圍術期鎮(zhèn)痛挑戰(zhàn)與思考麻醉科

第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五星動中國—特耐上市會大會主席骨科學會主任委員張鐵良教授特邀講者醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科李正翔教授醫(yī)科大學總醫(yī)院麻醉科于永浩教授中華骨科雜志主編胡永成教授第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五對術后疼痛的重新認識Paincankillinthesensethatitdelayshealingandcontributetocomplicationsthatcanbelife-threatening.Unrelievedpostoperativepaininitselfmustnowbeviewedandtreatedasaseriouscomplicationofsurgery,notasanacceptableconsequence.1995，IASP第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五美國疼痛協會(APS)主席聲明:“Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare,itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly.”1疼痛：第五大生命體征脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征?1*1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五1ApfelbaumJLetal.AnesthAnalg.2003;97:534-540.圍術期鎮(zhèn)痛不足普遍存在第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五術后疼痛嚴重影響患者生活質量降低術后活動度1延長恢復時間肌肉萎縮肺炎延長住院時間1,2增加醫(yī)療費用1,2占用更多醫(yī)療資源影響患者心理健康1降低患者滿意度11Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五1BeauregardLetal.CanJAnaesth.1998;45:304-311.術后疼痛嚴重影響患者生活質量第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五從急性到慢性手術后疼痛手術發(fā)生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五從急性到慢性手術后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，術后慢性痛形成的手術前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術、術中和術后因素包括：損傷神經、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性神經病理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五內容術后疼痛與危害常用圍術期鎮(zhèn)痛藥物作用特點圍術期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國注冊研究介紹第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五臨床常用鎮(zhèn)痛藥物阿片/弱阿片類藥物NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物作用特點與阿片受體結合，阻斷疼痛沖動傳導1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風險1無封頂效應2阿片類相關不良反應嚴重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛，無法抑制術后疼痛根源1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五大手術后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物相關不良反應第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五阿片類藥物不良反應延長患者住院時間

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片類導致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴重時可出現呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數阿片類藥物只能暫時緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進一步加重臨床副作用1特殊問題長期應用可使機體產生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓.2.楊世杰.藥理學.人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題?第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五痛覺超敏是患者持續(xù)感到疼痛的原因神經元細胞膜活性增加前列腺素E鈉離子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經元疼痛閾值降低組織損傷P前列腺素E受體COX-2在中樞和外周表達增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強度1068420痛覺超敏使患者對疼痛的敏感性增強第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五抑制超敏，完善鎮(zhèn)痛阿片類藥物只能緩解表面癥狀抑制超敏，才能完善鎮(zhèn)痛！第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五NSAIDs類藥物作用機制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎酶)COX-2(誘導酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞X選擇性COX-2抑制劑(–)傳統NSAIDs前列腺素前列腺素第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關不良反應1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應，尤其對于會發(fā)生應激性潰瘍的術后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術期出血風險1封頂效應3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五NSAID相關胃腸道不良反應顯著增加醫(yī)療花費用于治療注射用非選擇性NSAIDs所引發(fā)的胃腸道事件的花費平均為0.91歐元/患者日1SturkenboomMCJMetal.ArthritisRheum.2002;47:132-140.

第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五非選擇性NSAIDs顯著增加出血時間降低血小板聚集能力2延長出血時間2對于手術患者可能會引發(fā)嚴重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關不良反應2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應5腎臟功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五

選擇性COX-2抑制劑術后鎮(zhèn)痛機制外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五抑制痛覺超敏，更完善解除圍術期疼痛正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強度異常痛敏疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏COX-2抑制劑疼痛反應部分脫敏1086420疼痛強度第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五特耐：有效抑制中樞痛覺過敏腦脊液PGE2

(pg/ml)Timefromstartofsurgery(min)RuebenS.etal,Anesthesiology2006injection酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰劑Vascularsurgery第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五內容術后疼痛與危害常用圍術期鎮(zhèn)痛藥物作用特點圍術期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國注冊研究介紹第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五圍術期鎮(zhèn)痛新理念2008年1月發(fā)表在《中華骨科雜志》的《骨科常見疼痛處理專家建議》中明確指出：如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經系統發(fā)生病理性重構，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動并推薦術后鎮(zhèn)痛原則為：

盡早治療疼痛

提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五圍術期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛

圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經系統疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…

聯合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五內容術后疼痛與危害常用圍術期鎮(zhèn)痛藥物作用特點圍術期鎮(zhèn)痛新理念帕瑞昔布中國注冊研究介紹第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五特耐TM（帕瑞昔布）

全球第一種注射用COX-2抑制劑即將上市第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五特耐TM簡要信息適用于手術后疼痛的短期治療。規(guī)格：(1)20mg;(2)40mg

推薦劑量：40mgIV或IM，q12h日最大劑量：80mg特耐TM產品說明書。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念強效鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相當快速起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時特耐抑制術后痛覺超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及其不良反應3卓越的臨床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM產品說明書.3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五術后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對

嗎啡用量節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究吳新民岳云張利萍王俊科艾登科于布為薛張綱黃文起中華麻醉學雜志2007(27)1:7-10第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五研究中心北京大學第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院青島市立醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院瑞金醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五入選標準18～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級擇期硬膜外腔阻滯下骨科手術患者髖關節(jié)置換術膝關節(jié)置換術前交叉韌帶修補的膝關節(jié)鏡手術擇期硬膜外腔阻滯下婦科手術患者經腹縱切口的子宮切除或子宮次切除術除外子宮周圍組織擴大切除術同意參加本研究并簽署知情同意書的患者第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五給藥方案手術結束前30min硬膜外腔停止給予任何藥物手術手術結束時首劑帕瑞昔布鈉40mgIV同時進行患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)+結束手術結束時首劑生理鹽水2mLIV首劑藥物后12h,靜脈注射第二劑研究藥物第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五2h4h6h12h24h術后嗎啡用量術后PCA總次數術后PCA有效次數術后疼痛強度(VAS)評分觀察項目帕瑞昔布鈉對術后嗎啡節(jié)儉作用的有效性帕瑞昔布鈉的安全性給藥前和完成研究后的化驗結果給藥前和完成研究時臥位的生命體征給藥后出現的任何有關的不良反應第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五患者一般資料的比較項目帕瑞昔布鈉組安慰劑組完成病例數114109年齡(歲)46±1146±12體重(kg)66±1066±11身高(cm)164±7163±7骨科手術[例，(%)]58(50.9)56(51.4)婦科手術[例，(%)]56(49.1)53(48.6)兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期五特耐顯著降低術后嗎啡用量給藥后嗎啡用量