醫(yī)學專題-Pharmacology-Chapter-20鎮(zhèn)痛藥

第20章鎮(zhèn)痛藥Chapter19Analgesics第一頁，共六十頁。編輯課件概述◆疼痛的概念及分類概念：疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生(chǎnshēng)的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸的變化。分類：軀體性疼痛內(nèi)臟疼痛神經(jīng)性疼痛急性痛（銳痛）：尖銳而定位(dìngwèi)清楚慢性(mànxìng)痛（鈍痛）：強烈而定位模糊第二頁，共六十頁。編輯課件鎮(zhèn)痛藥（analgesics）是一類作用于CNS緩解疼痛的藥物。用于各種原因引起的急、慢性疼痛。最早使用(shǐyòng)的鎮(zhèn)痛藥是來自于罌粟蒴果漿汁的干燥物阿片（opium）。與解熱鎮(zhèn)痛藥相比，長期使用(shǐyòng)后易產(chǎn)生耐受性和依賴性，易導致藥物濫用（drugabuse）及停藥戒斷癥狀（withdrawalsigns）。因此，這類藥物又被稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcoticanalgesics）。因目前臨床應用的鎮(zhèn)痛藥主要涉及阿片類鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，故也稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥（opioidanalgesics）。第三頁，共六十頁。編輯課件鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)特點:（1）對痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時意識清醒，其他感覺不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強大，對各種(ɡèzhǒnɡ)疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國家管制藥品。第四頁，共六十頁。編輯課件痛的產(chǎn)生：組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺對致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺神經(jīng)末梢疼痛(téngtòng)第五頁，共六十頁。編輯課件痛和鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的意義

（1）疼痛(téngtòng)：疼痛是一種復雜(fùzá)的主觀感覺，是機體受到傷害后發(fā)出的一種保護反應，常伴有不愉快的情緒反應。①鎮(zhèn)痛藥的及時應用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的部位是診斷疾病的主要依據(jù)，對診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。（2）鎮(zhèn)痛的意義：第六頁，共六十頁。編輯課件第一節(jié)阿片(āpiàn)生物堿類鎮(zhèn)痛藥一、構(gòu)效關(guān)系(guānxì)Morphine第七頁，共六十頁。編輯課件第八頁，共六十頁。編輯課件二、阿片(āpiàn)受體及阿片(āpiàn)肽（一）阿片受體阿片受體由μ（包括μ1和μ2）、δ（包括δ1和δ2）、κ(包括κ1、κ2和κ3)三種亞型組成。各亞型激動(jīdòng)后產(chǎn)生的效應見表19-2。氨基酸序列分析表明，阿片受體均有7個跨膜區(qū)，屬G蛋白偶聯(lián)受體家族。μ、δ和κ受體分別由372、380和400個氨基酸殘基組成。3種阿片受體。第九頁，共六十頁。編輯課件第十頁，共六十頁。編輯課件阿片(āpiàn)受體分布與藥理作用阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導水管周圍灰質(zhì)、藍斑核和脊髓背角(bèijiǎo)區(qū)，共同參與對痛覺感受的調(diào)節(jié)。鎮(zhèn)痛作用。

Morphine的鎮(zhèn)痛作用是通過激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導水管周圍灰質(zhì)等部位的阿片受體，主要是μ受體，模擬內(nèi)源性opioidpeptides對痛覺的調(diào)制功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的(圖19-1)。第十一頁，共六十頁。編輯課件第十二頁，共六十頁。編輯課件第十三頁，共六十頁。編輯課件（二）阿片肽（opioidpeptides）甲硫氨酸腦啡肽（met-enkephalin）亮氨酸腦啡肽（leu-enkephalin）β-內(nèi)啡肽（β-endorphin）強啡肽A和B（dynorphinAandB）內(nèi)嗎啡肽Ⅰ和Ⅱ（endomorphinⅠandⅡ）等約20種與阿片類藥物作用(zuòyòng)相似的肽類物質(zhì)，統(tǒng)稱為內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptides）。第十四頁，共六十頁。編輯課件Opioidpeptides在體內(nèi)分布廣泛。除CNS外，也分布于自主神經(jīng)節(jié)、腎上腺、消化道等組織和器官。Opioidpeptides起著神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)或神經(jīng)激素的作用，對痛覺、神經(jīng)內(nèi)分泌、心血管活動和免疫反應起重要調(diào)節(jié)作用。Opioidpeptides與阿片受體特異性結(jié)合產(chǎn)生(chǎnshēng)morphine樣作用，其效應也可被阿片受體阻斷藥naloxone等所取消。第十五頁，共六十頁。編輯課件三、常用(chánɡyònɡ)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥嗎啡Morphine

Morphine嗎啡是阿片(āpiàn)（opium）中的主要生物堿，在阿片(āpiàn)中的含量約為10％。由罌粟（PapaverSomniferum）中提取。第十六頁，共六十頁。編輯課件第十七頁，共六十頁。編輯課件鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機制的研究嗎啡1803年被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三(dìsān)腦室周圍灰質(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992~1993年克隆出μδκ阿片受體第十八頁，共六十頁。編輯課件第十九頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）【體內(nèi)(tǐnèi)過程】皮下肝入血維持(wéichí)4～6h胎盤15～30min血腦屏障肌內(nèi)45～90min全身代謝葡萄糖醛酸腎第二十頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）【藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛；（2）抑制呼吸(hūxī)；（3）鎮(zhèn)咳；（4）縮瞳、惡心、嘔吐等。2、消化道有止瀉和致便秘的作用。3．心血管系統(tǒng)擴張阻力血管及容量血管，可引起體位性低血壓。第二十一頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比(xiānɡbǐ)，嗎啡無“封頂效應”。第二十二頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）【臨床應用】1、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)

2、心源性哮喘3、止瀉4、麻醉前給藥及復合麻醉適于各種(ɡèzhǒnɡ)疼痛，尤為急性銳痛，治膽絞痛宜與阿托品合用。除輸氧及用強心苷外，靜注可產(chǎn)生良好效果。常選用阿片酊或復方樟腦酊可緩解疼痛和焦慮情緒。大劑量(1mg/kg)曾用于心臟手術(shù)復合麻醉，現(xiàn)已被芬太尼及其衍生物取代。第二十三頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）【不良反應】1、一般不良反應

2、依賴性3、急性(jíxìng)中毒眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿(páiniào)困難、嗜睡、心動過緩、體位性低血壓連用3～5天可產(chǎn)生耐受性，一周以上可成癮昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小或呈針尖樣大，血壓下降甚至休克?？扇斯ず粑?、吸氧、納洛酮。第二十四頁，共六十頁。編輯課件嗎啡(mafēi)（morphine）【禁忌證】呼吸衰竭、顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷病人(bìngrén)、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調(diào)、嚴重肝功能障礙病人(bìngrén)，哺乳婦、待產(chǎn)婦、嬰兒禁用。第二十五頁，共六十頁。編輯課件可待因Codeine

Codeine為morphine第3位酚羥基(qiǎngjī)的甲基取代物?？诜章蕿?0%70%，血漿蛋白結(jié)合率為70%，因脂溶性高于morphine，故更易進入中樞。本藥經(jīng)肝臟代謝，約10%脫甲基形成morphine而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛作用約為morphine的1/101/12，但鎮(zhèn)咳作用為morphine的1/4，可能是因為codeine能與其他涉及咳嗽反射的受體結(jié)合。本藥t1/2為24h。第二十六頁，共六十頁。編輯課件Codeine的藥理作用與morphine相似，但作用較morphine弱，對呼吸中樞抑制也較輕，無明顯的鎮(zhèn)靜作用。臨床上用于中等程度疼痛的止痛和劇烈干咳(ɡànké)。無明顯便秘、尿潴留及直立性低血壓等不良反應，欣快感及成癮性的發(fā)生率也低于morphine。Codeine第二十七頁，共六十頁。編輯課件第二節(jié)人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)的阿片類鎮(zhèn)痛藥Morphine等阿片類藥物雖具有較強的鎮(zhèn)痛作用，但因其成癮性及其他不良反應限制(xiànzhì)了在臨床上的應用。長期以來人們一直尋找安全有效、成癮性較低的鎮(zhèn)痛藥，于是出現(xiàn)了如pethidine、fentanyl、methadone、pentazocine等人工合成的morphine代用品,其化學結(jié)構(gòu)式見圖19-2。第二十八頁，共六十頁。編輯課件第二十九頁，共六十頁。編輯課件哌替啶（pethidine，度冷丁(lěngdīng)，dolantin）作用特點：鎮(zhèn)痛作用弱，維持時間短。鎮(zhèn)咳作用弱。不引起便秘，也無止瀉作用。不延緩(yánhuǎn)產(chǎn)程。解救中毒需合用抗驚厥藥第三十頁，共六十頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)用途：各種(ɡèzhǒnɡ)劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品麻醉前給藥人工冬眠心源性哮喘。第三十一頁，共六十頁。編輯課件美沙酮（methadone）主要特點：

口服與注射同樣有效。 耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀(zhèngzhuàng)略輕。 適用于各種劇痛，也可作為戒除嗎啡成癮的替代藥物。

第三十二頁，共六十頁。編輯課件噴他佐辛（pentazocin）主要激動κ、σ受體，但拮抗μ受體，成癮性很小。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2。用于各種(ɡèzhǒnɡ)慢性劇痛。大劑量引起血壓升高，心率加快。第三十三頁，共六十頁。編輯課件

芬太尼

鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)較嗎啡強100倍，用量小，作用(zuòyòng)迅速，維持時間短。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量。與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

第三十四頁，共六十頁。編輯課件

二氫埃托啡

強效，用量小，作用(zuòyòng)短。精神依賴多見。第三十五頁，共六十頁。編輯課件第三節(jié)

其他(qítā)鎮(zhèn)痛藥第三十六頁，共六十頁。編輯課件曲馬朵激動阿片受體適用(shìyòng)于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。第三十七頁，共六十頁。編輯課件羅通定

鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)＜哌替啶，＞解熱鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用與阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)鎮(zhèn)靜催眠無成癮性用于治療慢性持續(xù)性鈍痛第三十八頁，共六十頁。編輯課件第四節(jié)

阿片(āpiàn)受體拮抗劑第三十九頁，共六十頁。編輯課件納洛酮

競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ用途:1.解救嗎啡急性中毒2.阿片類成癮者的鑒別診斷(zhěnduàn)3.休克4.研究阿片受體的重要工具藥。

第四十頁，共六十頁。編輯課件

納曲酮，納美芬口服(kǒufú)生物利用度較高(30%，高)作用維持時間較長可用于防止復吸第四十一頁，共六十頁。編輯課件第五節(jié)惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)所致疼痛的階梯治療目前國內(nèi)外推薦晚期腫瘤疼痛的三階梯治療方法以減輕晚期惡性腫瘤患者因劇痛而帶來的痛苦。即：對于(duìyú)輕度疼痛患者使用aspirin、aracetamol等非甾醇類止痛藥物，對于(duìyú)中度疼痛患者按時服用codeine片或氨酚待因片等弱阿片類藥物；對于(duìyú)有劇烈疼痛的癌癥患者，按時服用morphine片（圖19-3）。第四十二頁，共六十頁。編輯課件Fig.19-3TheanalgesicregimenrecommendedbyWHOforcancerpain.

第四十三頁，共六十頁。編輯課件第六節(jié)阿片類藥物(yàowù)依賴性及其治療一、藥物(yàowù)依賴性的定義藥物依賴性（drugdependence）是某些CNS藥物具有的一種特性，WHO的專家委員會對藥物依賴性作出如下定義：“藥物依賴性是藥物與機體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，同時也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強迫性地要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應，為的是要感受它的精神效應，或是為了避免(bìmiǎn)由于斷藥所引起的不舒適；可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性；同一人可以對一種以上藥物產(chǎn)生依賴性”。第四十四頁，共六十頁。編輯課件藥物(yàowù)依賴性可分：1.身體依賴性（physicaldependence）是CNS對長期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應狀態(tài)，這時候機體在足量藥物維持下可以(kěyǐ)保持正常狀態(tài)，但如突然斷藥，生理功能就發(fā)生紊亂，出現(xiàn)一系列嚴重反應，稱戒斷癥狀（withdrawalsyndrome），身體依賴性亦稱生理依賴性（physiologicaldependence）。第四十五頁，共六十頁。編輯課件2.精神依賴性(psychicdependence)亦稱心理依賴性，是一種特殊的精神效應，產(chǎn)生對用藥的渴求(craving),是一種強化效應(reinforcingeffect），這種欲念強迫用藥者不顧一切地去不斷尋求毒品以滿足自己的欲望。依賴性藥物當中，絕大部分同時兼有psychicdependence和physicaldependence，psychicdependence是造成濫用者不斷追求(zhuīqiú)用藥的最主要因素。多數(shù)依賴性藥物具有耐受性，反復用藥后必須加大藥量才能獲得原有的欣快效應。

第四十六頁，共六十頁。編輯課件二、阿片(āpiàn)依賴性的機制阿片類藥物產(chǎn)生依賴的機制尚未完全明了。目前認為與神經(jīng)組織對morphine產(chǎn)生適應性有關(guān)。當撤除morphine時，morphine對成癮者藍斑核系統(tǒng)的抑制被消除，而出現(xiàn)一系列自主(zìzhǔ)神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)功能紊亂癥狀。使用α2-受體激動劑clonidine可緩解morphine的許多withdrawalsyndrome，但不能消除成癮者對morphine的渴求心理。第四十七頁，共六十頁。編輯課件Psychicdependence與復吸Psychicdependence是促使成癮者復吸的關(guān)鍵原因,其心理學基礎為強化效應或獎賞效應。中腦邊緣DA系統(tǒng)是藥物獎賞效應的神經(jīng)解剖基礎，其中(qízhōng)中腦腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）及伏核區(qū)（Nac）是成癮性藥物引起獎賞效應的最后通路。中腦DA系統(tǒng)的D１受體可能參與成癮中與感覺成分有關(guān)的欣快感，而Nac及邊緣前腦的DA系統(tǒng)中的D２受體還參與與覓藥行為有關(guān)的欣快感。

第四十八頁，共六十頁。編輯課件三、阿片類藥物(yàowù)依賴性的治療阿片類藥物依賴性不僅是一個學術(shù)研究問題，而且(érqiě)已成為全球性的社會問題，對其進行的治療過程為“戒毒”。（一）戒毒第一步：脫毒治療

脫毒治療可以緩解或消除吸毒者在戒毒期間嚴重的戒斷綜合征，減輕患者的不適反應，解除患者的痛苦。主要采用以下兩種方法：第四十九頁，共六十頁。編輯課件1．藥物治療(zhìliáo)：主要有兩類藥物(1)阿片受體激動藥阿片受體激動劑治療的原理即替代藥物遞減療法。用維持時間長、成癮性較低的阿片μ-受體激動藥來部分滿足吸毒者的要求，然后將藥量逐漸(zhújiàn)減少，使withdrawalsyndrome逐漸(zhújiàn)消失，在兩周內(nèi)可達到平穩(wěn)脫毒的目的。第五十頁，共六十頁。編輯課件(2)非阿片類受體激動藥

阿片類藥物急性脫毒效果雖好，但本身仍可成癮。故人們積極尋找非阿片類脫毒藥，但目前的非阿片類藥物僅起輔助治療作用。其中clonidine為腎上腺素?。?/p>

-受體激動藥。腦內(nèi)藍斑是依賴性形成的重要部位，密集阿片受體和ā２-受體。成癮者停藥后，藍斑放電增加，出現(xiàn)withdrawalsyndrome。Clonidinl可抑制這種放電并減輕withdrawalsyndrome，故可用于脫毒。但僅僅是對輕癥患者，對重癥患者療效(liáoxiào)欠佳，需輔以其他治療。第五十一頁，共六十頁。編輯課件2．梯度戒毒(jièdú)方案前23天給阿片(āpiàn)受體激動藥；隨后23天給部分激動藥；接著一周給予非阿片類藥物過渡；最后給阿片受體拮抗藥。這種方案在理論上是成立的，但臨床療效尚待進一步驗證。第五十二頁，共六十頁。編輯課件（二）戒毒第二步：康復治療康復是戒毒的第二步。吸毒者經(jīng)過短期脫毒后，只能解決身體依賴所產(chǎn)生的withdrawalsyndrome，患者仍有稽延性癥狀，再加上psychicdependence仍然存在，很難僅通過脫毒階段就將毒癮戒除(jièchú)，目前國內(nèi)脫毒治療后半年內(nèi)復吸率高達95%以上，如何防止戒毒后復吸是科學界尚未解決的難題。目前國外普遍采用methadone、長效制劑-乙酰美沙酮等長期維持給藥（一般為免費提供），經(jīng)多年的實踐證明其療效確定，可有效消除毒品成癮患者對毒品的渴求。

第五十三頁，共六十頁。編輯課件脫毒后口服(kǒufú)足夠量的naltrexone可消除患者的欣快感，減弱其psychicdependence；也可以消除患者的physicaldependence。這樣可以逐步消除“渴求”行為，使再吸食毒品的患者不再引起欣快感，以致不再尋求吸毒。若能堅持服用，可有效防止復吸。但事實上真正接受并能堅持長期服用者很少，這與本人的素質(zhì)、有無斷癮愿望和家屬能否監(jiān)督用藥有密切關(guān)系?；有园Y狀對患者的康復過程中的影響是導致患者不能堅持服用naltrexone的主要原因。第五十四頁，共六十頁。編輯課件（三）戒毒第三步：回歸社會回歸社會是戒毒的第三步。不論是短期脫毒，還是13年的康復，最終戒毒者都要回歸社會，這是戒毒能否成功的最后也是最關(guān)鍵的階段?；貧w社會是徹底恢復患者健全(jiànquán)的人格和行為模式的過程。在這一階段常由心理醫(yī)生對其進行相當長期、耐心的心理行為矯正，要求患者脫離吸毒環(huán)境。第五十五頁，共六十頁。編輯課件KeyConcepts:Narcotics(oropiates)aredrugsthatactonspecificreceptorsintheCNStoreduceperceptionofpain.Opioidsexerttheirtherapeuticeffectsbymimickingtheactionofendogenousopioidpeptidesatopioidreceptors,anddesignated,,.Mostoftheactionsoftheopioidsaremediatedbythereceptor.Someactionsaremediatedthroughtheandreceptors.Morphineactsonbothlocalneuronsandintrinsicpain-modulatingcircuitry,whichleadstoanalgesia,othertherapeuticeffectsandcertainundesirablesideeffects.第五十六頁，共六十頁。編輯課件Three