糖尿病治療藥物選擇ppt

糖尿病治療藥物選擇ppt第一頁，共23頁。

以患者為中心---2型糖尿病高血糖管理

2015年ADA/EASD發(fā)表了“以患者為中心2型糖尿病高血糖管理”立場(chǎng)聲明2015年ACCE/ACE糖尿病臨床實(shí)踐指南糖尿病，特別是2型糖尿病就是一種血管疾病，如果沒有心腦血管并發(fā)癥，糖尿病本身的危害并不嚴(yán)重糖尿病的并發(fā)癥分為大血管病變和微血管病變糖尿病血管病變是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。胰島素分泌不足和胰島素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并發(fā)癥的主要原因。第二頁，共23頁。

糖尿病合并心血管?。?/p>

注重危險(xiǎn)因素，控制與優(yōu)化治療

糖尿病大血管病變的預(yù)防：全面評(píng)估和控制心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血脂、高血壓、高血糖等)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委熃抵委煟航抵委?主要是他汀)是防治、延緩動(dòng)脈粥樣硬化最有效的手段，在降脂目標(biāo)上，目前認(rèn)為“低一些，好一些”。抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級(jí)預(yù)防。阿司匹林不耐受患者，可選擇氯吡格雷作為替代。高血壓：降壓目標(biāo)值：收縮壓<140mmHg，舒張壓控制在80~85mmHg。血糖：早期嚴(yán)格控制對(duì)遠(yuǎn)期降低大血管病變非常重要，但沒有足夠證據(jù)表明，更加嚴(yán)格的血糖控制(如HbA1c<6.5%)可使所有糖尿病合并心血管疾病患者有更進(jìn)一步的心血管獲益。降糖目標(biāo)應(yīng)注重個(gè)體化降糖藥物選擇第三頁，共23頁。第四頁，共23頁。

治療糖尿病的藥物第五頁，共23頁?？诜堤撬幵黾友堑娜ヂ窚p少血糖的來源第六頁，共23頁。第七頁，共23頁。

雙胍類降糖藥---代表藥物：二甲雙胍

2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。作為一線和初始治療藥物：心血管方面：具有明確的心血管保護(hù)作用（A）低血糖：?jiǎn)斡貌灰装l(fā)生低血糖對(duì)體重的影響：體重稍有減輕（肥胖患者）或保持穩(wěn)定ADR：胃腸道副作用較常見。

少見情況下可導(dǎo)致乳酸酸中毒，有潛在致死性結(jié)局，

對(duì)于即將接受靜脈用碘化造影劑(有造影劑誘導(dǎo)腎衰竭的可能)或外科手術(shù)(有循環(huán)受損可能)的患者禁忌癥：腎功能損害心力衰竭第八頁，共23頁。

α-糖苷酶抑制劑---代表藥物：阿卡波糖

對(duì)于接受膳食、磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素治療的患者仍有額外的降糖作用。心血管方面：STOP-NIDDM低血糖：?jiǎn)斡貌灰装l(fā)生低血糖（如出現(xiàn)低血糖，需用葡萄糖糾正）對(duì)體重的影響：無影響主要副作用為腸胃氣脹和腹瀉與前幾口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；老年患者中使用無需調(diào)整服藥劑量和次數(shù)；嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率﹤25ml/分）禁用。第九頁，共23頁?；请孱?格列奈類磺脲類（格列~），血糖濃度降低20%，HbA1C降低1%-2%。然而，其效果隨時(shí)間推移而減弱。格列奈類（瑞格列奈、那格列奈）都是短效降糖藥，作用方式與磺酰脲類相似，降糖效果也與磺酰脲類相似或略弱。心血管方面：？低血糖：主要不良反應(yīng)是低血糖對(duì)體重的影響：體重增加。格列奈類相關(guān)體重增加風(fēng)險(xiǎn)與磺酰脲類相近格列喹酮：糖尿病伴輕、中度腎功能減退者格列美脲：獨(dú)特結(jié)合位點(diǎn)帶來快速結(jié)合、快速解離效應(yīng)，不易發(fā)生低血糖瑞格列奈：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄比例不足10%。瑞格列奈在降低HbA1C方面比那格列奈稍微更有效。因此，對(duì)于合并慢性腎臟病且不能耐受磺酰脲類的患者，可考慮將瑞格列奈作為初始治療。那格列奈：經(jīng)肝臟代謝，活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出。在腎功能減退時(shí)，會(huì)發(fā)生活性代謝產(chǎn)物蓄積和低血糖。第十頁，共23頁。

噻唑烷二酮類---代表藥物：吡格列酮、羅格列酮

作為單藥治療，降血糖效果很可能比二甲雙胍稍弱，能使HbA1C降低個(gè)百分點(diǎn)。通常不選擇作為初始治療，僅用于二線治療中與其他降糖藥聯(lián)合用藥方案。如果使用，推薦選擇吡格列酮，因?yàn)榱_格列酮治療的致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂譜方面的顧慮更大且有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上升的可能心血管方面：液體潴留、充血性心力衰竭，不推薦用于有癥狀的心力衰竭患者，且禁用于NYHA分級(jí)為Ⅲ和Ⅳ級(jí)心力衰竭患者一些meta-分析已質(zhì)疑羅格列酮在心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)方面的安全性。低血糖：?jiǎn)斡貌灰装l(fā)生低血糖對(duì)體重的影響：體重增加其他風(fēng)險(xiǎn)：骨丟失和骨折風(fēng)險(xiǎn)、膀胱癌潛在上升的風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)：加重體液潴留，可致水腫和心力衰竭以及骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加第十一頁，共23頁。

DPP-4抑制劑---代表藥物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、維格列汀

第十二頁，共23頁。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。凈效應(yīng)：血糖降低第十三頁，共23頁。降糖效果小、費(fèi)用高、臨床經(jīng)驗(yàn)有限：心血管方面：除了應(yīng)用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危險(xiǎn)增加，其他DPP-4抑制劑均未使CVD增加。沒有證據(jù)證實(shí)DPP-4抑制劑可以帶來CVD獲益。低血糖：?jiǎn)斡貌灰装l(fā)生低血糖對(duì)體重的影響：無影響利格列汀:是合并慢性腎臟病且有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者一個(gè)較好的初始治療選擇。

第十四頁，共23頁。GLP-1受體激動(dòng)劑-艾塞那肽、利拉魯肽和阿必魯肽第十五頁，共23頁。GLP-1受體激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑的比較DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑HbA1c降幅（%）0.5-1.00.6-1.5給藥方式口服注射作用機(jī)制抑制GLP-1降解，提高內(nèi)源性活性GLP-1濃度，改善飲食相關(guān)的胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌GLP-1類似物，外源性激活GLP-1受體，提高胰島素分泌，降低胰高血糖素釋放增加β細(xì)胞量有有對(duì)體重影響不影響體重降低體重胃腸道副作用無明顯胃腸道副作用胃腸道副作用非常常見（惡心、腹瀉，尤其是在治療之初）低血糖發(fā)生率低低第十六頁，共23頁。艾塞那肽(需要一日注射2次或注射長效釋放劑型一周1次)、利拉魯肽(一日注射1次)或阿必魯肽(一周注射1次)，都可考慮作為2型糖尿病患者使用一種或兩種口服藥物的最大劑量后血糖控制不良時(shí)加用的藥物。短期研究顯示在基礎(chǔ)胰島素之上加用一種胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)激動(dòng)劑可使得達(dá)到血糖目標(biāo)值時(shí)的胰島素劑量減少，同時(shí)改善胰島素引起的體重增加。目前尚無充足的數(shù)據(jù)支持將GLP-1激動(dòng)劑與DPP-4抑制劑或餐時(shí)胰島素聯(lián)用心血管：評(píng)估心血管安全性的試驗(yàn)尚在進(jìn)行中ELIXA試驗(yàn)：利司那肽不增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低血糖：風(fēng)險(xiǎn)較小體重：減輕體重副作用：主要在胃腸道，特別是惡心、嘔吐和腹瀉，不同試驗(yàn)中均有10%-50%的患者發(fā)生。

不應(yīng)用于有胰腺炎病史的患者。GLP-1激動(dòng)劑的長期安全性尚未明確。人們已經(jīng)對(duì)胰腺炎和胰腺癌危險(xiǎn)的增加產(chǎn)生擔(dān)憂，盡管仍缺乏令人信服的證據(jù)第十七頁，共23頁。胰島素治療適應(yīng)癥第十八頁，共23頁。2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)1型糖尿病的藥物治療●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（每天注射3～4次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A●應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A2型糖尿病的藥物治療●在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1c水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E●如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。A●由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，許數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B第十九頁，共23頁。胰島素分類按來源分：動(dòng)物胰島素（缺點(diǎn)：與人體胰島素結(jié)構(gòu)不同，易產(chǎn)生抗體；純度較差，易引起過敏反應(yīng)；易引起注射部位脂質(zhì)營養(yǎng)不良：萎縮或肥大）人胰島素按作用時(shí)間分：超短效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素預(yù)混胰島素心血管方面：無影響低血糖：易發(fā)生低血糖反應(yīng)對(duì)體重的影響：增重甘精胰島素-300：能夠更加持久降糖并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。第二十頁，共23頁。第二十一頁，共23頁。鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑是最新被批準(zhǔn)的降糖藥物種類。這些藥物通過阻止近端腎小管的葡萄糖重吸收來增加葡萄糖尿，它們的降糖效果受到運(yùn)至近端腎小管的葡萄糖量及葡萄糖重吸收受抑程度的限制?？深A(yù)見的是，它們的作用相對(duì)較弱，僅使HbA1c水平降低0.6%～0.8%SGLT-2抑制劑不會(huì)引起低血糖，通常不影響體重，并且還可能具有使血壓小幅降低的益處盡管SGLT-2抑制劑顯然不會(huì)引起足夠的滲透性利尿而導(dǎo)致顯性脫水，但它們?nèi)耘c泌尿生殖道霉菌感染和尿路感染升高2倍相關(guān)。該類藥物還可