肺癌的分類及病理學(xué)及肺功能基礎(chǔ)知識

PAGEPAGE1肺癌的分類以及病理學(xué)肺癌的臨床大體分型肺癌分為周圍型肺癌及中心型肺癌。肺癌可發(fā)生于兩肺的任何肺葉，但右肺多于左肺，上葉多于下葉，中葉最少，上葉前段最多。中心型肺癌（20%~40%）發(fā)生于主支氣管、葉支氣管，即段支氣管開口近肺門側(cè)者稱中心型肺癌。以鱗癌或小細(xì)胞癌多見。生長在氣管或其分叉處的為氣管癌；中心型肺癌早期，瘤體很小時局限于氣管內(nèi)者為管內(nèi)型；以浸潤管壁為主時稱管壁浸潤型；以浸潤管壁外為主，并與管壁外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合者稱為腔外型。中心型肺癌之腫瘤發(fā)展至局部晚期時，腫瘤原發(fā)灶與其轉(zhuǎn)移的肺門及（或）、淋巴結(jié)融合并將肺門血管包裹其中，形成大塊，則成為肺門巨塊型肺癌。周圍型肺癌（60%~80%）發(fā)生于段支氣管開口以遠(yuǎn)的支氣管或肺泡的肺癌稱周圍型肺癌。以腺癌或肺泡細(xì)胞癌多見。彌漫型肺癌：肺癌發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡，常常累及雙側(cè)，亦可發(fā)生于單側(cè)，散在的數(shù)不清的球狀病灶分布于整個肺野稱為彌漫型肺癌。此型應(yīng)注意與粟粒性肺結(jié)核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多發(fā)小膿腫相鑒別。肺炎型肺癌：胸片及CT顯示整個大葉性肺炎的浸潤型改變，但發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周圍血象白血球升高的中毒癥狀均不嚴(yán)重、不典型。纖維支氣管鏡也可能無特殊發(fā)現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)常無明顯轉(zhuǎn)移，故術(shù)前診斷很為難。術(shù)中發(fā)現(xiàn)葉裂完好處病灶界限清楚，葉裂發(fā)育不良處病變界限也不清楚，應(yīng)切除部分健康肺組織。病人能耐受時應(yīng)考慮全肺切除術(shù)，此型稱為肺炎型肺癌，病理診斷常為細(xì)支氣管肺泡癌?？v膈型肺癌：病灶起源于貼近縱膈處的肺組織邊緣，原發(fā)灶不太大，卻與縱膈胸膜粘連并浸潤縱膈胸膜，且轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)，繼而融合成團(tuán)，常引起縱膈內(nèi)血管或心包或椎體受侵。一些病人以上腔靜脈受壓為第一臨床表現(xiàn)，但病變并無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后部分病人可獲得長期存活，此型稱為縱膈型肺癌。胸膜型肺癌：當(dāng)周圍型肺癌病灶起源于肺組織邊緣，原發(fā)灶不大，很難確認(rèn)，甚至胸片和CT僅顯示為胸膜下的纖維條索增厚。有可能發(fā)生胸水。剖胸后發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶并不很大，但胸膜臟層和壁層已經(jīng)布滿黃豆、綠豆大的小結(jié)節(jié)，此型為胸膜型肺癌?？煽紤]胸膜全肺切除術(shù)，如無根治可能時，則考慮作原發(fā)灶姑息切除并盡量摘除壁層胸膜和臟層胸膜結(jié)節(jié)，盡量保留有功能的肺組織，或行化療及支持治療，此型病變的病理常為低分化腺癌。肺溝瘤：為一種位于肺尖而向外發(fā)展破壞肋骨、椎骨并侵害臂叢神經(jīng)的肺惡性腫瘤，也稱為pancoasttumor。常見的癥狀是臂叢神經(jīng)的炎性疼痛、臂部和手部肌肉萎縮、Horner’s綜合征、胸1~2肋骨后部和下頸上胸椎骨骨質(zhì)溶解破壞可引起嚴(yán)重的骨痛和活動功能障礙，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重時可引起高位截癱，以上癥狀群也稱pancoast綜合征。X線胸片可見肺尖部陰影，CT，最好是增強CT，可以顯示腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，協(xié)助診斷。肺癌的治療學(xué)分類從臨床治療角度出發(fā)，結(jié)合生物學(xué)特性可將肺癌分為兩大類：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。1.小細(xì)胞肺癌主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌特性，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和血行播散，對化療和放療敏感；2.大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特性，組織學(xué)上包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌三大類，對化療和放療的敏感性明顯低于小細(xì)胞肺癌。3.非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌病例的80%~85%，小細(xì)胞肺癌占15%~20%。（三）肺癌的組織學(xué)分類2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對肺癌的組織學(xué)分類進(jìn)行了修訂，包括侵襲前病變在內(nèi)，將肺癌的組織學(xué)類型分為11類。分別是：侵襲前病變2.鱗狀細(xì)胞癌3.小細(xì)胞癌4.腺癌5.大細(xì)胞癌6.腺鱗癌7.多型性，肉瘤樣或含肉瘤成分癌8.其他9.類癌10.唾液腺型癌（涎腺型肺癌）11.未分類癌。侵襲前病變（癌前病變）為發(fā)育不良的或局灶性病變，包括非典型腺瘤樣增生（AAH）、鱗狀細(xì)胞發(fā)育異常和原位癌（原位鱗癌），彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（類癌早期）非典型腺瘤樣增生（AAH）實際上是細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的癌前病變，與BAC類似但尚不能滿足其診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為5%-20%，多數(shù)病變在5mm或5mm以下，病變常多發(fā)。AAH常在病理標(biāo)本中被意外發(fā)現(xiàn)，但影像學(xué)特征（特別是CT）與肺癌相似，因而被手術(shù)切除。在CT上，AAH的典型表現(xiàn)為磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影。（GGO）鱗狀細(xì)胞癌最常見的組織學(xué)類型，屬于肺、支氣管的惡性上皮腫瘤，占肺癌總數(shù)的30%-40%。多原發(fā)于較大的支氣管上皮（主支氣管、葉或段支氣管），因而中心型肺癌常見，周圍型肺鱗癌只占肺鱗癌總數(shù)的10%-20%。由于它位于氣道近端和支氣管官腔內(nèi)，因此可以在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)之前使用痰細(xì)胞性檢查檢出。多見于老年男性煙民，發(fā)生率與吸煙指數(shù)呈正相關(guān)，男性約為女性的10-30倍。肺鱗癌切面呈灰白色，壞死處呈灰黃色，腫瘤常侵入支氣管壁，造成管腔堵塞，浸潤肺實質(zhì)，與周圍肺組織分界不清，不整齊。較大的腫瘤常有壞死脫落，形成癌性空洞，以偏心性空洞為多，邊周不圓，不整?？斩葱苑伟?0%以上屬于鱗癌。周圍型鱗癌直徑大于3cm時，幾乎均發(fā)生空洞。肺鱗癌鏡下基本結(jié)構(gòu)特點是癌巢具有分層結(jié)構(gòu)，呈基底細(xì)胞樣排列，據(jù)其細(xì)胞角化程度的不同分為高分化鱗癌、中分化鱗癌、低分化鱗癌。低分化鱗癌癌細(xì)胞角化和細(xì)胞間橋少見，而核分裂活躍，癌組織容易壞死。鱗癌初期，癌細(xì)胞未穿透基底膜前屬于侵襲前病變，經(jīng)歷鱗狀細(xì)胞間病變和原位癌兩個階段。預(yù)后良好，鱗癌生長程度較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。影像學(xué)表現(xiàn)常見:息肉狀腔內(nèi)腫塊和（或）支氣管阻塞肺門區(qū)腫塊也很常見?？汕址妇植拷M織，累及肺門淋巴結(jié)。肺不張、肺實變、粘液嵌塞和支氣管擴張常見，提示支氣管被阻塞。中央壞死和空洞較其他類型肺癌更常見。腺癌多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，主要<3cm的細(xì)支氣管，80%為周圍型。腫瘤切面呈灰白色，當(dāng)腫物<2cm時，邊緣清，無包膜，若腫物體積大則周邊分界不清，腫瘤浸潤肺實質(zhì)，中心區(qū)常發(fā)生壞死，但極少形成空洞。相反，中央壞死后易形成瘢痕，這是因為腺癌早期腫瘤即侵犯小動脈，引起腫瘤自身梗塞和壞死，壞死組織被重吸收，剩余肺實質(zhì)產(chǎn)生萎陷，最后形成富于彈力纖維的、炭沉著的瘢痕。也由于纖維組織的透明變，形成攣縮的瘢痕，鄰近的臟層胸膜會皺縮形成胸膜凹陷征。實際上，肺鱗癌、大細(xì)胞癌和一些小細(xì)胞癌的中央?yún)^(qū)也有瘢痕形成，癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌，這是二種完全不同的概念。【瘢痕癌：是在陳舊的瘢痕組織上發(fā)生癌，最常見的是發(fā)生于陳舊性肺結(jié)核灶的基礎(chǔ)上，以肺尖部居多，癌組織浸潤透明變的纖維組織，有別于腺癌組織中的灶性瘢痕。肺瘢痕癌主要也為腺癌，少數(shù)也可以是鱗癌或未分化癌?！磕[瘤細(xì)胞呈腺樣分化或分泌粘液。瘤組織可呈腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡狀，實性結(jié)構(gòu)伴粘液形成，或上述各亞型的混合。腺癌的預(yù)后不如鱗癌好，因為病人早期常無癥狀，造成就診晚。且腺癌早期就容易發(fā)生血行播散。尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移。肺腺癌中的早期的細(xì)支氣管肺泡癌預(yù)后明顯優(yōu)于普通型的腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌，但是晚期的彌漫型肺泡細(xì)胞癌預(yù)后很差，從診斷到死亡也就1年左右。細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）：是肺腺癌的特殊亞型，屬于外周型肺癌。大體上可分為單結(jié)節(jié)型:位于臟層胸膜下，胸膜可有不同程度增厚，腫物切面直徑平均大于1cm，腫物無包膜，邊緣不清，瘤組織呈灰白色，保持肺組織外觀。中央部可伴炭塵沉著或小灶性纖維化。多結(jié)節(jié)型：可發(fā)生于單側(cè)或雙肺。彌漫型：癌組織侵犯整個肺葉，甚至侵及對側(cè)肺，病變呈灰白色，酷似大葉性肺炎的灰色肝變期，但病變間可保留不規(guī)則的小塊正常肺組織，總體上保留了肺組織外觀。該類型會產(chǎn)生大量的水樣痰，稱為支氣管粘液溢，是大量粘液產(chǎn)生的結(jié)果。細(xì)支氣管肺泡癌有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沿氣道擴散，癌細(xì)胞呈鋪磚狀或鱗屑狀生長，不伴有間質(zhì)、血管和胸膜的浸潤生長。只要有癌組織的浸潤性生長就只能診斷為混合性BAC。不論是單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型或彌漫型，癌組織不浸潤間質(zhì)、血管和胸膜。沿肺泡壁生長，沒有間質(zhì)浸潤。其中，細(xì)支氣管肺泡癌根據(jù)細(xì)胞類型的不同，又可分為非粘液型(Clara細(xì)胞/II型肺泡上皮)、粘液型（Goblet細(xì)胞）、中間型（三種細(xì)胞）。其中粘液型肺泡癌容易表現(xiàn)為散在多發(fā)結(jié)節(jié)和彌漫性浸潤肺組織。BAC以薄層細(xì)胞利用肺泡或細(xì)支氣管壁作為支架蔓延生長，這種增長類型稱“腫瘤匍匐生長”。而其他類型腺癌生長時常侵犯和破壞肺實質(zhì)，稱為“浸潤”。影像學(xué)：BAC最常表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)（60%），和腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)難以區(qū)分。孤立結(jié)節(jié)常見于非粘液性BAC。由于其匍匐生長模式，平片和CT表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)，在HRCT上，局灶性的BAC表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，有時伴有部分軟組織致密影含有空氣支氣管征或空泡征。在40%的病例中，BAC呈現(xiàn)彌漫性或多灶性肺浸潤，表現(xiàn)為肺實變或多發(fā)的模糊結(jié)節(jié)，這種表現(xiàn)尤其見于粘液型BAC。常見CT血管造影征，即在實變的肺里可見CT增強后呈高密度血管影。肺小細(xì)胞癌（SCLC）是支氣管肺上皮發(fā)生的高度惡性、未分化或具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤。90%起源于肺門區(qū)支氣管，10%起源于小支氣管。癌組織生長快，浸潤周圍肺組織及淋巴結(jié)形成巨塊，質(zhì)軟，切面灰白，中央壞死，但很少形成空洞。病灶常在支氣管壁內(nèi)生長或侵犯支氣管壁外淋巴結(jié)，并融合之，造成葉開口或段開口狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生阻塞性肺炎，而支氣管粘膜表面不受侵犯，所以支氣管鏡檢查時常?？床坏矫鞔_的腫瘤病灶，只能看到開口狹窄，管壁僵硬，充血，容易出血，活檢鉗夾取標(biāo)本有一定難度，刷片?？烧业桨┘?xì)胞。組織學(xué)顯示：癌細(xì)胞小、呈卵圓形或雀麥細(xì)胞形，胞漿少，細(xì)胞界限不清，無結(jié)構(gòu)雜亂排列，核染色質(zhì)呈微顆粒狀，沒有核仁或核仁不明顯，核分裂多見>80個/10HPF。以中年人居多，男多于女。SCLC生物特性是生長快、浸潤性強、轉(zhuǎn)移早，早期即可產(chǎn)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，對放化療均敏感，極其容易復(fù)發(fā)，早期即可發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，患者生存期短，大宗資料統(tǒng)計平均生存期為11個月，若不治療，自然病程僅為3個月左右。復(fù)合性肺小細(xì)胞癌(CSCLC)是指小細(xì)胞肺癌合并非小細(xì)胞癌成分。其常見形式是：小細(xì)胞癌與腺癌、小細(xì)胞癌與鱗癌、小細(xì)胞癌同時伴有腺癌和鱗癌、小細(xì)胞癌與大細(xì)胞癌（該型少見）。在肺小細(xì)胞癌組織中，無論出現(xiàn)何種特征的肉瘤成分，都?xì)w屬于復(fù)合性小細(xì)胞癌，參見肺癌肉瘤。大細(xì)胞癌本型屬于未分化的惡性上皮性腫瘤。好發(fā)于中老年人，約占肺癌的10%-15%多數(shù)為周圍型肺癌，侵襲力強，癌細(xì)胞大，胞漿豐富，核大，核仁明顯。組織學(xué)的特點是癌細(xì)胞呈彌漫分布，癌細(xì)胞粘附性差，常常因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀而就診。術(shù)后5年生存率：腫瘤<3cm者，56%；腫瘤>3cm者，17%。大細(xì)胞癌有五個亞型：大細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞大細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型，其中大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種低分化、高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其生物學(xué)行為介于不典型類癌和小細(xì)胞癌之間。腺鱗癌由鱗癌與腺癌組成，腺癌和鱗癌各自占有不少于癌總量的10%才能診斷為腺鱗癌或鱗腺癌。好發(fā)于年長的吸煙者。發(fā)生于肺外周的常以腺癌為主，發(fā)生于近肺門者常以鱗癌為主。腺癌、鱗癌成分相等型幾乎全發(fā)生在肺外周。腺鱗癌具有侵襲下，轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后差。含多形性細(xì)胞癌、肉瘤或肉瘤樣成分的少見低分化肺癌。這一組是WHO1999年新分類法中將其聚集一處新增的一個組合，這一組均屬低分化非小細(xì)胞癌含肉瘤或肉瘤樣成分的少見的肺惡性腫瘤，其中包括肺多行細(xì)胞癌，肺梭形細(xì)胞癌，肺巨細(xì)胞癌，肺癌肉瘤，肺母細(xì)胞瘤。肺多形細(xì)胞癌：屬于低分化CACLC，在鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌中含有梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞，或者癌組織僅由梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，統(tǒng)稱為多形性肺癌。梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞成分不能少于癌總量的10%，否則只能診斷為低分化鱗癌、低分化腺癌、或低分化大細(xì)胞癌。多形性肺癌有時可出現(xiàn)小灶性鱗癌，腺癌，則診斷為多形性肺癌伴小灶性鱗癌或（腺癌）。多形性肺癌幾乎均伴有小灶性大細(xì)胞癌，故病理醫(yī)師常不給臨床醫(yī)師注明。多形性肺癌中出現(xiàn)小細(xì)胞癌成分，則應(yīng)稱為復(fù)合性小細(xì)胞肺癌。少皮標(biāo)記物CK和EMA在癌組織中呈確定的陽性表達(dá)，而梭形細(xì)胞是否陽性，不影響多形性愛的診斷。HE切片和免疫組化沒有肉瘤成分存在時，診斷為多形性癌，有肉瘤成分存在時，診斷為肺癌肉瘤。2）肺梭形細(xì)胞癌，由單一的梭形細(xì)胞組成的癌。3）肺巨細(xì)胞癌：巨細(xì)胞癌僅由高度多形性、多核和（或）單核的腫瘤性巨細(xì)胞，組成的大細(xì)胞癌。8.其他9.支氣管肺類癌。（1）來自于支氣管粘膜表面的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞，即Kulchtsky細(xì)胞，屬于低度惡性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（2）1991年Travis等提出將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低度惡性和高惡性二級四類，依據(jù)其惡性度由低到高名為典型類癌、不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、和肺小細(xì)胞癌。（3）肺類癌是兒童肺部原發(fā)性腫瘤中最常見的一種。（4）典型類癌a.占類癌的大多數(shù)（75%-90%），臨床癥狀取決于腫瘤的部位和腫瘤分泌激素的質(zhì)和量。b.典型類癌分中央型和周圍型，中央型占三分之二以上。c.低度惡性，5年生存率95%-100%，10年生存率92.4%。（5）不典型類癌a.屬于中度惡性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。b.遠(yuǎn)比不典型類癌少見，占類癌總數(shù)的10%-25%。c.也分周圍型及中央型d.不典型類癌呈浸潤性生長，易侵襲血管和淋巴管，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率近70%，5年生存率74.5%，10年生存率49.8%。10.涎腺型癌是來源于支氣管粘膜腺體或粘膜下腺體的粘液分泌細(xì)胞的惡性上皮性腫瘤，因其組織病理學(xué)特性與涎腺來源腫瘤相似，故稱之為肺（支氣管）涎腺型癌。比較少見，位于肺門中央?yún)^(qū)，多見于成年人，主要有下列二種亞型：腺樣囊性癌，又稱圓柱瘤是氣管和支氣管粘膜腺體最常見的低度惡性腫瘤。與吸煙無關(guān)，臨床癥狀主要是咳嗽、咯血和支氣管阻塞癥狀，包括喘息和阻塞性肺炎，部分患者出現(xiàn)異位激素癥狀。肉眼下，腫物呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，可向官腔內(nèi)生長導(dǎo)致官腔狹窄或阻塞，腫物也可沿管壁生長，被覆的粘膜光滑呈粉紅色，間或有潰瘍發(fā)生，活檢可確診；腺樣囊性癌的預(yù)后取決于手術(shù)切除是否徹底，（鏡下殘端陰性），否則極易復(fù)發(fā)。由于腺樣囊性癌生長緩慢，復(fù)發(fā)的征象可能會拖延至術(shù)后數(shù)年才出現(xiàn)，有手術(shù)后25年才復(fù)發(fā)者。2）粘液表皮樣癌（MEC）a.是源于支氣管腺體的惡性上皮腫瘤。由鱗狀細(xì)胞、黏液分泌細(xì)胞和中間細(xì)胞組成，其組織學(xué)結(jié)構(gòu)與涎腺發(fā)生的同名腫瘤一直。b.臨床表現(xiàn)與腺樣囊性癌相似，主要是咳嗽、咯血和支氣管阻塞癥狀，包括喘息和阻塞性肺炎。c.分為低度惡性和高度惡性兩種類型。d.低度惡性粘液表皮樣癌：腫瘤呈息肉狀，突向支氣管官腔內(nèi)，被覆的粘膜呈灶性潰瘍或鱗化。腫物浸潤支氣管壁并沿支氣管分支蔓延，穿破支氣管壁后浸入肺實質(zhì)形成腫塊，與周圍肺組織界限清楚，但無包膜。腫物遠(yuǎn)端支氣管擴張伴阻塞性肺炎。e.高度惡性粘液表皮樣癌：瘤體一般比低度的大，與周圍肺組織界限不清楚，出血、壞死多見。f.粘液表皮樣癌（MEC）預(yù)后一般較腺樣囊性癌要好，低度惡性比高度惡性更好，兒童尤其如此。肺功能檢查應(yīng)用范圍內(nèi)科：鑒別呼吸困難的原因（肺原性、心原性）；了解呼吸系統(tǒng)疾病的病情發(fā)展；了解肺功能損害的程度和類型；觀察藥物療效。小氣道病變的早期發(fā)現(xiàn)。呼吸衰竭的診斷和鑒護(hù)。了解體內(nèi)酸堿紊亂的過程（血氣）。外科：為探索手術(shù)的可能性、麻醉種類及手術(shù)的安全性提供重要的科學(xué)依據(jù)。工業(yè)衛(wèi)生（職業(yè)?。何?、塵肺、石棉肺、職業(yè)性哮喘、過敏性肺泡炎等疾病的診斷、治療、預(yù)防和勞動力鑒定等方面是重要依據(jù)。高空、高原、潛水等呼吸生理研究是必不可少的項目。上氣道：指隆突以上部位氣道：喉、咽、鼻、口；大氣道：肺內(nèi)支氣管，在吸氣狀態(tài)下，內(nèi)直徑＞2mm者，稱為大氣道，包括葉，段支氣管。小氣道：內(nèi)直徑＜2mm的細(xì)支氣管，稱為小氣道（14—19級）。氣管的胸內(nèi)部分與總支氣管的肺外部分合稱為中央氣道。影響肺通氣的因素：年齡、性別、身高、體重、體位（立位＞坐位＞臥位）、生理節(jié)奏（上午、下午、晚上）、妊娠（5個月后，橫隔上升、移位，影響肺容量）。肺容量的組成⑴潮氣容積VT：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。正常值500ml±。意義：VT下降時，呼吸肌麻痹、衰竭；VT上升時，呼堿，胸腔內(nèi)壓力上升回心血量下降。⑵補吸氣容積IRV：平靜吸氣后，再用力吸氣所吸入的最大氣量。正常值：男2160ml±，女1500ml±。意義：IRV下降時，呼吸?。ㄌ貏e是吸氣?。┞楸?、衰竭，肺、胸廓活動度受限，氣流受阻。⑶補呼氣容積ERV：平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量。正常值：男910ml±，女560ml±。⑷殘氣容積RV：最大呼氣后所殘留在肺內(nèi)的氣量。正常值：男1380±631或2000ml±。女1301±486或1500ml±。意義：RV下降時，為彌漫性限制性肺疾病和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；RV上升，常見于肺氣腫；RV異常增大或減小均可引起低O2血癥。以上為基礎(chǔ)容積，彼此互不重疊。⑸深吸氣量IC：平靜呼氣后所能吸入的最大氣量。IC=VT+IRV正常值：男2600ml女1900ml意義同IRV⑹肺活量VC：呼氣肺活量，最大吸氣后所能呼出的最大氣量。VC=IC+ERV吸氣肺活量，最大呼氣后所能吸入的最大氣量。VC=VT+IRV+ERV正常值：男3470ml女2440ml實測值/預(yù)測值＞80%為正常計算公式：男2100×BAS3500ml±女1800×BAS2500ml±BAS（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529意義：VC下降，常見于限制性，呼吸肌力下降，重度COPD。⑺功能殘氣量FRC：平靜呼氣后肺內(nèi)所含的氣量。FRV=RV+ERV正常值：2400ml±男2270±809或2500ml女1860±550或2000ml意義：FRC對吸入至肺泡的空氣起緩沖作用，使肺泡內(nèi)PO2和PCO2保持相對恒定。FRC下降，常見于彌漫性限制性肺疾病和ARDS；FRC上升，常見于肺氣腫。FRC異常增大、減小，均可引起低O2血癥。⑻肺總量TLC：深吸氣后肺內(nèi)所含的總氣量。TLC=VC+RV正常值：男5090±800或5000ml女3990±800或4000ml意義：TLC上升，常見于COPD（RV上升）；TLC下降，常見于限制性疾患（VC下降）。IC、VC、FRC、TLC以上是四種容量，由2個或2個以上基礎(chǔ)肺容積組成。(二)肺通氣功能測定（包括肺容量）動態(tài)肺容量：指單位時間內(nèi)，隨呼吸運動進(jìn)出肺的氣量和流速。1、每分鐘靜息通氣量VE：靜息狀態(tài)下，每分鐘進(jìn)出肺的氣量。VE=VT×呼吸次數(shù)正常為3—10升男6升女5升VE大于10升為過度，小于3升為不足。2、肺泡通氣量VA：指靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能達(dá)到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。3、最大通氣量MVV：單位時間內(nèi)進(jìn)出肺的最大氣量。被檢者以最快的速度和最深的幅度，重復(fù)最大自主努力呼吸所得到的通氣量是一項簡單的負(fù)荷試驗。是反應(yīng)胸廓是否完整，呼吸道是否通暢，呼吸肌是否健全，肺組織彈性是否受損的重要項目。4、用力肺活量FVC（時間肺活量TVC）：單位時間內(nèi)呼出的最大氣量（最大吸氣至TLC位后，以最大努力、最快的速度作呼氣肺活量至RV位所呼出的氣量）。正常人FVC≈VC有阻塞時FVC＜VCFEV11秒鐘用力呼出量2.833L83%（年輕人）FEV22秒鐘用力呼出量3.303L96%FEV33秒鐘用力呼出量3.411L99%年齡大相對低，F(xiàn)EV1、FEV1%、FEV1/FVC%、下降提示阻塞.正常人3秒鐘基本呼完。阻塞者：呼氣延長。限制者：提前呼完（2秒或1秒呼完）。5、最大呼氣中期流速MMEF（MMF、FEF25%-75%）：MMEF由FVC曲線上獲得，用力呼出VC25-75%的平均流量，MMEF為非用力依賴部分。正常：男3.369L/S時間0.603秒女2.887L/S時間0.475秒意義：與FEV1相同。MMEF下降，表示有阻塞，但較前敏感；當(dāng)FEV1、FEV1%正常，而MMEF下降時，表示阻塞早期（小氣道病變）。6、通氣儲量%（VR%）=指基礎(chǔ)條件下，通氣量的儲備能力。要全面衡量：FEV1、VC、MVV、DLCO、RV/TLC、氣道阻力等。93%+通氣功能健全，完全勝任手術(shù)；87-92%通氣功能可以，能勝任手術(shù)；80-86%通氣功能尚可，尚能勝任手術(shù)；70-79%通氣功能欠佳，手術(shù)應(yīng)慎重；70%-通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)應(yīng)避免。支氣管擴張患者，應(yīng)放寬。7、氣速指數(shù)A.V.I：（MVV實測值/預(yù)測值%）/（VC實測值/預(yù)測值%）正常值=1，大于1為限制；小于1為阻塞。由于肺組織缺損或胸廓、肺擴張受限，引起肺功能損害，VC下降，較MVV下降明顯，此時A.V.I<1，表示阻塞為主。反之A.V.I>1,表示限制為主。8、殘總比RV/TLC%：（年齡大，相對高）

正常值：30歲-27±1.6%（25%）±上升10%為一個檔次

30歲+35±8%（35%）±

RV/TLC診斷阻塞型肺氣腫的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合FEV1、MVV。肺功能分型1、阻塞型通氣功能障礙（1）上呼吸道疾患：咽喉腫瘤、水腫、異物等；（2）氣管和周圍氣道疾患：腫瘤、狹窄、異物等；（3）支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘等。VC-或略↓，F(xiàn)VC↓，F(xiàn)EV1和FEV1%↓↓，MVV↓↓（梯形上移），RV↑，F(xiàn)RC↑，RV/TLC↑，TLC↑，氣阻↑，F(xiàn)-V環(huán)勺狀凹陷，A.V.I＜1，氣體分布不均。2、限制型通氣功能障礙（1）肺間質(zhì)、肺尖、肺f化、矽肺、塵肺；（2）肺占位、腫瘤、水腫、；（3）胸膜病變：氣、血胸，積液，胸廓畸形；胸壁：外傷、神經(jīng)肌肉病變（格林-巴利）VC↓↓，F(xiàn)VC↓，F(xiàn)EV1和FEV1%-或↓，MVV-或略↓，RV-↓，F(xiàn)RC-↓，TLC-↓，RV/TLC-↓，A.V.I＞1，F(xiàn)-V環(huán)高、尖、陡直，氣阻正常。3、混合型通氣功能障礙（阻塞型、限制型）結(jié)節(jié)病、肺間質(zhì)病變、支氣管擴張、矽肺、煤塵肺。VC↓，F(xiàn)VC↓，F(xiàn)EV1↓，F(xiàn)EV1%↓，MVV↓，RV不定，TLC不定，RV/TLC不定，氣阻↑，F(xiàn)-V環(huán)一般低、平、小，明顯勺狀，（阻塞為主），高、尖、陡直是限制為主氣體分布不均，A.V.I不定（根據(jù)程度而定）。4、小氣道功能障礙（單純）VC，F(xiàn)VC，MVV，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1%均正常范圍，F(xiàn)-V環(huán)中MMEF（75-25%）↓，50%流速↓，25%流速↓。小氣道生理解剖特點：小氣道的功能直接關(guān)系到COPD的早期診斷和發(fā)病機制的探索和研究。管徑細(xì)：內(nèi)直徑＜2mm，容易阻塞；管壁?。貉装Y易波及氣道全層周圍組織；管壁內(nèi)軟骨組織消失：易扭曲、陷閉，易阻塞；纖毛上皮細(xì)胞減少：防御能力低，易感染；claya細(xì)胞增多：分泌粘液多，存留在氣管，易造成粘液栓；數(shù)目多：終末細(xì)支氣管內(nèi)直徑僅為0.65mm，6萬多支；呼吸性支氣管（17—19級），內(nèi)直徑0.45mm，50萬多支；面積大：0級氣管→14級支氣管，長度為15cm，面積增大100倍；氣流阻力?。赫伎倸獾雷枇Φ?0%，氣流速度慢，有利于氣體均勻分布，同時有害物質(zhì)易沉淀，刺激發(fā)炎。由于小氣道的這些解剖生理特點，容易受感染，受侵犯，不易被發(fā)現(xiàn)（早期無癥狀），稱為寂靜區(qū)，也稱沉默區(qū)。因此，小氣道功能檢查，能早期發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，及時治療，防止進(jìn)一步發(fā)展。F-V環(huán)臨床意義：①判斷氣道阻塞的部位（上氣道、大氣道、小氣道）；②判斷通氣障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性）、程度（輕度、中度、重度）；