部并發(fā)癥無(wú)可有有死亡率（%）01.936~50ICU監(jiān)護(hù)需要率（%）02181器官支持需要率（%）03589急性胰腺炎分級(jí)診斷積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無(wú)壞死2胰腺+胰周炎性改變壞死＜30%胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓，胃流出道梗阻4單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死＞30%評(píng)分≥4為MSAP或SAP急性胰腺炎CT評(píng)分臨床表現(xiàn)及診斷02臨床表現(xiàn)及診斷03癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力較高，廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音少而弱，甚至消失；少數(shù)患者可有Grey-Turner征及Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫、成人呼吸窘迫綜合征、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無(wú)尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常SAP癥狀體征及相應(yīng)的病理生理改變臨床表現(xiàn)及診斷03反映SAP病理生理改變的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白細(xì)胞↑炎癥或感染C反應(yīng)蛋白＞150mg/L炎癥血糖（無(wú)糖尿病史）＞11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷白蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐↑休克，腎功能不全血氧分壓↓成人呼吸窘迫綜合征血鈣＜2mmol/L鈣離子內(nèi)流腺泡細(xì)胞，胰腺壞死血甘油三酯↑既是胰腺炎的病因，也可能是后果血鈉、鉀pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療04非手術(shù)治療手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、抗休克鎮(zhèn)痛、解痙抑制胰腺分泌營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用抗生素中藥治療適應(yīng)癥：1.急性腹膜炎不能排除其他急腹癥2.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染3.伴膽總管下端梗阻或膽道感染4.合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。手術(shù)方式：壞死組織清除術(shù)加腹腔引流術(shù)以及ERCP/EST/ENBD急性胰腺炎的治療04器官支持液體復(fù)蘇呼吸功能支持腸功能維護(hù)連續(xù)血液凈化最初48小時(shí)，靜脈補(bǔ)液量及速度約200~250ml/h使尿量維持在＞0.5ml/（kg*h）。注意維持血漿膠體滲透壓。常見(jiàn)代謝性酸中毒，積極補(bǔ)充碳酸氫鈉輕癥者可給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，力爭(zhēng)動(dòng)脈氧飽＞95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸內(nèi)細(xì)菌移位及腸道炎癥反應(yīng)。早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸粘膜屏障的修復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)血液凈化有助于清除有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物。SAP早期使用有助于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善或恢復(fù)SAP時(shí)在腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前，應(yīng)先予以腸外營(yíng)養(yǎng)。每日32kcal/（kg*d），肥胖及女性減10%。熱氮比以100kcal：1g或氨基酸1.2g/（kg*d）為宜。根據(jù)血電解質(zhì)補(bǔ)充鉀鈉氯鈣鎂磷及維生素。當(dāng)病情緩解時(shí)及早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷05ADCB慢性胰腺炎的四聯(lián)癥腹痛體重下降糖尿病脂肪泄相關(guān)的其他并發(fā)癥包括假囊腫的形成、膽管或十二指腸梗阻、胰管破裂導(dǎo)致腹水或胸腔積液、脾靜脈血栓形成（可導(dǎo)致胃靜脈曲張）、胰腺附近動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或假囊腫，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。持續(xù)性或間歇性上腹部疼痛（劍突下或偏左，常放射到腰背部，呈束帶狀），通常在餐后，通過(guò)直立或前傾來(lái)緩解。典型癥狀：葡萄糖不耐受、低血糖、體重減輕、疲勞、腹脹和脂肪過(guò)多。010302慢性胰腺炎診斷臨床評(píng)估：癥狀體征。影像學(xué)：MRCP首選，可見(jiàn)胰管擴(kuò)張或不規(guī)則串珠狀。CT，可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，胰管擴(kuò)張或囊腫形成。超聲，胰腺局限性結(jié)節(jié)，胰管擴(kuò)張，囊腫形成，胰腺腫大或纖維化。胰腺功能：直接測(cè)試：靜脈輸注膽囊收縮素或分泌素，之后測(cè)量消化酶或碳酸氫鹽的產(chǎn)生量。（診斷準(zhǔn)確率最高，但為侵入性的且耗時(shí)的，而且沒(méi)有很好的標(biāo)準(zhǔn)化）間接檢測(cè)：包括血液或糞便樣本的分析。1.血清胰蛋白酶原水平低于20ng/mL。2.高脂飲食的患者進(jìn)行72小時(shí)糞便脂肪試驗(yàn)證明脂肪過(guò)多。3.糞便糜蛋白酶和彈性蛋白酶水平降低。（容易獲得、更方便、侵入性更小且價(jià)格低廉，但在早期診斷疾病時(shí)不太準(zhǔn)確）Artificialintelligenceofsenseofscienceandtechnology慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷05臨床評(píng)估影像學(xué)胰腺功能慢性胰腺炎的治療慢性胰腺炎的治療06治療膽道疾病，戒酒。病因治療對(duì)于消化不良，特別是脂肪泄患者，應(yīng)給予外源性胰酶制劑。補(bǔ)充胰酶可有計(jì)劃的給予腸外營(yíng)養(yǎng)和（或）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持控制飲食，并使用胰島素替代療法?？刂铺悄虿￠L(zhǎng)效抗膽堿能藥物，也可一般鎮(zhèn)痛藥，防止藥物成癮。鎮(zhèn)痛少食多餐，高蛋白，高維生素，低脂飲食，控制糖的攝入。飲食療法非手術(shù)治療慢性胰腺炎的治療06手術(shù)治療治療原發(fā)疾病若并存膽石癥應(yīng)行手術(shù)治療去除病因

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胰管引流術(shù)1.經(jīng)十二指腸性O(shè)ddi括約肌切開（EST），解除壺腹部狹窄使胰管引流通暢，也可進(jìn)一步行ERCP。2.胰管空腸吻合術(shù)。胰腺切除術(shù)1.胰體尾切除2.胰腺次全切3.胰十二指腸切除術(shù)4.全胰切除術(shù)

Frey手術(shù)包括切除胰腺的前頭部，包括主胰管和副胰管，同時(shí)保留后胰頭和胰頸。打開主胰管，一個(gè)Roux-en-Y肢體被