及膽道內(nèi)支架臨床應用詳解演示文稿

及膽道內(nèi)支架臨床應用詳解演示文稿當前第1頁\共有45頁\編于星期三\0點優(yōu)選及膽道內(nèi)支架臨床應用當前第2頁\共有45頁\編于星期三\0點1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術的患者獲得減壓治療的機會。當前第3頁\共有45頁\編于星期三\0點1978年Burcharth和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質量。當前第4頁\共有45頁\編于星期三\0點1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，置放時需要外徑較大的導管鞘，易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。當前第5頁\共有45頁\編于星期三\0點隨著材料技術和制造工藝的進步，現(xiàn)在臨床應用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點。目前，惡性梗阻性黃疸的治療在恢復膽汁生理引流的基礎上，結合選擇性動脈灌注化療和(或)栓塞術，膽管內(nèi)照射和(或)外照射等對惡性實施治療。當前第6頁\共有45頁\編于星期三\0點一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理

1．鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢2．對肝臟的影響3．對腎臟的影響4．對心血管系統(tǒng)的影響5．對凝血功能的影響當前第7頁\共有45頁\編于星期三\0點6．對消化系統(tǒng)的影響7．對神經(jīng)系統(tǒng)的影響8．傷口愈合障礙當前第8頁\共有45頁\編于星期三\0點二、適應證和禁忌證

1．適應證（1）不能手術切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。（2）原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的膽管癌，周圍結構廣泛受累。（3）無手術指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。當前第9頁\共有45頁\編于星期三\0點（4）中晚期肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。（5）肝、膽管系的轉移性腫瘤或腫大淋巴結侵犯壓迫膽管。（6）各種因素致使外科手術危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴重疾患者，如嚴重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術；或者手術部位解剖結構復雜，外科手術困難等。（7）有外科手術適應證患者，術前需行短暫引流降低黃疸,以改善機體狀況,降低圍手術期病死率。當前第10頁\共有45頁\編于星期三\0點2．禁忌證凝血功能嚴重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水。終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流當前第11頁\共有45頁\編于星期三\0點三、術前準備1．完善病人臨床檢查1）實驗檢查2）術前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查當前第12頁\共有45頁\編于星期三\0點2．術前對癥治療梗阻性黃疸肝功能異常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時間延長，隨梗阻時間的延長而呈進行性加重，可致肝細胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細胞及單核巨噬細胞功能受抑制，免疫功能降低。術前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術前2－3天應用廣譜抗生素尤為重要。當前第13頁\共有45頁\編于星期三\0點3．器械準備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合，可縮短操作時間和降低術后并發(fā)癥。當前第14頁\共有45頁\編于星期三\0點（1）穿刺針：千葉針（Chiba針）（2）三件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴張管及帶有標記的6F外套管。（3）常用導絲（4）擴張器（5）球囊（6）8F多側孔或少側孔內(nèi)外引流管。當前第15頁\共有45頁\編于星期三\0點四、PTCD通道的建立技術

（1）術前（2）術中（3）患者術前靜臥造影床20分鐘使橫膈位置恢復到一定高度以利于選擇穿刺點。當前第16頁\共有45頁\編于星期三\0點在注入造影劑時要注意辨別以下幾種結構：

1．門靜脈及其分支結構在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動脈顯示的分支結構很快消失，緊接著肝實質顯影。3．肝靜脈呈管狀結構，一般看不到分支，造影劑向頭側流向右心房。4．淋巴管呈小而不規(guī)則的線樣結構，停留時間長，分支形態(tài)無規(guī)律。5．肝實質呈不規(guī)則的片狀結構，造影劑消散很慢。6．膽道當穿刺針進入膽管腔內(nèi)時有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。當前第17頁\共有45頁\編于星期三\0點（4）膽道穿刺成功率可達99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴張情況。當前第18頁\共有45頁\編于星期三\0點膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應下降50％以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導管沖洗，導絲疏通，置換新的引流管可恢復引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時間越長膽管炎可能性越大，各級膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。當前第19頁\共有45頁\編于星期三\0點五、膽管內(nèi)支架置放技術

1．支架的選用原則目前膽管支架分兩大類：(1)塑料內(nèi)涵管（PlasticStent,）(2)可擴張金屬內(nèi)支架當前第20頁\共有45頁\編于星期三\0點

2．膽道支架的置放

(1)適應證和禁忌證同PTCD。(2)支架置放操作方法膽管支架的置放分一步法和兩步法:作PTCD引流的同時置入內(nèi)支架稱一步法一般在PTCD引流一周后進行，稱為兩步法當前第21頁\共有45頁\編于星期三\0點

療效評價：

惡性膽道梗阻臨床療效的評價比較困難，問題在于用阻塞率評價臨床療效存在缺陷。當前第22頁\共有45頁\編于星期三\0點

療效評價：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用該方法治療7例患者，3例在3、6、9月死亡，兩例死于腫瘤終末期，一例死于肺栓塞。隨訪3－7月，4例仍存活。該操作復雜，需多方配合，技術有待改進，目前還沒有大宗病例報道，其安全性和療效有待進一步研究。當前第23頁\共有45頁\編于星期三\0點六、術后處理及引流導管護理1．術后處理2．引流導管的護理(1)住院期間護理(2)出院后隨訪期護理當前第24頁\共有45頁\編于星期三\0點七、并發(fā)癥的預防和處理經(jīng)皮穿肝膽道引流術（PTCD）與旁路分流術的術后并發(fā)癥分別為4%-10%和17％－20％，術后三十天平均死亡率兩者分別為4％和20％。PTCD術后主要并發(fā)癥有：當前第25頁\共有45頁\編于星期三\0點(1)膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。(2)菌血癥與敗血癥梗阻的膽管常有感染(3)膽管內(nèi)出血膽管血管瘺也是常見的，(4)動靜脈瘺(5)胸腔并發(fā)癥(6)膽汁性腹膜炎(7)膽管以外部位出血當前第26頁\共有45頁\編于星期三\0點八、支架置入后再狹窄及處理支架置入后再狹窄是影響臨床遠期療效的主要原因。1．再狹窄的病理基礎2．再狹窄的判斷與處理(1)再狹窄的判斷(2)再狹窄的處理當前第27頁\共有45頁\編于星期三\0點PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈缺損，為膽道出血正像當前第28頁\共有45頁\編于星期三\0點肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架

術后5月患者出現(xiàn)馳張熱，PTC示膽管壁邊界毛糙、不清，并局部形成膿腫當前第29頁\共有45頁\編于星期三\0點PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導絲無法通過狹窄段

暫行外引流當前第30頁\共有45頁\編于星期三\0點外引流1周后，可見造影劑進入膽總管

通過狹窄段后放置支架當前第31頁\共有45頁\編于星期三\0點高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯當前第32頁\共有45頁\編于星期三\0點高位梗阻膽管癌患者，

當前第33頁\共有45頁\編于星期三\0點穿刺右肝管分別穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架

型內(nèi)支架

當前第34頁\共有45頁\編于星期三\0點胃癌術后肝內(nèi)、肝門淋巴結轉移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻

于左肝管至膽總管連續(xù)放置2枚支架當前第35頁\共有45頁\編于星期三\0點“T”型內(nèi)支架當前第36頁\共有45頁\編于星期三\0點

皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。

當前第37頁\共有45頁\編于星期三\0點CTMIR當前第38頁\共有45頁\編于星期三\0點MIR膽道PTC造影當前第39頁\共有45頁\編于星期