多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)傷的定義

對于多發(fā)傷的定義，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，廣義的說，凡機(jī)體同時(shí)遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷都可稱為多發(fā)傷。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

（一）生理紊亂嚴(yán)重，早期死亡率高第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五死亡分為三個(gè)高峰：1、第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，原因主要為腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷等;第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2、第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6~8小時(shí)內(nèi)，原因?yàn)槟X內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折致大出血等，若搶救及時(shí)，大部分可免于死亡。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五3、第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷后引起的嚴(yán)重感染和器官功能衰竭。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五（二）傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷的相加。特別是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，由于損傷范圍廣，失血量大，因此休克發(fā)生率高。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五（三）低氧血癥發(fā)生率高嚴(yán)重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%，以顱腦、胸部外傷伴休克或昏迷者更易發(fā)生，有的患者缺氧體征表現(xiàn)明顯，如氣促、呼吸困難、發(fā)紺等；有的則表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，臨床上容易被忽略。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五（四）傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于機(jī)體防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，空腔臟器破裂，監(jiān)測及治療時(shí)各種導(dǎo)管的應(yīng)用等原因，使患者傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷發(fā)生率高，傷情既嚴(yán)重又復(fù)雜，搶救過程中規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，能使搶救工作緊張有序且行之有效第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)場急救護(hù)理1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害的原因和搬運(yùn)患者的障礙物，使患者迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2、評估傷情現(xiàn)場急救應(yīng)爭分奪秒，爭取在最短時(shí)間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運(yùn)動、受傷部位，測量生命體征，詢問患者或其陪伴人員其受傷情況，進(jìn)行初步估計(jì)。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五3、緊急處理根據(jù)情況和現(xiàn)場條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五傷口處理對于有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，條件許可時(shí)可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈的毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面，及外用繃帶或布條包扎，對患者離斷的肢體，應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好，有條件的可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)使用。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理1、保持最佳體位搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持患者的最佳體位，盡可能避免加重?fù)p傷，特別注意以下幾種情況：第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五

①頸髓損傷常規(guī)予頸托固定，平行搬運(yùn)，用沙袋固定頭部兩側(cè)，防止頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、過伸或過曲活動，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。②對疑有或確有脊柱、脊髓損傷的患者，搬運(yùn)時(shí)要使患者平臥于硬板上，保持頸、胸、腰呈一直線，禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。③顱腦損傷搬運(yùn)時(shí)盡量平抬上擔(dān)架，頭部抬高，昏迷者將舌牽出，頭偏向一側(cè)。④四肢骨折的患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹，并盡量將患肢保持于功能位，以利于傷后功能恢復(fù)。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2、選擇正確的臥位方向患者在救護(hù)車上除了保持最佳體位外，還要選擇一個(gè)正確的臥位方向，常規(guī)是頭在前，足在后，但休克患者卻恰好相反，應(yīng)取頭在后，足在前的臥位，避免救護(hù)車啟動時(shí)因慣性作用而使腦供血減少。同時(shí)休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度，以增加回心血量。對于有暈動癥者給予抗暈動藥，避免嘔吐。同時(shí)應(yīng)注意車速平穩(wěn)，避免緊急剎車和突然提速。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五3、加強(qiáng)呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險(xiǎn)情的發(fā)生率較高，如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物的作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時(shí)徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位，避免不良體位對呼吸的影響。保持呼吸道通暢，保持氧氣供應(yīng)等措施是安全運(yùn)送多發(fā)傷患者的保證。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理險(xiǎn)情決定轉(zhuǎn)運(yùn)多發(fā)傷患者的基本條件是在搬動及運(yùn)送途中患者不會因此而危及生命和使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測量生命體征1次，包括意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動，包括創(chuàng)面的紗布有無脫落，骨折夾板固定是否牢固，輸液管道是否通暢。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次，以防肢體壞死，也可防止毒物吸收致腎衰竭。運(yùn)送途中也要密切觀察，如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血的患者，應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動性出血，并掌握止血的方法與注意事項(xiàng)。較長時(shí)間和距離運(yùn)送時(shí)應(yīng)定時(shí)翻身，自然環(huán)境惡劣時(shí)，應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液的大量丟失，有效循環(huán)血量銳減，易使組織器官的血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對休克患者要迅速補(bǔ)充血容量，常規(guī)采用16~18號套管針建立兩條輸液通道，便于搬運(yùn)且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。對于大出血伴休克需邊抗休克邊運(yùn)送的患者，更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進(jìn)的車中，輸液瓶不能高掛，液體靜壓有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞輸液管，應(yīng)定時(shí)對液體加壓，保證理想的滴速。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車都配有心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護(hù)，密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)以致失去搶救機(jī)會。還要做好搶救護(hù)理記錄及初步檢查記錄。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五院內(nèi)急救護(hù)理1、實(shí)施檢診程序，及早明確診斷配合醫(yī)師盡快實(shí)施檢診程序，包括：一問、二看、三測、四摸、五穿刺第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺，對穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者，行腹腔灌洗。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2、迅速實(shí)施急救護(hù)理措施歸納為：一給養(yǎng)、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五⑴一給養(yǎng)：保持呼吸道通暢，充分給養(yǎng)。多發(fā)傷患者多有不同程度的低氧血癥，早期給氧可提高組織血氧含量，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。對合并頭面部傷、胸部傷的患者，常出現(xiàn)舌后墜、血液、痰液阻塞呼吸道，可應(yīng)用舌鉗、放置口咽通氣導(dǎo)管、清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五⑵二通道：建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容。患者入院后立即建立兩條以上的靜脈通道，頭胸部傷建立下肢通路；腹腔臟器、骨盆及下肢損傷，選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜，以免輸入的液體在損傷部位分流，加重?fù)p傷部位的充血水腫而不能有效擴(kuò)容。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五⑶三配血：靜脈穿刺成功后，立即抽取血標(biāo)本，交叉配血，盡快補(bǔ)充全血。⑷四置管：留置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；對伴有血?dú)庑卣呒皶r(shí)配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有進(jìn)行性血胸存在，一旦明確診斷，即行開胸探查止血。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五⑸五皮試：遵醫(yī)囑及時(shí)作青霉素、奴夫卡因、破傷風(fēng)皮試，根據(jù)結(jié)果盡快使用抗生素，一般在術(shù)前1小時(shí)內(nèi)為宜，以維持血藥濃度，有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。⑹六包扎：對開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎，并用夾板初步固定傷肢，待病情穩(wěn)定后行進(jìn)一步處理。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度，以及各項(xiàng)指標(biāo)與體位、病情的關(guān)系。有人工氣道的，必須保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和缺氧。第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期五2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)連續(xù)觀察患者心率、律的變化，及時(shí)了解患者的