實(shí)踐中前行肺癌外科ears的臨床應(yīng)用

實(shí)踐中前行肺癌外科EARS的臨床應(yīng)用主要內(nèi)容中國(guó)肺癌外科治療現(xiàn)狀肺癌外科ERAS的臨床應(yīng)用中國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率居高不下2000-2011年中國(guó)癌癥發(fā)生率趨勢(shì)圖2000-2011年中國(guó)癌癥死亡率趨勢(shì)圖ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國(guó)肺癌的發(fā)生率和死亡率在所有癌癥中始終占據(jù)第一位2015年中國(guó)肺癌新發(fā)73.3萬(wàn)人次，61.0萬(wàn)人死于肺癌中國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)：男女均居于前列肺癌在男性惡性腫瘤中居第一位，在女性中居第二位ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.2015年預(yù)計(jì)發(fā)病人數(shù)（千）中國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)：城市高于農(nóng)村城市癌癥發(fā)病人數(shù)農(nóng)村癌癥發(fā)病人數(shù)2015年預(yù)計(jì)發(fā)病人數(shù)（千）ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國(guó)肺癌5年生存率：不容樂(lè)觀肺癌5年生存率僅16.1%，城市高于農(nóng)村ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CA:acancerjournalforclinicians,2016,66(2):115-132.中國(guó)肺癌出院人數(shù)逐年上升氣管、支氣管、肺惡性腫瘤出院人數(shù)（人）病死率（%）平均住院日（天）人均醫(yī)藥費(fèi)用（元）2013291,5264.3013.7013657.702014353,6195.0913.2714624.472015469,8024.2312.9314785.85數(shù)據(jù)源自《2016衛(wèi)生與計(jì)劃生育年鑒》出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)院臨床分期構(gòu)成比以中晚期為主數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)院數(shù)據(jù)基于城市癌癥早診早治衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)之《基于現(xiàn)場(chǎng)的癌癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)》專題報(bào)告，全國(guó)13個(gè)省市22個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)38家醫(yī)院2002-2011年間15437名癌癥患者病案資料及1605例早篩項(xiàng)目中檢出癌癥的患者數(shù)據(jù)。內(nèi)部未發(fā)表資料醫(yī)院肺癌臨床分期構(gòu)成比以中晚期為主早期篩查項(xiàng)目中早期肺癌（Ⅰ期+Ⅱ期）占比高肺癌患者合并慢阻肺十分常見(jiàn)日本一項(xiàng)研究共納入2010年8月-2012年7月連續(xù)登記的270例新診肺癌患者，使用支氣管鏡檢查評(píng)估是否存在影響外科手術(shù)的氣流受限，并根據(jù)GOLD對(duì)確診慢阻肺患者進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果表明，54.5%的患者合并慢阻肺，根據(jù)GOLD評(píng)分，主要為I級(jí)和II級(jí)。[1]HashimotoN,MatsuzakiA,OkadaY,etal.ClinicalimpactofprevalenceandseverityofCOPDonthedecision-makingprocessfortherapeuticmanagementoflungcancerpatients[J].BMCpulmonarymedicine,2014,14(1):14.[2]QiangG,LiangC,FeiX,etal.Impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonpostoperativerecurrenceinpatientswithresectednon-small-celllungcancer[J].InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2016,11(4):43-49.我國(guó)一項(xiàng)回顧性研究，共納入421例非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者（無(wú)COPD患者249例，輕度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。日本：54.5%新診肺癌患者合并慢阻肺中國(guó)：40.8%肺癌患者合并慢阻肺肺癌治療中,外科手術(shù)仍發(fā)揮主導(dǎo)作用肺癌的TNM分期Ⅰ期以外科手術(shù)治療為主，部分IB期輔助化療Ⅱ期外科手術(shù)+輔助治療（化療/靶向治療）Ⅲ期外科手術(shù)+放化療/靶向治療Ⅳ期以內(nèi)科治療為主TNM分期：根據(jù)腫瘤大小、有無(wú)肺門(mén)和縱膈淋巴結(jié)、肺外臟器轉(zhuǎn)移分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期外科手術(shù)仍在肺癌治療中發(fā)揮主導(dǎo)作用TNM分期是目前肺癌最重要的預(yù)后指標(biāo)，可明確分割預(yù)后。這種預(yù)后和肺癌的影像學(xué)、病理形態(tài)甚至分子標(biāo)記物都有強(qiáng)相關(guān)性，實(shí)性浸潤(rùn)性成分越多，預(yù)后越差，同時(shí)也決定著治療的選擇，成為肺癌個(gè)體化外科的基礎(chǔ)。外科手術(shù)仍是Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的主要治療手段。[1]EttingerDS,WoodDE,AisnerDL,etal.Non–SmallCellLungCancer,Version5.2017,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork,2017,15(4):504-535.管好病人做好手術(shù)ERAS成為肺癌外科新的發(fā)展方向減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)依據(jù)影像學(xué)技術(shù)和分子生物學(xué)手段，制定個(gè)體化治療方案減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)以患者為中心，提高術(shù)后生存質(zhì)量和舒適度應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)(VATS)、劍突下單孔VATS、機(jī)器人輔助VATS等新技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化理念選擇肺切除范圍加速康復(fù)外科（ERAS）個(gè)體化外科治療策略越來(lái)越受重視肺癌個(gè)體化外科治療策略術(shù)前精確分期手段有助于進(jìn)一步提高術(shù)中冰凍評(píng)估肺癌原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)和切緣的水平，以及提供更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，從而更好地指導(dǎo)術(shù)中個(gè)體化決策對(duì)于臨床分期為Ⅰ～ⅢA期的患者，肺葉切除較楔形或肺段切除可降低局部復(fù)發(fā)率系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃較淋巴結(jié)采樣術(shù)可提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性和延長(zhǎng)患者生存影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步使得診斷毛玻璃樣改變（GGO）的敏銳程度增高，從而使周?chē)椭睆剑?

cm小肺癌的微創(chuàng)手術(shù)日益增多基于原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA）手術(shù)切除后的5年生存率達(dá)到或接近100%，早期肺癌局部切除是否可替代傳統(tǒng)的肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃值得探討肺癌分類(lèi)發(fā)展對(duì)于個(gè)體化外科治療策略具有重要意義白冰,黃云超.肺癌外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2016,40(14):2141-2144.新技術(shù)的應(yīng)用推動(dòng)微創(chuàng)化手術(shù)的完善發(fā)展普通開(kāi)胸術(shù)小切口開(kāi)胸術(shù)胸腔鏡輔助下小切口多入路微創(chuàng)電視胸腔鏡手術(shù)單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺切除術(shù)機(jī)器人手術(shù)射頻消融術(shù)微創(chuàng)理念逐漸普及，微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新，胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相比開(kāi)胸術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕應(yīng)激反應(yīng)；機(jī)器人技術(shù)的開(kāi)展進(jìn)一步降低住院天數(shù)和并發(fā)癥，此外射頻消融術(shù)也已在臨床逐漸開(kāi)展[1]劉成武,劉倫旭.肺癌微創(chuàng)外科治療進(jìn)展[J].中華胸部外科電子雜志,2016,3(2):65-69.加速康復(fù)外科（ERAS）：

在做好手術(shù)的基礎(chǔ)上，幫助患者更好康復(fù)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到加速康復(fù)目的ERAS的概念減少手術(shù)應(yīng)激是ERAS理念的核心原則ERAS的原則加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念和治療康復(fù)模式，已逐步成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。[1]李寧.中華胃腸外科雜志2015;18(7):635-637.HenrikKehlet教授于1990年提出臨床研究證明，

肺癌外科ERAS可減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間1.MadaniA,FioreJF,WangY,etal.Surgery,2015,158(4):899-910.2.SchatzC.AORNjournal,2015,102(5):482-492.VATS手術(shù)采用ERAS方案，住院時(shí)間更短，術(shù)后肺炎發(fā)生率更低2ERAS方案美國(guó)國(guó)家胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)一項(xiàng)回顧性研究，共納入750例采用ERAS方案的VATS肺癌手術(shù)患者，和美國(guó)國(guó)家胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，ERAS方案VATS手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間更短，肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低開(kāi)胸手術(shù)采用ERAS方案，住院時(shí)間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無(wú)差別1ERAS實(shí)施后ERAS實(shí)施前一項(xiàng)回顧性研究，共納入234例肺癌開(kāi)胸手術(shù)患者，其中ERAS方案實(shí)施前127例，ERAS方案實(shí)施后107例。結(jié)果顯示，ERAS方案開(kāi)胸手術(shù)患者住院時(shí)間更短，總并發(fā)癥發(fā)生率更低，再入院率無(wú)差別P<0.05P<0.05P=0.2開(kāi)展胸外科ERAS

多學(xué)科協(xié)作（MDT）是重要前提以患者為中心麻醉師術(shù)前準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)管理麻醉管理優(yōu)化疼痛治療減少手術(shù)應(yīng)激術(shù)后處理營(yíng)養(yǎng)支持出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪外科醫(yī)生呼吸會(huì)診醫(yī)生護(hù)士康復(fù)師快速康復(fù)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率節(jié)省醫(yī)療資源重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生圍手術(shù)期理療師、心理專家鑒于ERAS圍術(shù)期管理涉及多個(gè)層面、不同學(xué)科醫(yī)護(hù)人員，只有多學(xué)科共同協(xié)作才能將管理各條目落地實(shí)施1.中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中華外科雜志,2016,54(6):413-418.ERAS理念的實(shí)施，

需充分考慮圍手術(shù)期肺癌外科患者特點(diǎn)患者基礎(chǔ)情況較差肺癌手術(shù)本身難度較大并發(fā)癥發(fā)生率高，病情兇險(xiǎn)常合并肺部基礎(chǔ)疾病僅30%患者肺功能正常肺癌外科治療破壞性手術(shù)血管、氣管、肺殘面、解剖、手術(shù)復(fù)雜需淋巴結(jié)清掃對(duì)循環(huán)、呼吸擾動(dòng)更大50.6%的患者發(fā)生至少一項(xiàng)不良事件30.4%患者可發(fā)生至少一類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥總圍手術(shù)期死亡率高達(dá)5.6%[1]ShapiroM,etal.TheAnnalsofthoracicsurgery,2010,90(3):927-935.主要內(nèi)容中國(guó)肺癌外科治療的發(fā)展現(xiàn)狀肺癌外科ERAS的臨床應(yīng)用目前既有肺癌外科ERAS實(shí)施方案匯總[1]LoopT.Fasttrackinthoracicsurgeryandanaesthesia:updateofconcepts[J].CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.術(shù)前術(shù)中術(shù)后①術(shù)前準(zhǔn)備②預(yù)防性應(yīng)用抗生素⑥合理選擇術(shù)式⑦選擇合理麻醉方式和麻醉藥物⑧維持正常體溫⑨肺保護(hù)性通氣策略充分鎮(zhèn)痛早期拔除胸引管體位管理/早期活動(dòng)④?chē)中g(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)③圍手術(shù)期氣道管理/呼吸功能鍛煉⑤圍手術(shù)期血栓預(yù)防⑩術(shù)中術(shù)后液體管理肺癌外科ERAS實(shí)施措施術(shù)前宣教宣教是患者進(jìn)入外科治療第一站，幫助患者了解治療過(guò)程、提高心理接受度、提高患者依從性和配合度術(shù)前評(píng)估綜合評(píng)估患者身體狀況及既往病史，有利于采取相應(yīng)防治措施，幫助患者達(dá)到最佳身體狀態(tài)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)完善的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教、評(píng)估，以便制定個(gè)體化的圍手術(shù)期管理方案。1.術(shù)前準(zhǔn)備[1]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.2.預(yù)防性使用抗菌藥物清潔手術(shù)(I類(lèi)切口)通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物，僅在有感染高危因素的情況下可考慮預(yù)防用藥抗菌藥物的選擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)預(yù)防藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，應(yīng)在術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充[1]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.3.圍手術(shù)期呼吸功能管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后藥物治療術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防治措施常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑粘液溶解劑術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施術(shù)后危險(xiǎn)因素防治措施01020304術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估及防治術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施[1]多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016(7):641-64呼吸功能管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程由于肺癌患者常合并多種肺部高危因素，因此在肺癌外科ERAS中尤為重要多數(shù)肺癌外科患者基礎(chǔ)肺功能較差常合并肺部基礎(chǔ)疾病多數(shù)患者肺功能較差肺癌外科患者術(shù)前常合并基礎(chǔ)疾病，患者年齡較大,僅30%患者肺功能正常[3]40%胸外科患者合并慢阻肺的發(fā)生率超過(guò)40%[1]慢阻肺患者肺切除術(shù)后50%急性加重[2]70%[1]LickerM,etal.Internationaljournalofchronicobstructivepulmonarydisease,2007,2(4):493.[2]車(chē)國(guó)衛(wèi)，支修益.中國(guó)肺癌雜志.2014;17:884-888[3]ShapiroM,etal.AnnalsofThoracicSurgery,2010,90(3):934-5.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

是肺癌外科患者術(shù)后主要問(wèn)題之一一項(xiàng)針對(duì)2002-2007年胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)普胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)中來(lái)自80家中心1267名肺切除術(shù)患者的研究分析表明、心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是圍手術(shù)期主要問(wèn)題。心血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是肺癌外科術(shù)后主要并發(fā)癥[1]ShapiroM,etal.AnnalsofThoracicSurgery,2010,90(3):934-5.

再次出血1.5%

房顫20.2%室顫1.1%氣管切開(kāi)2.5%重插管5.6%肺炎4.7%ARDS*3.1%敗血癥1.7%*ARDS：急性呼吸窘迫綜合征且全麻術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生率更高咽痛14.5%氣道干燥70.5%聲音嘶啞50.1%咳嗽咳痰18.5%~32%氣短10%全麻手術(shù)后氣道并發(fā)癥如咽喉痛、咳嗽、咳痰十分常見(jiàn)，除增加患者不適、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間外，還可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至誘發(fā)其他系統(tǒng)的疾病即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達(dá)到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%會(huì)發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀[1][1]ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.[2]HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.

藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素祛痰藥抗菌藥物術(shù)前氣道管理有助提高呼吸機(jī)肌力和身體活動(dòng)能力增加肺泡通氣功能，促進(jìn)痰液排出，防治肺不張，有助患者預(yù)后術(shù)后對(duì)容易發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)及早給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床實(shí)踐氣道管理常用治療方案非藥物治療（呼吸功能鍛煉）腹式呼吸訓(xùn)練吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練1.車(chē)國(guó)衛(wèi),李為民,劉倫旭.快速肺康復(fù)需要圍手術(shù)期流程優(yōu)化[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016,23(3):216-220.圍手術(shù)期呼吸功能管理

臨床藥物治療方案推薦霧化藥物治療霧化吸入布地奈德2mg/次霧化吸入硫酸特布他林5mg/次療程：2次/每天，3-7天根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選用抗菌藥物，具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》國(guó)內(nèi)抗菌藥物臨床無(wú)霧化劑型，不建議霧化吸入使用常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑（靜脈注射氨溴索30mg/次），不建議霧化吸入使用[1]支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.臨床實(shí)踐博利康尼霧化液與普米克令舒在圍手術(shù)期氣道管理中的作用--快速緩解氣道癥狀改善肺功能減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)咽喉黏膜緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)緩解支氣管痙攣促進(jìn)排痰布地奈德特布他林減輕氣道炎癥反應(yīng)1.支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒

抗炎解痙協(xié)同增效速效2受體激動(dòng)劑高劑量吸入激素加強(qiáng)激素受體敏感性1促進(jìn)氣道細(xì)胞膜上2受體合成1舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

緩解支氣管痙攣控制氣道非特異性炎癥3促進(jìn)排痰減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕創(chuàng)傷應(yīng)激降低氣道阻力減少術(shù)后氣道并發(fā)癥特布他林布地奈德1.P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–1912.CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.3.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.博利康尼霧化液聯(lián)合普米克令舒

快速緩解氣道癥狀一項(xiàng)研究將2004年-2008年間因診斷風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)患者142例，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組術(shù)后采用布地奈德混懸液+特布他林霧化液聯(lián)合霧化治療，對(duì)照組采用糜蛋白酶+地塞米松霧化治療，比較術(shù)后臨床癥狀改善情況。結(jié)果表明，布地奈德聯(lián)合特布他林聯(lián)合霧化組相比對(duì)照組，有效改善術(shù)后氣道癥狀，縮短住院時(shí)間1。P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.011.劉帥軍.瓣膜置換術(shù)后不同霧化療法的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,26(9):31-32.哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前

可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑[1]BurburanSM,XistoDG,RoccoPRM.Anaestheticmanagementinasthma[J].Minervaanestesiologica,2007,73(6):357.可逆性氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性患者應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+β2受體激動(dòng)劑二者聯(lián)合治療可改善術(shù)前肺功能并減少插管后喘息術(shù)前聯(lián)用糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑可減少插管引起的支氣管狹窄臨床圍手術(shù)期呼吸功能鍛煉方法[1]支修益,何建行,劉倫旭,等.多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016,3(7):641-645.臨床實(shí)踐呼吸鍛煉方法：在相關(guān)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，患者進(jìn)行圍術(shù)期呼吸鍛煉腹式呼吸訓(xùn)練：患者取平臥位，集中精神，全身放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣到最大肺容量后稍屏氣，然后用口緩慢呼氣，吸氣時(shí)膈肌下降，腹部外凸；呼氣時(shí)膈肌上升，腹部?jī)?nèi)凹。連續(xù)進(jìn)行20次-30次（總時(shí)間約15min-30min），每天早、晚各進(jìn)行1次訓(xùn)練。吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練：患者取坐位，正常呼氣后用嘴含緊吸氣嘴，以大的吸氣量把小球吸上筒腔的頂端不動(dòng)，屏氣2s-3s，然后移開(kāi)吸氣嘴，縮唇慢呼氣，重復(fù)練習(xí)，每天8-12組（每2小時(shí)一次），每組12-20次。4.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理

——術(shù)前縮短禁食時(shí)間[1]JonesNL,EdmondsL,GhoshS,etal.Anaesthesia,2013,68(2):179-189.[2]中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016).中華外科雜志,2016,54(06):413-418.傳統(tǒng)術(shù)前禁食方案患者處于代謝和心理應(yīng)激狀態(tài)[1]，造成不良生理影響術(shù)前前一晚午夜后禁食，禁水ERAS術(shù)前禁食方案[2]該措施足以降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前給予碳水化合物可改善術(shù)后代謝反應(yīng)[2]，縮短住院時(shí)間[1]術(shù)前2小時(shí)前飲用400mL含12.5%碳水化合物的飲料術(shù)前6小時(shí)起禁食固體飲食4.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理

——術(shù)后盡早進(jìn)口進(jìn)食通過(guò)為患者提供全面、充足的機(jī)體所需各種營(yíng)養(yǎng)，可達(dá)到預(yù)防和糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷耐受力，促進(jìn)早日康復(fù)的目的盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食1補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑2選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑3早期進(jìn)食時(shí)間與手術(shù)類(lèi)型有關(guān)直腸或盆腔手術(shù)：術(shù)后4h結(jié)腸及胃切除術(shù)：術(shù)后1d胰腺手術(shù)：術(shù)后3-4d術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者早期進(jìn)食中可給與口服營(yíng)養(yǎng)制劑出院時(shí)仍營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周管飼及腸外營(yíng)養(yǎng)不常規(guī)推薦術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍不能滿足推薦攝入量60%時(shí)應(yīng)考慮管飼若管飼仍無(wú)法滿足需求時(shí)應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)[1]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.彈力襪送手術(shù)室前穿著至出院早期下床活動(dòng)術(shù)后床上蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)術(shù)后抗凝藥物合理使用高?；颊吆侠肀O(jiān)測(cè)凝血功能使用間歇性充氣壓縮泵5.預(yù)防性抗血栓治療措施腫瘤負(fù)荷、大手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是導(dǎo)致靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素推薦對(duì)中、高?；颊?caprini≥3分)術(shù)后第1天起進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14天高?；颊弑匾獣r(shí)應(yīng)采取機(jī)械措施，如采用間歇?dú)馔葔嚎s或使用彈力襪[1]FlemingFJ,KimMJ,SalloumRM,etal.DisColonRectum2010;53(10):1355-1360.[2]復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學(xué)科團(tuán)隊(duì).普外科病人圍手術(shù)期血栓預(yù)防——中山共識(shí)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(11):946-948.臨床實(shí)踐6.術(shù)中術(shù)式選擇[1]FalcozPE,PuyraveauM,ThomasPA,etal.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2015:ezv154.VATS在并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間上均優(yōu)于開(kāi)胸P=0.0357VATS開(kāi)胸一項(xiàng)回顧性研究，共納入2007-2013年歐洲胸外科數(shù)據(jù)庫(kù)中傾向評(píng)分相匹配的5442例肺癌手術(shù)患者，其中胸腔鏡手術(shù)（VATS）和開(kāi)胸各半。結(jié)果顯示，VATS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短總并發(fā)癥發(fā)生率主要心胸并發(fā)癥發(fā)生率P=0.0094VATS并發(fā)癥發(fā)生率更低P=0.0003VATS開(kāi)胸術(shù)后住院時(shí)間更短術(shù)后住院時(shí)間（天）機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展又進(jìn)一步減少并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間[1]KentM,WangT,WhyteR,etal.Open,video-assistedthoracicsurgery,androboticlobectomy:reviewofanationaldatabase[J].AnnalsofThoracicSurgery,2014,97(1):242-4.數(shù)據(jù)來(lái)源于2008-2010年美國(guó)國(guó)家住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)中33095例肺葉切除術(shù)患者的病例，比較接受不同手術(shù)的患者的臨床預(yù)后，采用傾向評(píng)分配對(duì)方法分析。結(jié)果表明，相比開(kāi)胸手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)顯著降低死亡率（0.2%vs2.0%,p=0.016），縮短住院時(shí)間（5.9vs8.2天,p<0.0001），并減少整體并發(fā)癥的發(fā)生率(43.8%vs54.1%,p=0.003)。不同術(shù)式（開(kāi)胸、胸腔鏡、機(jī)器人手術(shù)）的臨床預(yù)后分析——數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)住院患者國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)中33095例肺切除術(shù)患者7.術(shù)中麻醉方式[1]Giménez-MilàM,KleinAA.Journalofthoracicdisease,2016,8(Suppl1):S37.[2]中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016).中華外科雜志,2016,54(06):413-418.胸段硬膜外麻醉仍是目前的金標(biāo)準(zhǔn)胸段硬膜外麻醉是目前開(kāi)胸手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。2016年中國(guó)中國(guó)快速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)推薦使用局麻藥混合低劑量阿片類(lèi)藥物的胸段硬膜外阻滯[2]胸段硬膜外麻醉可能帶來(lái)一些副作用，包括尿潴留，低血壓，惡心等。因此，近年來(lái)，胸椎旁神經(jīng)阻滯越來(lái)越受到關(guān)注。2006年Davies對(duì)比胸外科硬膜外麻醉和椎旁神經(jīng)阻滯的綜述表明：二者疼痛評(píng)分相似。[1]胸椎旁神經(jīng)阻滯近年來(lái)呈上升趨勢(shì)8.術(shù)中維持正常體溫體溫管理旨在避免術(shù)中低溫(機(jī)體中心溫度＜36℃)術(shù)中低溫多由麻醉藥物抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)致熱量大量丟失所致。預(yù)防圍術(shù)期低體溫最有效的辦法是積極進(jìn)行術(shù)前保溫術(shù)中可以通過(guò)以下方式來(lái)維持機(jī)體溫度：保持溫暖環(huán)境、加熱毯、加熱床墊、靜脈輸入液體加溫、體腔沖洗液加溫NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃[1]中國(guó)加速康復(fù)外科專家組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志,2016,54(6):413-418.9.肺保護(hù)性通氣策略[1]多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)(2016年版)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2016(7):641-645機(jī)械通氣單肺通氣氣道壓力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cmH2O，單肺通氣時(shí)氣道壓力不超過(guò)40cmH2O3ml/kg~6ml/kg的小潮氣量低的呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度小于50%~60%時(shí)間超過(guò)1h，應(yīng)間斷膨脹萎陷肺在膨肺前盡可能將雙側(cè)氣道分泌物和血液吸引干凈檢查肺漏氣時(shí)膨肺的壓力不大于20cmH2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時(shí)的膨肺壓力不大于25cmH2O

關(guān)胸前確認(rèn)肺已經(jīng)膨脹良好,保證胸腔引流管通暢,于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體10.液體管理補(bǔ)液過(guò)少，血容量過(guò)低會(huì)引起器官灌注不足（如急性腎損傷）[2][1]MollerAM,PedersenT,SvendsenPE,etal.Europeanjournalofanaesthesiology,2002,19(1):57-62.[2]LoopT.CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.胸外科手術(shù)患者術(shù)中液體管理十分重要，補(bǔ)液過(guò)多會(huì)引發(fā)肺部并發(fā)癥[1]術(shù)中液體正平衡>4000ml，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增多[1]胸外科手術(shù)中，應(yīng)特別注意液體管理11.充分鎮(zhèn)痛[1]LoopT.CurrentOpinioninAnesthesiology,2016,29(1):20-25.[2]中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016).中華外科雜志,2016,54(06):413-418.充分鎮(zhèn)痛是ERAS的核心組成部分疼痛是手術(shù)后最大的應(yīng)激因素，是導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的最重要因素之一。因此，疼痛治療是ERAS非常重要