CTV及MRV對深靜脈血栓形成

、從近年來國內(nèi)外研究的進(jìn)展，已明確認(rèn)為肺血栓栓塞（PTE）及深靜脈血栓形成（DVT）這兩種病變是一種病理過程的不同表現(xiàn)（Kakker,Ferretti等）。總稱為靜脈血栓栓塞癥。（Venousthromboembolism.VTE）當(dāng)前第1頁\共有82頁\編于星期二\22點據(jù)統(tǒng)計PTE發(fā)生率為60-70例/10萬人口（引自BTSGuidelines，2003年6月）。在德國每年30萬人發(fā)?。‥urRadiol，2002）；美國統(tǒng)計DVT及PTE的發(fā)病為30-60萬人；DVT的發(fā)病人數(shù)為每年500萬。而Monvel(Chest，1992)認(rèn)為60%的DVT病人可導(dǎo)致PTE，而90%的PTE是來自DVT。當(dāng)前第2頁\共有82頁\編于星期二\22點早期診斷早期治療顯著改善了病人伴有血栓栓塞性疾病予后，尤其是及時診斷及防止靜脈血栓形成，以避免形成PE，是擺在我們面前很重要的問題。

當(dāng)前第3頁\共有82頁\編于星期二\22點DVT影像學(xué)診斷，如CTV及MRV對DVT的非創(chuàng)傷性診斷，是非常有意義的。而在本文中，我們特別推薦及討論了間接性靜脈造影術(shù)對DVT的診斷價值。當(dāng)前第4頁\共有82頁\編于星期二\22點一、下肢靜脈系統(tǒng)的X線解剖

下肢靜脈解剖：分為深靜脈組及淺靜脈組。深靜脈與動脈伴行，下肢深靜脈包括股靜脈總干、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈。大隱靜脈為最大的淺靜脈，位于大腿內(nèi)側(cè)注入股靜脈，小隱靜脈在腿的外側(cè)注入腘靜脈，少數(shù)可在大腿下三分之一注入大隱靜脈。當(dāng)前第5頁\共有82頁\編于星期二\22點二、CT靜脈造影術(shù)

（一）直接CT靜脈造影術(shù)（CTV）

直接CTV為了下腔靜脈及全腿靜脈很好顯示，直接從足部靜脈注入CT造影劑（CTV），造影用非離子碘如ultravist,omnipaque40ml，用200ml鹽水稀釋，2ml/sec，注入完畢后延遲35秒，掃描長度100cm。從踝部到下腔靜脈，單層螺旋pitch為2，多層SCT可用1:6，120kv，250mA，5mm層厚?？梢話呙韬笕SMIP重建或用VR（VolumeRendering）。當(dāng)前第6頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第7頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第8頁\共有82頁\編于星期二\22點（二）間接性CT靜脈造影術(shù)

（IndirectCTvenography）或稱CT靜脈造影術(shù)及肺動脈造影術(shù)（CTvenographyandpulmonaryangiography,CTVPA）當(dāng)前第9頁\共有82頁\編于星期二\22點

該方法是由Loud氏于1998年首先提出，是一種診斷的方法，可以同時獲得PTE及DVT的情況，是應(yīng)用CTPA而不另加造影劑及無需另外的靜脈注入造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈可以迅速顯影，而發(fā)現(xiàn)有血栓形成。該造影術(shù)是將血栓栓塞視為一整體性疾病，使用一種快速單一的檢查方法，找出病因（靜脈）及靶器官（肺動脈）的血栓拴塞。

當(dāng)前第10頁\共有82頁\編于星期二\22點

我們從2003年3月至2003年10月共有肺栓塞病例61人，均進(jìn)行了間接法靜脈造影術(shù)，下肢深靜脈血栓37例，占該組病例60.8%。

當(dāng)前第11頁\共有82頁\編于星期二\22點間接性靜脈造影術(shù)，先行肺動脈造影，其方法如下：當(dāng)前第12頁\共有82頁\編于星期二\22點1、單層螺旋CT診斷

肺動脈栓塞的技術(shù)條件與方法當(dāng)前第13頁\共有82頁\編于星期二\22點掃描機型：

Philips產(chǎn)TomoscanAVE-1螺旋CT機掃描范圍：

從主動脈弓到膈上水平，包括亞段肺動脈，由頭側(cè)向足側(cè)或從足側(cè)向頭側(cè)掃描，共長約120-150mm掃描參數(shù)：螺距：1.7-2.0

層厚：3mm，層厚薄易于顯示亞段肺動脈及分支掃描時間：1秒。矩陣：512×512或320×320FOV：33×33-35×35cm電壓：120KV電流：200mA當(dāng)前第14頁\共有82頁\編于星期二\22點

造影劑：

非離子碘對比劑，優(yōu)維顯(Ultravist，300mgI/ml)或歐乃派克(Omnipaque300mgI/ml)等

注射方式：

采用高壓注射器注入注入部位：

左或右側(cè)肘靜脈造影劑總量：

100-120ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延遲時間：

12-15秒當(dāng)前第15頁\共有82頁\編于星期二\22點2、多層螺旋CT診斷肺動脈栓塞的技術(shù)條件與方法當(dāng)前第16頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第17頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第18頁\共有82頁\編于星期二\22點

多層SCT（MSCT）是近年來發(fā)展的CT新技術(shù)，較單層SCT有許多優(yōu)點,是將常規(guī)CT的制約因素：薄層，速度，覆蓋面三方面進(jìn)行有機的結(jié)合。(1)、亞秒掃描，目前最快已達(dá)0.37s.采集信息快，每次可掃描4層－16層。目前已增至32-40層.(2)、MSCT提高了低密度對比分辨力和空間分辨力，與單層螺旋CT相同的低對比分辨力可降低30%毫安量，空間分辨力提高一倍。當(dāng)前第19頁\共有82頁\編于星期二\22點(3)、自動設(shè)定螺距的掃描技術(shù)：一次可長距離掃描，因此可得到大容量信息，用于各種重建及后處理功能，由于多個探測器快速采集，增加了診斷小肺動脈栓塞的可能性，一次屏息16.9秒可獲125層1.25mm厚的肺動脈圖像。當(dāng)前第20頁\共有82頁\編于星期二\22點(4)、計算機后處理功能強，減少圖像噪音，可以獲得良好的二維重建和三維CTA圖像，如表面遮蔽顯示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等，亦可進(jìn)行SCT血管內(nèi)窺鏡，可以在幾十秒鐘內(nèi)完成。(5)、增強掃描時，節(jié)省造影劑。

(6)、速度提高2~4倍。當(dāng)前第21頁\共有82頁\編于星期二\22點掃描范圍：

從主動脈弓到膈上水平，包括亞段肺動脈，由頭側(cè)向足側(cè)或足向頭側(cè)掃描共長約120-150mm掃描參數(shù)：距陣：512×512

層厚：

1.25—2.5mm，易于顯示亞段肺動脈及分支

螺距：3:1（HighQuality，HQ），如病人屏氣困難則采用6:1（HighSpeed，HS）FOV：

32—35cm電壓：

120KV

電流：

220—280mA旋轉(zhuǎn)時間：

0.5-0.8秒

（部分病人可加心電門控掃描）掃描機型：GE公司產(chǎn)LightspeedPlus4層CT機當(dāng)前第22頁\共有82頁\編于星期二\22點

造影劑：

非離子碘水溶液，優(yōu)維顯(Ultravist，300mgI/ml)歐乃派克(Omnipaque300mgI/ml)

注射方式：

采用高壓注射器注入注入部位：

左或右側(cè)肘靜脈造影劑總量：

100ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延遲時間：

12-15秒總掃描時間：9-20秒當(dāng)前第23頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第24頁\共有82頁\編于星期二\22點

造影劑：

非離子碘水溶液，優(yōu)維顯(Ultravist，300mgI/ml)歐乃派克(Omnipaque300mgI/ml)

注射方式：

采用高壓注射器注入注入部位：

左或右側(cè)肘靜脈造影劑總量：80-

100ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延遲時間：

12-15秒

總掃描時間：15-16秒當(dāng)前第25頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第26頁\共有82頁\編于星期二\22點

3、間接性CT靜脈造影術(shù)是非常有用的方法，即在SCT肺動脈造影術(shù)后，不用添加造影劑，延遲2分半鐘至3分鐘后行軸位掃描，使下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等顯影的方法。其技術(shù)技術(shù)條件與方法如下:當(dāng)前第27頁\共有82頁\編于星期二\22點

掃描方法：病人仰臥于檢查臺上，應(yīng)用單層或多層SCT技術(shù)（見上述）,在完成SCT肺動脈造影術(shù)后，不用再添加造影劑，在原來注入造影劑基礎(chǔ)上延遲2分半至3分鐘（150-180秒）后行橫軸位掃描。

掃描范圍：從小腿腓腸肌上緣至膈肌下緣，

掃描層厚：5mm層距：30mm層數(shù)：一般為25-30層，視病人的身高而定

注意：掃描前將足跟用毛毯或枕頭墊好，以避免腓腸肌靜脈受壓迫而顯影不佳。當(dāng)前第28頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第29頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第30頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第31頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第32頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第33頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第34頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第35頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第36頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第37頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第38頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第39頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第40頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第41頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第42頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第43頁\共有82頁\編于星期二\22點多層螺旋CT在下腔靜脈血栓診斷及濾器置入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用當(dāng)前第44頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第45頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第46頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第47頁\共有82頁\編于星期二\22點在評價靜脈顯影情況可分為四級：1、很好：靜脈如股總靜脈顯影的濃度，大于鄰近肌肉，與股動脈顯影相等。2、好：靜脈如股總靜脈顯影的濃度，大于鄰近肌肉，而低于股動脈顯影。、

3、較好：靜脈如股總靜脈顯影的濃度，等于鄰近肌肉，與股動脈顯影相等。4、較差：股總靜脈顯影的濃度低于鄰近肌肉及股總動脈。當(dāng)前第48頁\共有82頁\編于星期二\22點

我們體會間接性靜脈造影術(shù)的優(yōu)點是：1、

造影劑是應(yīng)用肺動脈造影循環(huán)至靜脈內(nèi)的造影劑。不用另加造影劑。2、

當(dāng)肺動脈造影增強適度時，可以最大限度的增強盆腔及下肢靜脈。3、

僅增加3-4分鐘檢查時間。4、

一次檢查可獲得DVT及PE情況，以制定治療指導(dǎo)方針。下肢股、腘靜脈的DVT的診斷敏感性97%，特異性100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值99%。當(dāng)前第49頁\共有82頁\編于星期二\22點．肺動脈顯影情況與靜脈顯影的好壞有關(guān)，故必須肺動脈顯影CT值在200Hu以上，才能使靜脈顯影為好當(dāng)前第50頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第51頁\共有82頁\編于星期二\22點磁共振靜脈造影術(shù)（MRveuography，MRV）（一）TOFMRV（TimeofFlight）時間飛逝法的MRV技術(shù)，是利用流動血液的信號增強幅度而成像，用2DTOF法當(dāng)前第52頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第53頁\共有82頁\編于星期二\22點（二）造影增強MRV：

直接3DCEMRV法

2、應(yīng)用Clariscan30

1、應(yīng)用Gd—DTPA

當(dāng)前第54頁\共有82頁\編于星期二\22點DCEMRA應(yīng)用Clariscan30冠狀位像當(dāng)前第55頁\共有82頁\編于星期二\22點DCEMRA應(yīng)用Clariscan30軸位像當(dāng)前第56頁\共有82頁\編于星期二\22點（三）動脈減影法靜脈增強MR靜脈造影術(shù)（VenousenhancedsubstractedPeakarterialMRV，VESPAMRV）該方法由Fraser提出（2003年）并與普通靜脈造影相對比，敏感性與特殊性為100%，當(dāng)前第57頁\共有82頁\編于星期二\22點應(yīng)用了兩次減影方法，應(yīng)用3DFGR系列（GE公司，1.5T）TR/TE=6/1.3，,層厚3.5mm，512x256，26層/35s.頻率方向垂直于橫斷面，單個掃描野方向垂直于橫斷面，單個掃描野500mm，包括下腔靜脈下部5—10cm至髂靜脈及股靜脈，，應(yīng)用Gd—DTPA20mg，以1ml/sec的速度注入肘前靜脈，在首次采集后15秒注入；然后用20ml鹽水沖洗，共掃描8次，獲取8幅圖像，一次掃描時間為30s,掃描前用氣囊60X9cm，放在膝關(guān)節(jié)處、腓腸肌處及腿部，充氣后固定局部，應(yīng)用雙減影系列減去動脈影及背景信號，而存留靜脈影之總和。用MIP法冠狀面成像，采集時間及后處理當(dāng)前第58頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第59頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第60頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第61頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第62頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第63頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第64頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第65頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第66頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第67頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第68頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第69頁\共有82頁\編于星期二\22點（四）非血流依賴性小腿MR靜脈造影術(shù)（FlowIndependentMagneticResonanceVenographyofthecalf）

由Gallix2003年提出，利用血流內(nèi)在的MR特性，使血管與周圍組織信號分開，顯示周圍靜脈尤其是小的慢血流的肢體血管，并可見小靜脈叢。

當(dāng)前第70頁\共有82頁\編于星期二\22點是利用T1、T2及化學(xué)位移壓制靜脈周圍組織的背景，我們用的機器是GE1.5TSigna,技術(shù)條件是TR=3000ms,TE=60ms,TI=150ms,層厚7mm，256X512，30cm以上用飽和抑制，16層，NEX=3，置一氣囊于大腿部，可充氣至50mmHg，冠狀采集，用MIP重建。然后放開氣囊再重復(fù)一次。當(dāng)前第71頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第72頁\共有82頁\編于星期二\22點當(dāng)前第73頁\共有82頁\編于星期二\22點二、DVT的MRV表現(xiàn)可見血栓形成的低信號充盈缺損，個別血栓也可呈高信號，必須在造影前發(fā)現(xiàn)，亦可見靜脈分支不充盈而突然中斷，并可見側(cè)枝循環(huán)形成，淺靜脈可見曲張。

當(dāng)前第74頁\共有82頁\編于星期二\22點幾種檢查方法的比較影像學(xué)：1.

超聲檢查：下肢超聲檢查對發(fā)現(xiàn)DVT是具有重要意義，血管超聲檢已成為彩色Doppler血流顯像的一個重要部分，可獲得血栓，血管壁，血管腔，和血管周圍結(jié)構(gòu)的二維圖像，可判斷血栓部位，確確定病變范圍。US診斷下肢DVT，適用于膝關(guān)節(jié)以上，腹股溝以下的深靜脈，而對下腔靜脈及小腿靜脈顯示不佳超聲檢查的敏感性88-98%，特異性97%-100%。但在肥胖病人及腿部水腫的病人顯影不佳。當(dāng)前第75頁\共有82頁\編于星期二\22點2.下肢靜脈造影術(shù)：在DSA下進(jìn)行，是一種創(chuàng)傷性方法，可以有并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)，腎毒性及靜脈炎當(dāng)前第76頁\共有82頁\編于星期二\22點3．直接性CT靜脈造影術(shù)與間接性CT靜脈造影術(shù)比較，該方法為有創(chuàng)傷性，且注入靜脈易發(fā)生血栓形成。