全皮下植入式除顫器SICD的新進展

全皮下植入式除顫器S-ICD的新進展當前第1頁\共有41頁\編于星期三\20點為何考慮S-ICD系統(tǒng)S-ICD?系統(tǒng)介紹S-ICD?系統(tǒng)臨床研究

S-ICD?適用人群CONTENT當前第2頁\共有41頁\編于星期三\20點Dr.Mirowski概念和第一臺實驗模型

19661969首次植入人體1980首次獲得認證

1985第一根經(jīng)靜脈TV-ICD導線

(BSCasCPI)1993第一臺雙腔ICD199720092015第一臺被認證的皮下ICDEMBLEMS-ICD心臟性猝死(SCD)

患者的微創(chuàng)治療之路‘高?！疭CD風險‘輕微’SCD風險技術(shù)創(chuàng)新之路當前第3頁\共有41頁\編于星期三\20點心臟性猝死(SCD)是指由于心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)突然出現(xiàn)意識喪失，引發(fā)意外的死亡。特點：自然、迅速、不可預測原因：通常由一種稱為室顫(VF)的心律失常引起；心室肌無序抽搐導致心室無法有效泵出血液到動脈和外周循環(huán)系統(tǒng)；身體缺氧直至死亡關于心臟性猝死當前第4頁\共有41頁\編于星期三\20點心臟性猝死ICD室性心律失常發(fā)生時往往毫無征兆…迅速演變?yōu)橹旅怨?jié)律...除非發(fā)放電擊治療將其恢復為竇律

當前第5頁\共有41頁\編于星期三\20點ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座里程碑。先驅(qū)者Mirowski的開拓性工作永遠被世人懷念。Dr.MichelMirowski1924-1990ICD植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器當前第6頁\共有41頁\編于星期三\20點X-Ray腹部放置的ICD早期腹部放置的ICD當前第7頁\共有41頁\編于星期三\20點X-Ray經(jīng)靜脈置入的傳統(tǒng)ICD現(xiàn)今經(jīng)靜脈置入的ICD當前第8頁\共有41頁\編于星期三\20點為何考慮S-ICD?系統(tǒng)？心臟性猝死高?；颊叩娜挛?chuàng)治療方案當前第9頁\共有41頁\編于星期三\20點然而，在這些研究中，高達15%的患者在植入后的最初6個月存在較高的并發(fā)癥風險2研究顯示98%的致命性心律失常能被經(jīng)靜脈ICD有效終止11HimmrichE,etal.IsICDprogrammingfordoubleintraoperativedefibrillationthresholdenergysafeandeffectiveduringlong-timefollow-up?Resultsofaprospectiverandomizedmulticenterstudy(Low-EnergyENDOTAKTrial–LEFT).ZKardiol.1999;88:103–12.[Germanlanguageedition].2Kirkfeldt,R.,etal.Complicationsaftercardiacimplantableelectronicdeviceimplantations:ananalysisofacomplete,nationwidecohortinDenmark.EuropeanHeartJournal.Dec2013ICD治療有效，為何考慮新的方法？當前第10頁\共有41頁\編于星期三\20點經(jīng)靜脈ICD并發(fā)癥風險MaiselWH,KramerDB.Implantablecardioverterdefibrillatorleadperformance.Circulation2008;117:2721-2723.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.776807.Tobeincluded,studieshadtobe(1)publishedinapeer-reviewedjournalafter1999,(2)providefollow-upforatleast18monthsafterimplantation,and(3)statisticallyaccountforpatientswhohaddiedorwerelosttofollow-up.ThedatapointrepresentsthepointestimateofthestudyforICDleadsurvival.Thesizeofthedatapointisproportionaltothetotalnumberofpatientsinthestudy.ThewhitedatapointrepresentsthestudybyEckstein,etalpublishedinthecurrentissueofCirculation.2.Kirkfeldt,R.,etal.Complicationsaftercardiacimplantableelectronicdeviceimplantations:ananalysisofacomplete,nationwidecohortinDenmark.EuropeanHeartJournal.Dec2013Danish注冊研究2顯示高達15%的ICD患者在植入后的最初6個月存在較高的并發(fā)癥風險主要并發(fā)癥需要微創(chuàng)的方法進行干預，包括：導線相關問題感染心臟穿孔氣胸S-ICD?系統(tǒng)能夠避免大多數(shù)與經(jīng)靜脈ICD相關的并發(fā)癥，包括導線脫位、導線斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、氣胸/血胸ThegreatvariationobservedinICDleadsurvivalisduetoavarietyoffactorsincludingvariablestudydefinitionsofICDleadmalfunction,variableperformanceofdifferentICDleadmodels,andtheimpactofpatientcharacteristicsandphysicianimplantationtechniquesonICDleadperformance.當前第11頁\共有41頁\編于星期三\20點靜脈導線磨損（導線斷裂/絕緣層破裂）導線拔除困難（體內(nèi)存多根導線、感染等原因）導線穿孔，血管畸形，鎖骨下靜脈閉塞等經(jīng)靜脈ICD的困境當前第12頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD全皮下ICD系統(tǒng)心臟性猝死高?；颊叩娜挛?chuàng)治療方案當前第13頁\共有41頁\編于星期三\20點全皮下ICD

(S-ICD?)皮下植入，無需經(jīng)靜脈即可實現(xiàn)除顫器置入來預防心臟性猝死根據(jù)解剖標志植入整個系統(tǒng)，無需X線透視內(nèi)置精細算法，實際表現(xiàn)與傳統(tǒng)經(jīng)靜脈ICD相當當前第14頁\共有41頁\編于星期三\20點傳統(tǒng)經(jīng)靜脈ICD系統(tǒng)S-ICD?系統(tǒng)提供對室性快速性心律失常的有效除顫治療提供心動過緩起搏對連續(xù)單形性室速患者提供ATP治療具有心房診斷功能習慣的植入操作提供對室性快速性心律失常的有效除顫治療保留靜脈的通道無血管損傷的風險，感染風險較低皮下植入，無需暴露于X線下新的操作方式ICD家族的新成員當前第15頁\共有41頁\編于星期三\20點2002200820092010201120122013201420152008年7月開展ChronicIIstudy12008年11月開展

startCEstudy12012年3月波士頓科學收購CameronHealth2012年10月在美國正式商用2011年2月開展PRAETORIAN隨機研究

2011年10月START研究結(jié)果發(fā)表42010年1月開展USIDEstudy22010年5月CEstudy的研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志12010年11月開展EFFORTLESSregistry32009年9月在歐洲正式商用1Bardy,G.H.,W.M.Smith,etal.(2010)."Anentirelysubcutaneousimplantablecardioverter-defibrillator."NEnglJMed363(1):36-44.2Weiss,etal.TheSafetyandEfficacyofaTotallySubcutaneousImplantable-Defibrillator.Circulation2013.3HeartRhythm-May2012;Vol9:5(S1-33)AB07-2.4Gold,M.R.,etal.(2011).“Head-to-HeadComparisonofArrhythmiaDiscriminationPerformanceofSubcutaneousandTransvenousICDArrhythmiaDetectionAlgorithms:TheSTARTStudy.”JCardiovascElectrophysiol5Lambiase,etal.AworldwideexperiencewithatotallysubcutaneousICD;PreliminaryresultsoftheEFFORTLESSS-ICDRegistry.EuropeanHeartJournalMar2014.6Burke,etal.SafetyandEfficacyoftheTotallySubcutaneousImplantableDefibrillator:2-yearresultsfromaPooledAnalysisoftheIDEStudyandEFFORTLESSRegistry.JACCOnlineApril20152014年3月EFFORTLESS注冊研究(大樣本數(shù)據(jù))初步結(jié)果公布52013年8月IDEStudy發(fā)表在Circulation雜志2概念論證試驗2015年EMBLEM?S-ICD第二代ICD在美國上市2015年4月匯總分析(PooledAnalysis)結(jié)果發(fā)布–882位患者隨訪22個月6S-ICD的重要里程碑20162016年4月EMBLEM?MRIS-ICD獲得CEMark認證2016年5月HRS會議公布EFFORTLESS注冊研究中期結(jié)果當前第16頁\共有41頁\編于星期三\20點2008年，首6臺S-ICD系統(tǒng)植入，作為ChRONICII臨床研究的一部分；緊接著，在CE研究中，55位患者植入了S-ICD；2009年，S-ICD獲得CE證書，開始在部分國家和地區(qū)正式商用；IDE臨床研究作為S-ICD最為重要的研究，至2011年4月，共入選了330名來自于美國、新西蘭和歐洲的患者；截止2012年第二季度，超過1300名患者植入了S-ICD系統(tǒng)；2012年9月，S-ICD獲FDA批準；迄今為止，全球共計植入S-ICD超過3000臺，其中歐洲植入超過2000臺。S-ICD使用情況當前第17頁\共有41頁\編于星期三\20點體積69cc厚度15.7mm釋放能量80J雙相波鋰錳電池平臺5.1年預計壽命S-ICD的系統(tǒng)組成-脈沖發(fā)生器SQ-RX?第一代S-ICDEMBLEM?第二代S-ICD體積59cc厚度12.7

mm釋放能量80J雙相波鋰錳電池平臺7.3年預計壽命兼容LATITUDE?遠程監(jiān)測當前第18頁\共有41頁\編于星期三\20點下一代S-ICD第三代S-ICDEMBLEM?MRIEMBLEM?S-ICD基礎上1.5TMRI條件性兼容，全身掃描SMARTPass?算法減少誤治療AFMonitor?算法監(jiān)測房顫下一代S-ICDS-ICD+無導線起搏器與無導線起搏器進行通訊可提供起搏與ATP治療*SMARTPasstechnologyiscurrentlyunderreviewwiththeFDAandnotavailableforsaleintheUS.ThetechnologyisdesignedtobeavailableinEMBLEMMRI(Gen2.5)andEMBLEMS-ICD(Gen2.0)devices.當前第19頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD的系統(tǒng)組成-導線與配件Q-TRAK?皮下電極導線45cmlengthofferingSubcutaneousplacementsavoidsintra-cardiacbiomechanicalstressesMultistrandcable-coredesign,nohollowcore,noinnercoilsDurablepolyurethaneinsulationDesignedtowithstandcardiopulmonaryresuscitation(CPR)forcesQ-GUIDE?電極植入工具(EIT)Singleusetool36cmtotallength,3mmshaftdiameterQ-TECH?程控儀Batteryoperated(rechargeable)WandedRFtelemetryWirelessprinting當前第20頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD患者篩選工具當前第21頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD植入過程(動畫1’35”)當前第22頁\共有41頁\編于星期三\20點典型的S-ICD放置當前第23頁\共有41頁\編于星期三\20點術(shù)后外觀當前第24頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD的安全性與有效性心臟性猝死高危患者的全新微創(chuàng)治療方案當前第25頁\共有41頁\編于星期三\20點IDE臨床研究目的評價S-ICD系統(tǒng)治療危及生命的室性心律失常的安全性和有效性設計前瞻性、非隨機、多中心、單組臨床研究參與地區(qū)包括美國、歐洲和新西蘭N=330入選2010年1月~2011年5月WeissCirculation2013;128:944–953當前第26頁\共有41頁\編于星期三\20點主要有效性研究終點*在可評估的患者中，對誘發(fā)的心律失常100%轉(zhuǎn)復成功率主要安全性終點*99%180天無I類并發(fā)癥發(fā)生*BothendpointsmetevenunderworstcasesensitivityanalysisBurkeM,etal.SafetyandEfficacyofaSubcutaneousImplantable-Defibrillator(S-ICDSystemUSIDEStudy).Late-BreakingAbstractSession.HRS2012.S-ICDStudyDesign

Prospective,Single-ArmComparisontoOPC其他研究結(jié)果:100%轉(zhuǎn)復成功率，自發(fā)的VT/VF事件(n=109)，80J電擊轉(zhuǎn)復或自行轉(zhuǎn)復無患者經(jīng)歷由于在條件性電擊區(qū)鑒別錯誤所致的電擊79%患者為一級預防的適應證63%VT/VF節(jié)律的患者滿足充電避免治療發(fā)放的標準，無暈厥的報道算法可預防對能自行終止的VT/VF事件進行治療95%植入僅采用解剖學標志99%植入患者在隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)電極與脈沖發(fā)生器的移動IDE研究-評估安全性與有效性當前第27頁\共有41頁\編于星期三\20點EFFORTLESS臨床研究–國際性參與1

985名S-ICD患者，42個中心，歐洲和新西蘭平均隨訪時間3.1年當前第28頁\共有41頁\編于星期三\20點最大規(guī)模的S-ICD上市后的多中心注冊研究接近1000名患者98%1年內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生率99.7%30天無并發(fā)癥發(fā)生率最長的S-ICD隨訪時間接近1000名患者，平均隨訪3.1年約其他S-ICD研究兩倍的總隨訪時間證實了S-ICD在大多數(shù)人群中應用的安全性和有效性，并顯示出了與經(jīng)靜脈ICD相比較的優(yōu)勢97.4%自發(fā)VT/VF事件的轉(zhuǎn)復率，與經(jīng)靜脈ICD類似無導線故障發(fā)生無血管內(nèi)或系統(tǒng)性感染發(fā)生對于缺血性與非缺血性心肌病、一級預防和二級預防的不同年齡段患者，其臨床效果是一致的對于SVT/AF的不恰當電擊(IAS)治療發(fā)生率低于經(jīng)靜脈ICD注冊研究中的數(shù)據(jù)由于SVT/AF導致的不恰當治療發(fā)生率：1.5%@1年，僅2.3%@3.1年采用SMARTPass*算法校正的不恰當電擊發(fā)生率為3.8%，與經(jīng)靜脈ICD中所見到的比例類似EFFORTLESS臨床研究結(jié)果*SMARTPasstechnologyiscurrentlyunderreviewwiththeFDAandnotavailableforsaleintheUS.ThetechnologyisdesignedtobeavailableinEMBLEMMRI(Gen2.5)andEMBLEMS-ICD(Gen2.0)devices.當前第29頁\共有41頁\編于星期三\20點基線資料當前第30頁\共有41頁\編于星期三\20點

自發(fā)事件電擊有效性首次電擊事件的末次電擊S-ICD*EFFORTLESS3yearAnalysis188.5%97.4%S-ICDPooled2yearAnalysis290.1%98.2%SIMPLETestingGroup388.5%95.7%SIMPLENoTestingGroup392.0%94.8%SCD-HeFT483.0%

PainFreeRxII587.0%

MADIT-CRT689.8%

LESSStudy7

97.3%*S-ICD匯總分析除外

VT/VF電風暴事件1.Boersmaetal.EFFORTLESS3yearresultsMay6th2016HRSLBCT2..JAmCollCardiol.2015;65(16):1605–15.3.Healey,J,etal.TheLancet.Onlinebeforeprintdoi:10.1016/S0140-6736(14)61903-6.4.ChaYMetal.HeartRhythm2013;10:702–708.5.SwerdlowCDetal.PACE2007;30:675–7006.KutyifaV,etal.JCardiovascElectrophysiol2013;24:1246-527.GoldMRetal.Circulation2002;105:2043-2048.S-ICD匯總數(shù)據(jù)

100%轉(zhuǎn)復為正常竇律在S-ICD匯總分析和EFFORTLESS研究中的4個“未轉(zhuǎn)復”事件

-兩個事件在第5次放電后自發(fā)終止；

-另外的兩個事件，裝置過早的認為事件終止。新的事件很快重新出現(xiàn)，室顫成功被一次電擊終止。自發(fā)事件的電擊有效性

對于自發(fā)心律失常的治療，S-ICD具備和經(jīng)靜脈ICD同樣的轉(zhuǎn)復有效性當前第31頁\共有41頁\編于星期三\20點不同亞組分析證實了S-ICD的安全性

缺血性心肌病患者在360天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較低當前第32頁\共有41頁\編于星期三\20點EFFORTLESS1S-ICDPooledData2

患者數(shù)量/比例具有新的起搏適應證需要移除S-ICD1(0.1%)1(0.1%)具有新的ATP適應證需要移除S-ICD5(0.5%)1(0.1%)符合CRT適應證需要移除S-ICD4(0.4%)1(0.1%)1Boersmaetal.EFFORTLESS3yearresultsMay6th2016HRSLBCT.2BurkeMCetal.PooledAnalysisoftheEFFORTLESSandIDERegistry.3年隨訪結(jié)果顯示：

由于需要起搏治療而移除S-ICD的可能性很小當前第33頁\共有41頁\編于星期三\20點*SMARTPasstechnologyiscurrentlyunderreviewwiththeFDAandnotavailableforsaleintheUS.ThetechnologyisdesignedtobeavailableinEMBLEMMRI(Gen2.5)andEMBLEMS-ICD(Gen2.0)devices.不恰當治療患者的比例@1年Theunsetal.HRS2016;AB05-01評估高通濾波設計減少S-ICD過感知使用SMARTPass?技術(shù)評估EFFORTLESS注冊研究中的事件(Gen2.5)減少71%由過感知導致的不恰當治療減少57%任何不恰當治療EFFORTLESS研究中不恰當治療發(fā)生率11Boersmaetal.EFFORTLESS3yearresultsMay6th2016HRSLBCT.當前第34頁\共有41頁\編于星期三\20點EFFORTLESS臨床研究結(jié)論EFFORTLESS注冊研究是目前最大規(guī)模的S-ICD臨床研究985名患者的1年主要終點隨訪結(jié)果顯示：S-ICD并發(fā)癥的發(fā)生率低(97.9%無并發(fā)癥發(fā)生)由AF/SVT導致的不恰當治療(IAS)發(fā)生率低研究人群中全部原因并發(fā)癥發(fā)生率低，隨術(shù)者經(jīng)驗增加而降低研究中無導線故障發(fā)生無血管內(nèi)或系統(tǒng)性感染發(fā)生誘發(fā)的VT/VF事件的急性轉(zhuǎn)復有效性高(99.5%)S-ICD的恰當治療被證實是有效的，除外1位VF電風暴患者缺血性心肌病并非MVT反復發(fā)作的預測因子S-ICD持續(xù)顯示出令人滿意的臨床表現(xiàn)采用SMARTPass*算法校正的不恰當電擊發(fā)生率為3.8%，與經(jīng)靜脈ICD中所見到的比例類似*SMARTPasstechnologyiscurrentlyunderreviewwiththeFDAandnotavailableforsaleintheUS.ThetechnologyisdesignedtobeavailableinEMBLEMMRI(Gen2.5)andEMBLEMS-ICD(Gen2.0)devices.當前第35頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD植入人群心臟性猝死高?；颊叩娜挛?chuàng)治療方案當前第36頁\共有41頁\編于星期三\20點S-ICD的臨床應用BurkeM,etal.SafetyandEfficacyofaSubcutaneousImp