從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)

臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn)？◆麻醉專業(yè)的發(fā)展●麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！●臨床麻醉從手術(shù)室病人→門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù))心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人新生兒手術(shù)門診介入治療室當(dāng)前第1頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展●醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高→既往"不能手術(shù)"→手術(shù)！●老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！顯微鏡腔鏡腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤當(dāng)前第2頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●XX總醫(yī)院老年人麻醉手術(shù)概況(2003、2006、2008、2011.8)時(shí)間老年病人麻醉總數(shù)60~69歲70~79歲≥80歲

2003356817631507298200678844321294162220088992479233518492011.1~8786741982869800當(dāng)前第3頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●XX醫(yī)院1999、2003、2007、2011年9月29日手術(shù)和麻醉摘錄時(shí)間麻醉手術(shù)總數(shù)≥60歲老年人≥80歲高齡期人數(shù)手術(shù)種類麻醉方式1999.9.295451泌外硬膜外阻滯2003.9.2960102骨科硬膜外阻滯2007.9.2979145泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻2012.4.261482511泌外、骨科、婦科心胸和腦外神經(jīng)阻滯硬膜外、全麻當(dāng)前第4頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術(shù)人數(shù)明顯增加！●老年人手術(shù)從小→大!麻醉方式適應(yīng)性改變！

我們能保障手術(shù)病人安全？當(dāng)前第5頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆誤區(qū)！●病人及家屬風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：“有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒(méi)有想到！”

●手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：“我手術(shù)能做,麻醉醫(yī)師告之風(fēng)險(xiǎn)！”●麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估和準(zhǔn)備！

心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！當(dāng)前第6頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●困境:忽視或沒(méi)有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)”●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定”麻醉手術(shù)過(guò)程中的“非穩(wěn)定”◆困境！當(dāng)前第7頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●病例:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術(shù)后2h腦梗復(fù)發(fā)??

專家質(zhì)疑:○術(shù)前BP150/95mmHg,普外科理應(yīng)再調(diào)整！

○神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:可耐受麻醉和手術(shù)○與血壓波動(dòng)有關(guān)即麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)后高血壓(常見(jiàn)現(xiàn)象)！○術(shù)畢Hb8g/dl,存在血液性缺氧(家屬拒絕輸血！)●病例:一61歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救復(fù)蘇---??

專家質(zhì)疑:○術(shù)前存在代謝綜合征,理應(yīng)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知?

○心內(nèi)科會(huì)診:可耐受麻醉和手術(shù)

○與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！你同意嗎？

當(dāng)前第8頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術(shù)前把關(guān)嗎？●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“手術(shù)時(shí)機(jī)和準(zhǔn)備”○對(duì)高危擇期手術(shù)病人的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以麻醉和手術(shù)自己為主？

○對(duì)高危擇期手術(shù)病人術(shù)前和麻醉前必要的檢查、合理調(diào)整和準(zhǔn)備！

當(dāng)前第9頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)臨床糾紛啟示:最好的反面教材◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆既往腦梗死擇期手術(shù)病例

●男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.○現(xiàn)病史:3W前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.○既往史:2年前腦梗死,無(wú)后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會(huì)診:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血壓1W,神內(nèi)會(huì)診!○神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！當(dāng)前第10頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○麻醉:常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)和維持○體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時(shí)BP170/110mmHg→

切皮前血壓90~100/60~75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52~104次/min○蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等→急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死→急救72h后死亡！○糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說(shuō)可以耐受麻醉和手術(shù)！)

⊙外科說(shuō)常規(guī)手術(shù)！麻醉說(shuō)常規(guī)麻醉！ICU說(shuō)老人麻醉后常見(jiàn)腦梗！

當(dāng)前第11頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆鑒定:問(wèn)題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)！◆必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!◆如何評(píng)估和準(zhǔn)備?當(dāng)前第12頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆圍術(shù)期腦梗死的再認(rèn)識(shí)

●2010年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料○麻醉前(訪視后入室前):2例腦梗死,2例死亡○麻醉期間:8例腦梗死,其中6例復(fù)發(fā)腦梗死,均存在麻醉相關(guān)因素○麻醉后24h:9例腦梗死,5例死亡

●腦梗死是嚴(yán)重且并不罕見(jiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥！當(dāng)前第13頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○近年,圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙高危因素一:隨著人們生活水平的提高,肥胖、高血壓和糖尿病顯著↑↑

⊙高危因素二:進(jìn)入老齡化社會(huì):老年尤其是高齡期老年人比例↑↑○近年,麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加,主要原因：⊙老年病人麻醉手術(shù)逐年增加:>80歲的高齡期老年人增加更顯著⊙隨著檢查(MRI)的廣泛應(yīng)用,麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死的比例增加⊙青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加⊙同心血管疾病相比,腦梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究！●目前現(xiàn)狀:主要風(fēng)險(xiǎn)(1)

當(dāng)前第14頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○分類:⊙缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即TIA、腦血栓和腦栓塞）⊙出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）⊙高血壓腦病和血管性癡呆○分布⊙缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:1⊙腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死●腦卒中:是腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦血管病腦卒中是急性腦血管病的總稱腦梗死是病理生理性診斷腦栓塞是病因性診斷當(dāng)前第15頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○腦梗死⊙又名缺血性腦血管病,是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因?qū)е?/p>

腦供血不足而引起的疾病(麻醉期間最常見(jiàn)!)⊙分類:

◎一類是腦灌流量減少造成的腦梗死

◎腦缺氧:腦灌流量并不減少,含氧量不足導(dǎo)致低氧血癥性腦梗死當(dāng)前第16頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)⊙常見(jiàn)類型◎大面積腦梗:指梗死灶面積>20cm2或累及兩個(gè)腦葉、癥狀重、預(yù)后差★特點(diǎn):a--麻醉期間發(fā)生率最高b--主要是由腦動(dòng)脈主干阻塞所致c--CT呈現(xiàn)大片狀低密度影,多為跨腦葉分布,腦損害范圍大d--臨床上常出現(xiàn)伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高

◎腔梗:指位于腦深部的小梗死灶(約2-20mm),多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等★麻醉期間發(fā)生率僅次于大面積腦梗死,常導(dǎo)致蘇醒延遲當(dāng)前第17頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○圍術(shù)期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡,病人及家屬對(duì)此不理解和不接受○腦梗死是圍手術(shù)期嚴(yán)重而并不少見(jiàn)的并發(fā)癥,而外科醫(yī)生對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)！

○術(shù)前常無(wú)準(zhǔn)備:神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診時(shí)常寫:"可以耐受麻醉和手術(shù)"

(輕視)○麻醉醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期發(fā)生腦梗死莫衷一是:常常缺乏準(zhǔn)備和有效防治！

●目前現(xiàn)狀:圍術(shù)期主要問(wèn)題(2)

○國(guó)內(nèi)發(fā)生情況:(某省)2007年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率5/12000~4/15000

其中≥80歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術(shù)期管理有關(guān)○國(guó)外發(fā)生情況:(美歐)2006年圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率14/50000~15/65000

其中≥80歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術(shù)相關(guān)

當(dāng)前第18頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)★腦卒中發(fā)病率、病死率居第二位,其中腦梗死占70%~80%★全世界有1500萬(wàn)人腦卒中發(fā)作(中國(guó)180~200萬(wàn)).發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn).其中:

①500萬(wàn)人死亡(中國(guó)120萬(wàn)),死亡率≥30%

②累積致殘率高達(dá)75%;喪失勞動(dòng)力和生活自理力

③腦卒中患者易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率40%,且每復(fù)發(fā)一次,加重一次→更需要防治!

④腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢(shì)!

●腦卒中(腦溢血、腦血栓、腦梗死)國(guó)外內(nèi)流行病學(xué)

當(dāng)前第19頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)

★流行病學(xué):腦卒中三高現(xiàn)象:發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高★循證醫(yī)學(xué):腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病!必須提高對(duì)腦梗死的認(rèn)識(shí)!!當(dāng)前第20頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆該類擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)

●新發(fā)或復(fù)發(fā)腦梗死患者:原則上病程1M內(nèi)不實(shí)施擇期麻醉和手術(shù)○腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力(舒縮反應(yīng)性)降低需3~4W恢復(fù)“正?！?☆研究表明:腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)腦血管對(duì)低氧的反應(yīng)性降低(不能使腦血流量增加)○臨床顯示:腦梗病程越短,圍術(shù)期病理生理因素對(duì)其病理進(jìn)程影響越大！

當(dāng)前第21頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備重點(diǎn)●腦梗死史患者的評(píng)估和準(zhǔn)備●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！○麻醉前低血容量、低血壓、低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài)○長(zhǎng)期臥床：肺部感染！○發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高當(dāng)前第22頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：◎病程大于20年(血管病理改變！)◎舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg◎沒(méi)有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆新近研究表明:圍術(shù)期較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!

當(dāng)前第23頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成機(jī)率！⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過(guò)程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:高齡期老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑

當(dāng)前第24頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成☆偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3~4倍→戒煙至少2W以上！強(qiáng)調(diào)高齡期老人常見(jiàn)疾病的控制!重視多疾病、多因素的倍加風(fēng)險(xiǎn)!!☆偱證研究表明合并2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素,腦梗死發(fā)生率明顯增加而多因素的聯(lián)合作用,腦梗死的危險(xiǎn)性呈倍數(shù)增加

☆研究表明:同時(shí)有高血壓、糖尿病、吸煙及ECG左室肥大者20%發(fā)生腦梗死當(dāng)前第25頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●腦梗死史患者的“持續(xù)治療”○調(diào)整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎(chǔ))！○“擴(kuò)容法”和“降粘度法”⊙補(bǔ)充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用）

○“抗血小板聚集法”：有一定預(yù)防效果的常用的方法⊙口服小劑量阿司匹林50mg＋波立維75mg,q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用○“選擇性擴(kuò)張腦血管”--鈣拮抗劑⊙地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程

○中成藥法⊙川芎嗪注射液80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程當(dāng)前第26頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療.○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無(wú)異常！○神內(nèi)會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！

◆高危腦梗死擇期手術(shù)病例

○手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)→第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)!○但術(shù)畢病人2h意識(shí)為恢復(fù)→蘇醒延遲？→ICU(MRI+全院會(huì)診)：腦梗死！當(dāng)前第27頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！

⊙醫(yī)院:圍術(shù)期應(yīng)激病理過(guò)程(MRI:腦梗死;B超:頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄)◆鑒定：主要問(wèn)題

未告圍術(shù)期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)

手術(shù)和麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足當(dāng)前第28頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆該類擇期手術(shù)的合理時(shí)機(jī)

●有“腦缺血”發(fā)作者○原則上應(yīng)推遲手術(shù),實(shí)施防治措施,再實(shí)施麻醉手術(shù)○進(jìn)行必要的相關(guān)檢查

⊙血常規(guī)：Hb、HCT、血小板;

⊙血液流變學(xué)：血黏滯度

⊙血生化中的血糖、血脂

⊙頸動(dòng)脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●糾正術(shù)前存在的明顯病理因素○原則上應(yīng)抓緊時(shí)間調(diào)整:糾正低血容量、低血壓和低灌注

當(dāng)前第29頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄≥70%○先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)→其他手術(shù)☆歐洲研究:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風(fēng)險(xiǎn)降低2/3

●無(wú)癥狀的頸或椎動(dòng)脈狹窄:可以實(shí)施非血管手術(shù)●同時(shí)有癥狀的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄者○聯(lián)合手術(shù):頸動(dòng)脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù)當(dāng)前第30頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●腦梗死前兆:“短暫性腦缺血發(fā)作”(TIA)○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會(huì)有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作”⊙主要包括:◎頭昏、突然無(wú)原因的劇烈頭痛或共濟(jì)失調(diào)

◎突然的言語(yǔ)或理解障礙

◎單側(cè)或雙側(cè)視物模糊;面部、一側(cè)肢體突然麻木和無(wú)力⊙其特點(diǎn)為:◎“一過(guò)性”

◎是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn)

◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視

★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素

TIA后腦梗死發(fā)病率為10%◆腦梗死誘發(fā)病理因素與對(duì)策

當(dāng)前第31頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●術(shù)前和麻醉前病理生理因素：○術(shù)前無(wú)法進(jìn)食;長(zhǎng)時(shí)間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓)○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮○長(zhǎng)期利尿或大量利尿劑→低血容量○疼痛導(dǎo)致異常高血壓和異常過(guò)度通氣腦低灌注量腦低灌注壓高度血液濃縮●內(nèi)科疾病因素○房顫:合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術(shù)期間腦梗死高2.4倍

○二尖瓣狹窄和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜○頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈狹窄

當(dāng)前第32頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●麻醉管理相關(guān)因素

○非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓;過(guò)度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(HCT和Hb監(jiān)測(cè))○過(guò)度通氣的利弊？

⊙目前認(rèn)為：過(guò)度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓(一般1~1.5h)⊙但不適度過(guò)度通氣：PaCO2<25mmHg時(shí)存在以下問(wèn)題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強(qiáng)度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！當(dāng)前第33頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●手術(shù)種類、血管病變與腦梗死發(fā)生手術(shù)種類腦梗死危險(xiǎn)性(%)既往有TIA行CABA手術(shù)7.8單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%行CABA手術(shù)2.5-5.0頸動(dòng)脈阻塞者行CABA手術(shù)6.9頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù)6.8有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)5.9○既往TIA者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高○有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高○有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高當(dāng)前第34頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●有關(guān)術(shù)后腦卒中流行病學(xué)的啟示◎術(shù)后卒中(腦梗死、腦血栓)的流行病學(xué)⊙無(wú)癥狀間歇期，并非術(shù)后即刻⊙兩個(gè)高峰期：○術(shù)后第一天:45%

○術(shù)后第二天:55%⊙高危因素○高齡、腦卒中史、TIA和房顫○手術(shù)種類:普外:0.08%~0.7%;頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)2%~3%;頭頸手術(shù):4.8%;

主動(dòng)脈手術(shù)8.7%;心臟手術(shù)1.4%~9.7%

當(dāng)前第35頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例

●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可

○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療

○麻醉前會(huì)診:神情;行動(dòng)緩慢、無(wú)震顫;ECG:頻發(fā)室早.建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診

○心內(nèi)科會(huì)診:因心律失常建議術(shù)前停用左旋多巴.

當(dāng)前第36頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○麻醉和手術(shù):常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間2h.○術(shù)畢異常:

◎術(shù)畢清醒,但反應(yīng)差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→"無(wú)異常"→送入ICU

◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積→"拔管過(guò)早"→面罩加壓給氧→隨后患者出現(xiàn)顯著震顫,肌強(qiáng)直、高熱、血壓升高、心律失常、意識(shí)消失→惡性高熱？

○搶救:對(duì)癥性搶救措施,48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢當(dāng)前第37頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○糾紛:⊙家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和ICU有何差錯(cuò)？

⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒(méi)錯(cuò)！

◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！當(dāng)前第38頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)

○診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年)

⊙術(shù)前停用左旋多巴+安坦(術(shù)前兩天停藥)

⊙術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙！)⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等

⊙搶救治療有效??？？？◆鑒定：

次要責(zé)任:①心內(nèi)科停用美多巴是導(dǎo)致NMS直接原因！

②麻醉科未告知停用美多巴導(dǎo)致NMS的風(fēng)險(xiǎn)！當(dāng)前第39頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆該類擇期手術(shù)的術(shù)前和麻醉思考

●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！)○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙(震顫和強(qiáng)直！)

○防止NMS的發(fā)生！●建議術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴

○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和強(qiáng)直○術(shù)中和術(shù)畢每3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦當(dāng)前第40頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)⊙一種藥物特異質(zhì)反應(yīng)

⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶)

◎停用中樞多巴胺激動(dòng)或補(bǔ)充藥(左旋多巴、安坦)⊙機(jī)制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動(dòng)通路之間的神經(jīng)遞質(zhì)⊙臨床表現(xiàn):◎椎體外系癥狀(震顫和肌強(qiáng)直加重！)◎高熱、意識(shí)障礙◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失?！駽PK顯著升高☆1984年報(bào)道:死亡率于為10%☆1989年報(bào)道:同時(shí)并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！當(dāng)前第41頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆暈厥●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療.○現(xiàn)病史:3d前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近5年來(lái)勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進(jìn)食差,睡眠無(wú)異常.○既往史:無(wú)心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜

音,ECG顯示左室高電壓、T波地平(請(qǐng)結(jié)合臨床！),余無(wú)異常當(dāng)前第42頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:追加劑量2%lido10ml5min后,BP70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+eph10mg→靜注dapa2mg+cedi0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動(dòng)過(guò)速？(150次/min)→BP60/40mmHg+意識(shí)消失→緊急插管→心臟驟?！饟尵?心肺腦復(fù)蘇→1.5h后放棄搶救.○嚴(yán)重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)好好的+手術(shù)未做")

⊙醫(yī)院:

麻醉意外！(猝死！)（麻醉選擇和實(shí)施無(wú)差錯(cuò)?。?/p>

當(dāng)前第43頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆尸檢:肥厚性心肌病！◆鑒定:主要責(zé)任:①麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足:暈厥的原因是什么？②麻醉處理和搶救多處錯(cuò)誤→導(dǎo)致病人死亡！當(dāng)前第44頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)★術(shù)前為何不實(shí)施心臟超聲心動(dòng)圖及Holter檢查★麻醉選擇和處理存在差錯(cuò)○麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉⊙緊張、疼痛和心動(dòng)過(guò)速可加重左心室流出道梗阻！

⊙椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！○麻醉處理：⊙β激動(dòng)劑+強(qiáng)心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！⊙血容量的補(bǔ)充+心率和心律的控制存在不足！當(dāng)前第45頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○心肌活動(dòng)度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤)○心肌病：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病

●超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值：心肌病變●擴(kuò)張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁?jiàn)○病理生理:射血分?jǐn)?shù)↓↓、心肌擴(kuò)張伴外周血管阻力↑、外周血管血栓形成○圍術(shù)期最常見(jiàn)并發(fā)癥：急性心功能衰竭○圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死當(dāng)前第46頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)

擴(kuò)張型心肌病當(dāng)前第47頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○術(shù)前準(zhǔn)備：β拮抗劑、擴(kuò)管藥和糾正低鉀、低鎂⊙EF%<30%伴心律失常為手術(shù)相對(duì)禁忌癥○麻醉和圍術(shù)期關(guān)注重點(diǎn)：⊙防治心衰:避免心肌抑制、強(qiáng)心藥(洋地黃)使用;適度前負(fù)荷(充盈壓)⊙心律失常的防治：鉀和鎂補(bǔ)充、胺碘酮使用⊙抗血栓(抗血小板凝聚藥拜阿司匹林或潘生丁)當(dāng)前第48頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●肥厚型心肌病：青壯年患者多見(jiàn)○病理生理:左心室特別是室間隔和流出道肥厚、舒張期心室容積量↓

○圍術(shù)期最常見(jiàn)并發(fā)癥：缺氧發(fā)作(胸悶、暈厥)○圍術(shù)期致命性并發(fā)癥：猝死當(dāng)前第49頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○評(píng)估圍術(shù)期高危猝死因素：⊙Holter檢查非持續(xù)性室速、超聲心動(dòng)圖左室厚度>30mm⊙家族親屬年輕猝死的家族史

⊙無(wú)法解釋的暈厥史○手術(shù)和麻醉關(guān)注：避免左室流出道痙攣

⊙緊張、疼痛所致的心動(dòng)過(guò)速

⊙強(qiáng)心藥和β激動(dòng)劑(洋地黃和多巴胺)⊙失血和擴(kuò)血管藥(硝酸甘油)所致低血壓

當(dāng)前第50頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○術(shù)前準(zhǔn)備：猝死的防治⊙預(yù)防性使用β拮抗劑(倍他洛克)+鈣拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮)⊙ICD安置○圍術(shù)期重點(diǎn)：

⊙麻醉首選全身麻醉⊙避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全⊙低血壓的防治：擴(kuò)容治療+選用α受體激動(dòng)劑⊙β激動(dòng)劑+強(qiáng)心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！

當(dāng)前第51頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○暈厥⊙突發(fā)性、短暫性、一過(guò)性的意識(shí)喪失而昏倒,并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù).⊙原因:

◎心源性暈厥:SSS綜合征、心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征;F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。

◎腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等

◎反射性暈厥:頸動(dòng)脈竇性暈厥、體位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥

◎其它:過(guò)度換氣綜合征(哭泣性暈厥)、低血糖，嚴(yán)重貧血等◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●麻醉評(píng)估：分析暈厥的原因！+提出防治措施！當(dāng)前第52頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○麻醉對(duì)策:⊙明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病)

⊙相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！

⊙麻醉前告知風(fēng)險(xiǎn)！

⊙采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯(cuò)誤！當(dāng)前第53頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆心血管系統(tǒng)◆既往心梗擇期手術(shù)病例

●女性,69歲,冠脈支架術(shù)后因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療.○現(xiàn)病史:2年來(lái)勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù),效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時(shí)轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年.○麻醉會(huì)診:⊙肥胖;BP140/96mmHg;ECGT波低平;心臟彩超:左室活動(dòng)幅度低+EF45%

⊙麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！○心內(nèi)科會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

當(dāng)前第54頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g⊙麻醉:2%prop2mg/kg→BP70/40mmHg,P100次/min,給予eph10mg→methoxa2mg

→BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早→lido70mg+prop100mg

→室速→BP逐漸下降,P進(jìn)行性減慢→緊急插管+dapa→心臟驟?！褤尵?心肺腦復(fù)蘇→心臟無(wú)法復(fù)跳！家屬:心內(nèi)專家會(huì)診可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故！醫(yī)院:麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！麻醉意外！×當(dāng)前第55頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆專家意見(jiàn):

擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤！

主要責(zé)任:①圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和注備不足?、诼樽硖幚砗蛽尵冗^(guò)程中用藥原則性錯(cuò)誤！當(dāng)前第56頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆心梗史擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考

●心?；颊叻切呐K手術(shù)麻醉時(shí)機(jī):

○擇期麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)原則上：4W后！

⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術(shù)禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復(fù)心功能⊙心肌應(yīng)激性在1~4W內(nèi)最高(避免心律失常！)

當(dāng)前第57頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●對(duì)CTA或冠脈造影的再認(rèn)識(shí)○CTA或冠脈造影提示冠心病極高危:延期且充分準(zhǔn)備!

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干同時(shí)左冠前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙心功能不全或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙缺血性心律失常(未控制)當(dāng)前第58頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●冠脈狹窄>70%：實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù)

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)藥物治療：拜阿司匹林50mg+波立維75mg+當(dāng)前第59頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆冠脈支架術(shù)后擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考●手術(shù)和麻醉時(shí)機(jī)：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！

○支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!○2~4W內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問(wèn)題！○原則上降低氧耗+增加氧供！當(dāng)前第60頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)○圍術(shù)期重點(diǎn)關(guān)注:防治急性冠脈綜合癥

●冠脈狹窄<50%：不實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù),藥物治療

當(dāng)前第61頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆急性高危冠脈綜合征

●以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征高危人群:○既往心絞痛病史患者○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！⊙X綜合征:①有勞累型心絞痛癥狀

②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

③冠狀動(dòng)脈造影正常；④多見(jiàn)于絕經(jīng)期婦女當(dāng)前第62頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)⊙代謝綜合征:

①腹部肥胖或超重

②致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

③高血壓④胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

當(dāng)前第63頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆該類擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和合理準(zhǔn)備

●麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲手術(shù)！○行Holter監(jiān)測(cè)、CTA或冠狀動(dòng)脈造影!○預(yù)防性內(nèi)科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！

當(dāng)前第64頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆極高危猝死病例

●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因膽囊炎擬行手術(shù).術(shù)前反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查.

○既往史:5年因勞累時(shí)心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！○體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無(wú)異常.肺濕啰音○麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,ECG顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推atr0.1mg；lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查---

○異常:當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者嗆咳,即追加pro1mg/kg患者平靜→推進(jìn)至擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---

○轉(zhuǎn)歸:緊急心肺腦復(fù)蘇，搶救1.5h后放棄救治---

當(dāng)前第65頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)●尸檢:致心律失常性右室心肌?。　魧＜乙庖?jiàn):主要責(zé)任！

普外科檢查前未診斷出致命性疾病+未預(yù)防性用藥或安置自動(dòng)除顫儀！

麻醉科本次麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足，未告知其風(fēng)險(xiǎn)！醫(yī)院:心源性猝死！家屬:尸檢！×當(dāng)前第66頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應(yīng)重視的ECG異常者)

○心肌病：尤其是特發(fā)性心肌病

○重癥病毒性心肌炎：病毒感染+多發(fā)生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動(dòng)過(guò)速或左束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚伴局部擴(kuò)張

○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特征性的“三聯(lián)征”:右束支阻滯、

Ｖ1－V3

ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速當(dāng)前第67頁(yè)\共有73頁(yè)\編于星期二\23點(diǎn)◆該類擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)和思考

●麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)：原則