甘肅平?jīng)黾軜驒C(jī)較大事故調(diào)查

甘肅平?jīng)?.1起重機(jī)械較大事故

2009年9月1日08時(shí)05分，甘肅省平?jīng)鍪衅蕉ǜ咚俟返?7合同段涇川縣涇明鄉(xiāng)山底下村高架橋工地上一臺(tái)架橋機(jī)發(fā)生傾覆，造成5人死亡。事發(fā)時(shí)，該架橋機(jī)正在施工，架橋機(jī)起吊的T形預(yù)制梁發(fā)生傾翻、斷裂、墜落，架橋機(jī)附屬的橫梁天車隨之從35米高處墜落地面，站在T形預(yù)制梁上的5名作業(yè)人員隨同設(shè)備一起墜落死亡。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)乜h政府、公安、安監(jiān)等部門組織了現(xiàn)場(chǎng)救援和善后處理工作，平?jīng)鍪姓M成了事故調(diào)查組開展了事故調(diào)查工作。

按照總局特種設(shè)備局指示要求，甘肅省局在向甘肅省政府報(bào)告和與平?jīng)鍪腥嗣裾畢f(xié)商后，9月3日，成立了由甘肅省質(zhì)監(jiān)局馬平副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，平?jīng)鍪汹w成城副市長(zhǎng)為副組長(zhǎng)的“9．1”事故調(diào)查組領(lǐng)導(dǎo)小組。在前期初步調(diào)查的基礎(chǔ)上，開展了全面的事故調(diào)查，通過實(shí)地勘察、調(diào)查取證、查閱資料和專家論證，初步查清了事故原因。根據(jù)特種設(shè)備局領(lǐng)導(dǎo)指示，電梯處尚洪和事故調(diào)查處理中心石少華兩同志于9月2日前往事故現(xiàn)場(chǎng)，了解該起事故情況，并對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行指導(dǎo)。事故單位和設(shè)備的基本情況

平定高速公路是甘肅省第一條利用亞洲開發(fā)銀行貸款建設(shè)的公路項(xiàng)目，是國家高速公路網(wǎng)“青島——蘭州高速公路”的重要組成部分。平定高速公路由三段組成，其中，東、西兩段在甘肅省境內(nèi)，中段在寧夏自治區(qū)境內(nèi)。東段起于平?jīng)鍪袥艽h的羅漢洞，止于甘肅－寧夏交界的沿川子；西段起于靜寧縣司橋，止于定西市安定區(qū)的十八里鋪。路線全長(zhǎng)258.22km，主要工程中有大橋65座，總長(zhǎng)22833米；中橋36座，總長(zhǎng)2255米。

該工程2006年3月正式開工建設(shè)，建設(shè)總工期4年。概算總投資76.8億元。

事故發(fā)生在東段LD17合同段長(zhǎng)慶大橋建設(shè)工地（位于甘肅省平?jīng)鍪袥艽h涇明鄉(xiāng)境內(nèi)），大橋長(zhǎng)度為956.68m。

該項(xiàng)目建設(shè)單位：甘肅省長(zhǎng)達(dá)路業(yè)有限責(zé)任公司，成立于2001年2月16日，隸屬于甘肅省交通廳管理。主要負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目籌劃、籌資、設(shè)計(jì)、建設(shè)實(shí)施直至生產(chǎn)經(jīng)營、歸還貸款及債券本息等全面負(fù)責(zé)并承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目管理。成立現(xiàn)場(chǎng)管理項(xiàng)目辦，負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)實(shí)施過程中部分業(yè)主的管理職能。

項(xiàng)目施工單位：甘肅路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司，隸屬于甘肅省交通廳。具有公路工程總承包1級(jí)，路基、路面、橋梁、隧道工程專業(yè)承包1級(jí)資質(zhì)，主要從事公路工程施工、工程試驗(yàn)、交通設(shè)施、房地產(chǎn)開發(fā)、物業(yè)管理等業(yè)務(wù)，下屬九個(gè)分公司。

發(fā)生9.1事故的項(xiàng)目由其下屬的甘肅路橋第二公路工程有限責(zé)任公司承擔(dān)。該公司成立于1954年，具有獨(dú)立法人資格。是甘肅省建設(shè)廳批準(zhǔn)的具有公路工程施工總承包2級(jí)資質(zhì)，橋梁工程專業(yè)承包2級(jí)資質(zhì)的國有企業(yè)，可承擔(dān)單跨100米及以下橋梁工程的施工。事故橋梁段上部采用跨距40m先簡(jiǎn)支后連續(xù)預(yù)應(yīng)力混凝土T型梁，主梁預(yù)制長(zhǎng)度39.4米，每跨設(shè)置5片梁（中梁3片、邊梁2片）。T型梁預(yù)制場(chǎng)地安排在長(zhǎng)慶大橋西引道工程征地范圍內(nèi)。橋墩T型梁現(xiàn)場(chǎng)T型梁預(yù)制場(chǎng)地

事故設(shè)備為MINDLB型150t/40m雙導(dǎo)梁架橋機(jī)，制造單位：秦皇島市北戴河通聯(lián)路橋機(jī)械有限公司（具有國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的A級(jí)起重機(jī)械制造資格），2006年11月出廠。主橫梁橋架立柱液壓支架已完成橋面上部縱向移動(dòng)天車被吊運(yùn)的T型梁支腿

該架橋機(jī)的組成構(gòu)件有：起重行車、主橫梁、主橫梁縱移天車、縱導(dǎo)梁，前、中、后支腿，前后支架、前后橫移導(dǎo)軌和電器、液壓系統(tǒng)等。架橋機(jī)拉桿橋面橋架支柱架橋機(jī)主橫梁上部移動(dòng)天車軌道上部移動(dòng)天車

架橋機(jī)采用雙導(dǎo)梁作為主梁，上部可三維運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷起重裝置，完成梁體的垂直起升降落、縱向運(yùn)行；下部可橫向運(yùn)行裝置，可滿足全幅橫向落梁需要。

該架橋機(jī)額定起重量150噸，架設(shè)跨距40米,工作狀態(tài)風(fēng)壓6級(jí)。起落速度0.7m/min,起重行車橫移速度2.93m/min,吊梁縱移速度4.59m/min,整機(jī)橫移速度1.22m/min,整機(jī)縱移速度1.23m/min,整機(jī)自重158噸整機(jī)長(zhǎng)度77.4m,其中，主導(dǎo)梁57.4m,輔導(dǎo)梁20m,整機(jī)功率92KW。主要用于跨河、江、鐵路、公路等各種簡(jiǎn)支梁架設(shè)，可滿足直橋、斜交橋、曲線橋的T型、工型和箱型梁的吊裝。該架橋機(jī)為三腿兩架形式，即三支為前、中、后三個(gè)支腿，兩架為中后部、中前部?jī)蓚€(gè)支架。前支腿中支腿后支腿前支架后支架已安裝就位的T型梁架橋機(jī)主橫梁大橋橋柱與橋墩中部支腿位于架橋機(jī)后部懸掛的支腿位于架橋機(jī)中前部的前支架位于架橋機(jī)前部支腿位于架橋機(jī)后部的支腿架橋機(jī)主橫梁上的中部支腿預(yù)制場(chǎng)龍門吊抬吊平板車運(yùn)T型梁架橋機(jī)提T型梁架橋機(jī)橫向移動(dòng)至待安裝位置架橋機(jī)落下T型梁整機(jī)帶梁起吊T型梁至安裝位置下落T型梁調(diào)整上部天車吊鉤與架橋機(jī)橫梁位置架橋機(jī)主梁吊起T型梁并做橫向移動(dòng)移動(dòng)至規(guī)定位置后，放下T型梁上部前后天車吊起T型梁縱向移動(dòng)到前跨位架橋爭(zhēng)機(jī)吊裳裝工濱藝事故薪發(fā)生惰過程20礎(chǔ)09年9月1日上福午7時(shí)許，愚甘肅路蓋橋第二布公路工站程有限城責(zé)任公扛司長(zhǎng)慶曠橋項(xiàng)目喚現(xiàn)場(chǎng)施燭工隊(duì)開溝始將前斑一天下橫午處于花第13墩臺(tái)和脹第14墩臺(tái)訂之間璃橋孔在懸掛疑狀態(tài)莊的T型邊梁胃吊裝作瞎業(yè)。即從橋斃面縱向滅中心線3號(hào)位煌置向劫橋面舞南側(cè)2號(hào)位置組移動(dòng)，妄并準(zhǔn)備篇最終將T型邊梁雁停放并吊定位在控橋面南碗側(cè)最邊壯緣1號(hào)位置江。3號(hào)位慈置1號(hào)位置2號(hào)位置由于喊受橋令面支剖撐的屈限制暮，架疼橋機(jī)斗無法日一次串將T型邊猜梁吊妙裝就目位，帽工人遷先將T型邊器梁停根放在底靠近舍南側(cè)禿邊緣2號(hào)支的承墊踐石位護(hù)置外啦的墩創(chuàng)臺(tái)泄斗水坡晶上，倒站在2號(hào)支騙承墊替石位炒置的蹄工人桌對(duì)墩腳臺(tái)面犬的流供水坡臣和高冰低相釣錯(cuò)之著處用壇用枕羽木對(duì)T型梁湖進(jìn)行賞了固郵定，串并在型東西會(huì)方對(duì)T型梁南持側(cè)進(jìn)行肺了斜支疊撐。隨后廳站在耗墩臺(tái)蒼上的貧工人箏到T型梁面蒙上，將或連接主依橫梁縱緒移天車前鋼絲繩椅滑輪組伐與吊運(yùn)到的T型梁短的橫殘梁銷拳軸分忘開后漲，架螺橋機(jī)石操作稠員向銀北開控動(dòng)大宇車將殃南側(cè)攤導(dǎo)梁瓦中心惜線對(duì)逐準(zhǔn)橋敢孔T型梁冬中心球線。魔并接白著有2人分別支爬上南乞側(cè)導(dǎo)梁將東西兩掃側(cè)，開裝始將南恰側(cè)東西巴兩組主心橫梁縱愈移天車頑鋼絲繩殼滑輪組劃從架橋雁機(jī)導(dǎo)梁坐北側(cè)吊克起移到捎南側(cè)，糊準(zhǔn)備分溫別重新考將鋼絲擔(dān)繩滑輪踐組與南暴北兩側(cè)勁吊運(yùn)的T型梁的雪橫梁銷攤軸固定詳，另有6人分兩壁組分別寬登上T型梁面貴開始對(duì)薪東西兩倉組主橫緩梁縱移狼天車鋼膊絲繩滑嬌輪組與仁吊運(yùn)的T型梁香的橫熔梁進(jìn)膠行銷倒軸固眠定。當(dāng)北伏側(cè)東壩西兩氧組主謝橫梁觸縱移恨天車偶鋼絲瓣繩滑駕輪組銜與吊泄運(yùn)的T型梁斥的橫裁梁銷啞軸固沫定完糠成后友，為幟使銷矛軸固在定后漂的東枝側(cè)北擱面主勤橫梁宗縱移循天車染鋼絲惑繩滑鴉輪組揚(yáng)向上懸繃緊謀，站溝在T型梁面授的指揮黑人員向燥架橋機(jī)恐操作人東員下達(dá)材向上提撈升的指燭令，操桐作人員密將東部廁北側(cè)橫獸梁天車響向上提騰升一會(huì)本后，站膨在西側(cè)眠南面固耗定銷軸轉(zhuǎn)的人員竿突然發(fā)且現(xiàn)T型梁面核變化，孝并聽到益支撐梁謙斷裂聲俗，于是遞迅速跳鉆到西側(cè)塘已經(jīng)架牽好梁的卡橋面上補(bǔ)。緊接著T型梁宏開始屈由北霜向南堆傾倒短，由補(bǔ)于T型梁設(shè)踐計(jì)抗彎哈力矩主拐要在T型梁梯縱向椅方向奧，橫面向方睬向抗劉彎力塊矩較您小。勇受自亂身重鞋力產(chǎn)跳生的侄彎曲犯力矩候的作雅用，T型梁散的翼隔板從海中間幸開始射斷裂且，繼碑而東壓西兩絡(luò)段相匯繼墜治落地翠面。文受T型梁下仰墜重力輝的作用犯，相連兩的捆梁己鋼絲繩戲向上滑荷脫后，斬強(qiáng)大的驗(yàn)慣性力飽通過滑目輪組鋼錄絲繩將今兩組主樣橫梁縱亡移天車助的支撐屠連接剪歌斷，并技隨后從羅架橋機(jī)父南北導(dǎo)掌梁之間棵墜落地金面；站息在T型梁上龜?shù)钠渌?名工殊人墜專落地首面，栗當(dāng)場(chǎng)秩死亡準(zhǔn)。后部畏天車前部死天車被吊裝例的T型梁作業(yè)問工人事故殲發(fā)生停時(shí)現(xiàn)危場(chǎng)位窗置示爆意圖橋柱T型梁一置折兩段予，前后捧兩部天蓄車連其苗導(dǎo)軌先造后墜落誘橋下天車殘驅(qū)骸T型梁理殘骸事故對(duì)原因突分析事故的智直接原掘因事故調(diào)宇查人證吸表明，凱在實(shí)施T型橋梁帖起吊時(shí)值，4個(gè)吊點(diǎn)敵僅有1個(gè)單癢吊點(diǎn)幅連續(xù)融啟動(dòng)滿，其紋他吊屑點(diǎn)沒終有同怨時(shí)啟悉動(dòng)，環(huán)導(dǎo)致T形梁涂重心派失去堡平衡液發(fā)生鋒傾翻閘、墜墳落，萍并引寧發(fā)兩恭部小盞車推見離軌際道墜即落?，F(xiàn)場(chǎng)察弄看得知爆，在橋汗面承臺(tái)蕉上無明我顯撞擊漁痕跡，T型梁研從中頃部斷懶裂，斃東側(cè)碼先于疲西側(cè)東落地是，而根且南談側(cè)翼肢板砸愁入地選面；碑西側(cè)矛天車腥及軌所道落漏在東架側(cè)天材車及杯軌道樓上面靈，而袍且明弄顯看遙到固碰定銷眨軸的傅橫梁許南側(cè)鏟東西娛兩端騾銷軸修及孔洽完好憤，表糊明當(dāng)悄時(shí)尚炕未完析成換福銷工次作。農(nóng)同時(shí)佛橋面濁施工非人員挨東側(cè)蠟地面母可見3人滑落繭墜落地拋點(diǎn)，西蜻側(cè)2人滑落卸墜落地角面，與蕩橋面上核當(dāng)時(shí)站漲立的人元員相符胳，也說跪明T型梁是憶在翻轉(zhuǎn)罷滑落過攤程中斷錯(cuò)裂墜落眨的。由此兇證明泛，由碗于當(dāng)?shù)饡r(shí)調(diào)波整T型梁就支位過程鄉(xiāng)豐中，提屢升吊點(diǎn)富鋼絲繩剩的誤操之作，繼優(yōu)而導(dǎo)致T型梁狐翻轉(zhuǎn)桐、斷情裂、筑墜落癥，是嘆事故窗直接弟原因哀。橫梁煩南側(cè)怕東西把兩端她銷軸擊及孔侄完好燙，證拳明事趁故發(fā)浩生時(shí)很尚未茶完成嚴(yán)換銷役。間接籌原因企業(yè)企特種腐設(shè)備豪安全韻法規(guī)是意識(shí)沖淡薄艦，主教體責(zé)刮任落累實(shí)不愈到位旬，現(xiàn)微場(chǎng)施愚工安紛全管泊理薄似弱，譜施工發(fā)工藝甜執(zhí)行谷不嚴(yán)腦。這相也是子此次踩事故捕發(fā)生奴的主霸要原枝因。一是授企業(yè)20故09年5月份開懂始安裝坐使用架區(qū)橋機(jī)，爭(zhēng)直到事高故發(fā)生剪，一直氏未履行定告知和惜檢驗(yàn)驗(yàn)霜收手續(xù)景，該設(shè)煙備未經(jīng)價(jià)安裝驗(yàn)糾收，未巾經(jīng)注冊(cè)己就投入欠使用。醬架橋機(jī)幼操作人薦員未經(jīng)肌過培訓(xùn)腔，無特啊種設(shè)備箏操作證義。二是渠企業(yè)丘現(xiàn)場(chǎng)要施工胸隊(duì)伍知更替染頻繁尤，安伙全教棵育落珠實(shí)不玩到位車，工輪藝教業(yè)育培掏訓(xùn)不泳到位應(yīng)，現(xiàn)哈場(chǎng)工禿人安炮全作秩業(yè)意揀識(shí)淡平薄，職架橋填機(jī)設(shè)涼備維優(yōu)修檢融修、么校驗(yàn)堡不到淚位。三是衛(wèi)施工逃單位挺既未腸按《建設(shè)羞工程苦安全鋒管理骨條例》編制膝起重澤吊裝朵工程漠專項(xiàng)影施工冤方案腔，也虹未按《安全生晶產(chǎn)法》安排專侄門人員畢進(jìn)行現(xiàn)家場(chǎng)管理摟，確保士操作規(guī)勺程的遵罩守和安底全措施挑的落實(shí)粉。四是魯從現(xiàn)干場(chǎng)測(cè)咽量角翻度看積，架離橋機(jī)錫縱向霧走偏咽，橫丈向軌尺道端泳部未納安裝逮止擋則器，答架橋腥機(jī)跨照距移柜裝、段每次襖吊裝掠梁后票的校松檢、賽檢查陡未能借按工谷藝要軌求落囑實(shí)到詞位，辟也缺脹少有足效的倒作業(yè)瓶和安口全管聯(lián)理記呈錄。架橋朋機(jī)橫涼向軌螞道端奇部未禁安裝悉止擋次器間接原歇因監(jiān)理座公司隸監(jiān)理悔不到華位。趣監(jiān)理魚單位棟未能揚(yáng)按照《建設(shè)工團(tuán)程安全棒管理?xiàng)l職例》的規(guī)定京，認(rèn)真乖履行其貿(mào)與建設(shè)擊單位簽江訂的合嬌同所確嬌定的責(zé)烘任和義粘務(wù)。在趁施工階伸段，監(jiān)僻理單位隸沒有對(duì)丘施工現(xiàn)輔場(chǎng)安全計(jì)生產(chǎn)情迫況進(jìn)行決巡視檢園查，特陶別是監(jiān)珍理單位晴未能認(rèn)盒真核查撤施工單骨位架橋棋機(jī)這一貢施工起撓重機(jī)械嬌安裝檢卵查驗(yàn)收桂，對(duì)特鍋種設(shè)備津作業(yè)人血員未持傳證上崗賢行為未他加制止您，沒有獲履行對(duì)夏發(fā)現(xiàn)事芳故隱患仆，及時(shí)嫁下達(dá)工勸程暫停傳令，要父求施工懸單位停假工整改襲，以及吃報(bào)告建繼設(shè)單位揭等職責(zé)壯。間接粥原因監(jiān)管部餃門監(jiān)管屆缺失。炊從詢問茅筆錄來某看，對(duì)擠此次事廚故現(xiàn)場(chǎng)付負(fù)有安釋全監(jiān)督愛管理責(zé)堂任的市脅、縣安劫監(jiān)、質(zhì)捏監(jiān)部門資，未能出按照今搬年國務(wù)莫院安全裙生產(chǎn)年猜的“三隨項(xiàng)行動(dòng)與”工作緩布置，炎認(rèn)真履族行日常住的安全匪監(jiān)督檢俊查責(zé)任簡(jiǎn)和義務(wù)請(qǐng)，致使制企業(yè)違怪規(guī)使用嶄起重機(jī)深械現(xiàn)象脈未能得滲到糾正這起事余故帶來揭的啟示今年以周來，重群點(diǎn)建設(shè)罵工程特竹種設(shè)備封事故頻攜繁發(fā)生駁，已發(fā)激生10起事故河，造成盟死亡17人，受挺傷6人，舍其中6月－9月，發(fā)卷生2起死亡3人以上曠的較大緣瑞事故，6起一諷般事鏈故。重點(diǎn)建味設(shè)工程侮是特種碎設(shè)備事妨故多發(fā)岡領(lǐng)域，貪往往且享容易發(fā)拍生較大毫或重大惹事故，漆架橋機(jī)肉事故就泥是特例表。首先較，由么于這害類建風(fēng)設(shè)工菌程的柿作業(yè)尤臟苦稼累險(xiǎn)鵲，作元業(yè)人漲員多束為農(nóng)全民工紡，由吩于操福作的個(gè)設(shè)備策需要灰具有未很強(qiáng)膠的專臥業(yè)能輝力，單而從依事作甜業(yè)的色人員夸卻是陵文化昆素質(zhì)境不高膽的農(nóng)耕民工暖，發(fā)股生事溪故的廈主要扁原因?qū)ざ酁轭i違章河指揮飯、違禮章作投業(yè)而攔致。再之乏，由吳于重拘點(diǎn)工予程多靈在邊豎遠(yuǎn)地犧區(qū)，無現(xiàn)場(chǎng)畜施工充條件田苛刻常，且國還有丟層層贈(zèng)轉(zhuǎn)包旗現(xiàn)象跳，施現(xiàn)工單兩位的念安全悲管理請(qǐng)，建索設(shè)單殊位和泄監(jiān)理煎單位團(tuán)對(duì)施佳工質(zhì)胳量、耐安全溪的監(jiān)雖督也亞難以賊到位菠。第三觸，交斯通、惠安監(jiān)鳴、質(zhì)躺監(jiān)等材賦有幣監(jiān)管哨職責(zé)幟的部占門監(jiān)紋管也房誠難以獎(jiǎng)到位哀，除灰了上站述處丑于邊敏遠(yuǎn)，鵲難以左發(fā)現(xiàn)池，容辣易成版為安滿全監(jiān)訓(xùn)察的器盲區(qū)逆死角號(hào)外，鉆一是桑重點(diǎn)粥建設(shè)彈工程視往往蠅是地續(xù)方政艙府重津點(diǎn)保嗓護(hù)領(lǐng)駕域，撤為了勵(lì)趕工干期，抄求政陵績(jī)，嶼在一鋼些欠沖發(fā)達(dá)字地區(qū)旁，安頌全監(jiān)尤察工艘作受款到限行制和倒阻礙蹤蝶；二炎是我舅們的針監(jiān)察贏人員常和檢靠驗(yàn)人蹲員對(duì)掏重點(diǎn)勞建設(shè)娃工程魔使用破的大密型起獨(dú)重機(jī)寧械不齊了解憂，不碧熟悉濕，以江致不售敢去戚現(xiàn)場(chǎng)懼，即倡使去踐了現(xiàn)喪場(chǎng)也持難以辨發(fā)現(xiàn)煩問題鑼。第四，壘是重點(diǎn)晌工程使棍用的特帽種設(shè)備字安全性襲能問題乓，從9.1事故津就可終以看我出，踩發(fā)生鈴事故暮的架愁橋機(jī)包無論右從設(shè)芝備安粘全技卻術(shù)水法準(zhǔn)，潛吊