冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策

（優(yōu)選）冠狀動(dòng)脈微血管病變及對(duì)策當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)2NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠狀動(dòng)脈）500um-100um（中冠狀動(dòng)脈）<100um（微小冠狀動(dòng)脈）冠狀動(dòng)脈樹當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)3冠狀動(dòng)脈樹影像

CAG只能檢測(cè)到5%的冠狀動(dòng)脈樹當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)不同直徑冠狀動(dòng)脈的作用NEnglJMedg2007,356:630-840當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)5微血管功能障礙致心肌纖維化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纖維化（%）*P＜0.05圖A：微循環(huán)正常的冠脈血管影像圖B：微循環(huán)障礙的冠脈血管影像圖C：兩組左心室纖維化程度比較圖D：兩組左室EF值比較左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*5當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)阻塞性與非阻塞性CAD心肌缺血特點(diǎn)不同心內(nèi)膜下彌漫缺血點(diǎn)狀缺血分布較小面積范圍LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄（1-49%的狹窄）合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50對(duì)比540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)非阻塞性ACS死亡率顯著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率顯著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性ACS再發(fā)心梗和無計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加※強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性ACS預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕

CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)ESC重新定義SCAD

SCAD=阻塞性+非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主干冠脈狹窄≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀新指南定義的SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)以心肌缺血為中心，六大行星：①嚴(yán)重狹窄②炎癥③血小板和凝血④血管痙攣⑤微血管功能障礙⑥內(nèi)皮功能異常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制

—“太陽系新概念”當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)2、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病約4/5的CHD患者合并糖代謝異常1、PCI圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)4、女性冠心?。?5%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正常或非阻塞5、微血管心絞痛（X綜合征）：占心絞痛住院患者的3-11%冠狀動(dòng)脈微血管病變臨床廣泛存在當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)PCI圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)病變無復(fù)流現(xiàn)象對(duì)比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙PCI最終目標(biāo)——改善心肌供血當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？

風(fēng)險(xiǎn)：無復(fù)流現(xiàn)象對(duì)比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷……………獲益：血管再通心肌再灌注改善近遠(yuǎn)期預(yù)后……………當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)對(duì)比劑腎病與微血管病變①離子與非離子型對(duì)比劑均可刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺；②對(duì)比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細(xì)胞和ECs形態(tài)和功能改變，并促進(jìn)5-HT、緩激肽、血小板活化因子激活；③高滲透壓造成ET等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮PCI圍手術(shù)期患者焦慮抑郁當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)19IRA開通前后的心肌微循環(huán)障礙IRA開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷（INP-MCD）IRA開通后缺血再灌注性微循環(huán)損傷（IRI-MCD）****當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點(diǎn)：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機(jī)制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動(dòng)模式

“心主神明互動(dòng)失調(diào)”當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)精神壓力與運(yùn)動(dòng)壓力下的心肌缺血當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高BarryJetal.AmJCardiol1988;61:989-93當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)NationalAssociationofSecuritiesDealersAutomatedQuotationmonthlyvaluesandacutemyocardialinfarctioneventratesduringeconomicdecrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變StockMarketDrops&AMIRaises當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)精神應(yīng)激與微血管功能障礙1.

LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脈微血管功能障礙交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能障礙小動(dòng)脈重塑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠脈血流儲(chǔ)備下降微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高患者入院10d時(shí)復(fù)查心電圖：V2-V6T波對(duì)稱深倒置，呈典型的“冠狀T”當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)4周后復(fù)查冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈無變化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球樣”擴(kuò)張大大回縮（E），收縮功能亦顯著恢復(fù)（F）4周后CAG及左室造影結(jié)果當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影及左心室造影急診冠狀動(dòng)脈及左心室造影示：推測(cè)“梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達(dá)TIMI3級(jí)，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（A）；但左室舒張末（B）和左室收縮末（C）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Jiangetal:JAMA1996當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

雙心疾病與冠脈微血管功能障礙“雙心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（Heart）+“心主神明”（Mind）中醫(yī)“心”準(zhǔn)確無誤地表達(dá)了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實(shí)質(zhì)是心主血脈與心主神明互動(dòng)模式失調(diào)

當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變DM胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙SMCs和ECs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙HeartFailRev,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變?cè)黾訉?dǎo)致PCI并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對(duì)比劑腎病等導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(CFR2.02±0.38)NHLBIWISE研究：在有胸痛并無阻塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脈血流儲(chǔ)備降低（

CFR<2.5），提示存在微血管功能障礙AmHeartJ2001;141:735-41當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)瑞典注冊(cè)研究

超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者

冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)2013ESCASCAD指南強(qiáng)調(diào)“正常冠脈心絞痛”“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年ESC指南稱之為X綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ECG或負(fù)荷試驗(yàn)顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外膜血管阻塞微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激心肌缺血低度炎癥胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙雌激素不足微血管心絞痛CardiovascularTherapeutics,2009,27:49-58.當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)2013ESCSCAD指南：明確微血管病變是冠心病的基本機(jī)制之一

2013ESCSCAD指南明確指出：穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制包括：斑塊相關(guān)心外膜動(dòng)脈阻塞正?；虬邏K病變血管痙攣微血管病變先前心?；蛐募〔∫l(fā)的左室功能不全當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)（一）心肌血流量PET：定量測(cè)定MBF[ml/(min·g)]MRI：測(cè)定心肌挽救指數(shù)心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量

最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測(cè)得的冠脈血流CAG-TIMI評(píng)分：0-3級(jí)（三）冠脈血流儲(chǔ)備量

冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）=遠(yuǎn)端冠脈壓力/溫度稀釋法測(cè)得的血流通過時(shí)間

當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)心臟損傷標(biāo)志物的評(píng)價(jià)作用心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-cTn；hs-cTn動(dòng)態(tài)變化（兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的檢測(cè)值差異≥20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)·冠脈痙攣的罪魁禍?zhǔn)资瞧交〖?xì)胞功能障礙而不是內(nèi)皮細(xì)胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時(shí)的可用生物標(biāo)記物

冠脈痙攣生物標(biāo)志物-循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶CircJ,2014,78:1183–1190.當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)甲皺和皮膚微循環(huán)（動(dòng)態(tài)可視化）眼底動(dòng)脈舌下或魚際靜脈

……冠脈微血管病變其他評(píng)價(jià)當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評(píng)價(jià)冠脈微血管病變的對(duì)策當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

CURRENT-OASIS7試驗(yàn)：ASC-PCI術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，可降低術(shù)后30d內(nèi)的心血管死亡、MI及卒中的發(fā)生率（P=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P=0.009），結(jié)論：對(duì)所有早期行PCI的ACS患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷Lancet2010,376(9748):1233-43.當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

ATLANTIC研究：在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注TASTE研究：STEMI患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比，隨訪1年沒有益處或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸沒有減少微血管堵塞NEnglJMed,2014,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)MACE（心源性死亡、MI或靶血管血運(yùn)重建）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著下降48%

當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)KATP通道開放劑改善心肌作用

1、促心肌線粒體KATP通道開放：K+內(nèi)流↑，Ca2+內(nèi)流↓，鈣超載↓基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護(hù)心肌細(xì)胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)KATP開放劑擴(kuò)張心肌內(nèi)阻力血管，其對(duì)微血管的擴(kuò)張作用逐級(jí)增強(qiáng)，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是KATP開放劑獨(dú)特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶硝酸酯對(duì)≤100μm的小血管無擴(kuò)張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對(duì)微血管有一定的擴(kuò)張作用血管平滑肌KATP開放擴(kuò)張微血管當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈2.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脈（直徑235±8μm）中冠脈（直徑149±11μm）微小冠脈（直徑87±4μm）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來源于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)

尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴(kuò)張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負(fù)對(duì)數(shù)3.JournalofCardiovascularPharmacology:October2000-Volume36-Issue4-pp417-422當(dāng)前第49頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有54頁\編于星期三\0點(diǎn)麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)102例AMI合并DM并接受PCI治療的患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組(n=51)：常規(guī)術(shù)后治療治療組（