妊娠及麻醉神經(jīng)并發(fā)癥演示文稿

妊娠及麻醉神經(jīng)并發(fā)癥演示文稿當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)（優(yōu)選）妊娠及麻醉神經(jīng)并發(fā)癥當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

分娩后神經(jīng)并發(fā)癥可能與椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛相關(guān)，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神經(jīng)功能紊亂較麻醉引起的風(fēng)險更高且臨床癥狀大多與椎管內(nèi)麻醉相似。輔助檢查如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查和影像學(xué)檢查，可以定位損傷部位，并鑒別診斷是產(chǎn)科原因還是麻醉原因?qū)е碌膿p傷。

前言單一神經(jīng)損傷通常是產(chǎn)科原因，而神經(jīng)根損傷通常是椎管內(nèi)阻滯原因。當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)分娩后神經(jīng)功能紊亂椎管內(nèi)麻醉&鎮(zhèn)痛概述較麻醉引起的風(fēng)險更高立即出現(xiàn)滯后出現(xiàn)（后遺癥）當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)一項前瞻性研究納入一年內(nèi)在芝加哥分娩的6,057例產(chǎn)婦，下肢神經(jīng)損傷的概率大約為1%風(fēng)險因素包括初產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，不包括椎管內(nèi)麻醉法國一項歷時10月的全國性前瞻調(diào)查，納入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的產(chǎn)婦，只發(fā)現(xiàn)2(千分之0.0565)例所謂的外周神經(jīng)病變，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥Moen等報道的1990-1999年瑞典全國回顧性調(diào)查，估計200,000硬膜外和50,000脊麻產(chǎn)婦中，9(千分之0.036)例發(fā)生嚴(yán)重后遺癥產(chǎn)后神經(jīng)損傷—國際調(diào)查當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)廣西2008年到2012年對64家醫(yī)院，502，717例椎管內(nèi)阻滯的病人

①椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.0408%

②短暫神經(jīng)綜合征（TNS）發(fā)生率為0.0340%

③脊神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0.0050%

④相對三種麻醉方式硬膜外麻醉出現(xiàn)的神經(jīng)并發(fā)癥最少，但嚴(yán)重程度大于腰麻。產(chǎn)后神經(jīng)損傷—國內(nèi)調(diào)查當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)原因：胎頭通過骨盆時壓迫或在更遠(yuǎn)端壓迫體征：

類似椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥危險因素：

陰式分娩頭盆不稱的巨大兒、先露異常、持續(xù)枕后位、巨大兒、第二產(chǎn)程延長、困難器械助產(chǎn)、長時間截石位。

產(chǎn)科因素神經(jīng)損傷---外周神經(jīng)麻痹當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

常見的產(chǎn)科因素神經(jīng)損傷L2S3股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹：L2-L3股神經(jīng)麻痹：L2-L4腰骶干損傷：L4-L5閉孔神經(jīng)麻痹：L2-L4坐骨神經(jīng)損傷：L4-S3腓總神經(jīng)損傷：L4-S3當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

1、股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹股外側(cè)皮神經(jīng)（L2-L3）①分娩中最常見的神經(jīng)病變，出現(xiàn)在孕30周左右，可出現(xiàn)在產(chǎn)時，與腹內(nèi)壓升高有相關(guān)②原因：腹內(nèi)巨大占位、手術(shù)使用牽開器極易受損③治療：癥狀可望在產(chǎn)后自然消退，暫時性疼痛可通過局部浸潤麻醉緩解當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

2、股神經(jīng)麻痹股神經(jīng)（L2-L4）①損傷原因：髖關(guān)節(jié)過度屈曲、外展或外旋過度截石位②表現(xiàn)：可以在平坦地面走路但不能爬樓梯，膝跳反射減弱或消失③預(yù)防：第二產(chǎn)程中，不應(yīng)將髖關(guān)節(jié)長時間置于屈曲狀態(tài)

當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

3、腰骶干損傷腰骶干（L4-L5）①原因:產(chǎn)程延長和困難陰式分娩。胎頭、前額通過骨盆邊緣時，壓迫腰骶干。②表現(xiàn)：主要影響踝關(guān)節(jié)背屈（足下垂）是產(chǎn)后足下垂的主要原因③感覺障礙主要是L5支配的皮區(qū)

當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

4、閉孔神經(jīng)麻痹閉孔神經(jīng)（L2-L4）①原因：經(jīng)過骨盆邊緣或者在閉孔內(nèi)受壓②表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋無力，及大腿內(nèi)上側(cè)感覺障礙

當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

5、坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)（L4-S3）①原因：神經(jīng)在骨盆邊緣受壓或坐位太久，臀部受壓②表現(xiàn)：大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、小腿外側(cè)及足背感覺喪失、步態(tài)異常

當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

6、腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)（L4-S3）①受損原因：從腓骨頭處及離開骨盆時容易受損。長時間蹲位，過度曲膝，或膝蓋外側(cè)受硬物壓迫，或長時間截石位。②腓神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)處受損，表現(xiàn)為小腿前外側(cè)和足背感覺障礙，深度足下垂、跨越步態(tài)和踝關(guān)節(jié)外翻無力，踝關(guān)節(jié)跖曲和內(nèi)翻不受影響。當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)①注意可能導(dǎo)致患者神經(jīng)受壓的體位，特別是椎管內(nèi)麻醉后②避免長時間使用截石位，減少髖關(guān)節(jié)屈曲和外展③避免可能導(dǎo)致長時間壓迫坐骨神經(jīng)和腓神經(jīng)受壓的體位④保證分娩鎮(zhèn)痛或手術(shù)需要的前提下，盡可能降低局麻/阿片類藥物濃度⑤鼓勵產(chǎn)婦常規(guī)變換體位⑥確保應(yīng)用低濃度局麻/阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦都知道麻木或活動減弱⑦特別注意先天性神經(jīng)病變易致壓力性麻痹的患者，即便是短時間的制動或壓迫任何部位都應(yīng)絕對避免，有受壓征兆，應(yīng)立即變換體位

外周神經(jīng)受壓最小化的安保措施當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)1、機(jī)械性損傷（穿刺/置管損傷、壓迫損傷）2、化學(xué)性損傷（消毒劑污染、藥物的添加劑等）3、缺血性損傷4、感染性損傷

椎管內(nèi)阻滯—神經(jīng)損傷原因當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)①穿刺損傷（包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷）

一般在穿刺時有異感（觸電感或疼痛）。②置管損傷（硬膜外置管和蛛網(wǎng)膜下腔置管）硬膜外導(dǎo)管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過長纏繞到了神經(jīng)根?；蛘哂材ね馇坏墓茏涌赡苤萌胱甸g孔或者椎旁間隙。③壓迫損傷

血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術(shù)治療。

血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙機(jī)械性損傷直接損傷間接損傷當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)機(jī)械性損傷機(jī)械性損害表現(xiàn)脊髓損傷神經(jīng)根損傷圓錐損傷椎管內(nèi)血腫（間接占位）當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)風(fēng)險因素：硬膜外穿刺/置管困難、創(chuàng)傷凝血功能障礙或抗凝治療、脊柱畸形高危因素：血管損傷和凝血功能異常是發(fā)生巨大血腫引起產(chǎn)婦神經(jīng)功能障礙的必要條件血管損傷發(fā)生時機(jī)：穿刺置管---移除硬膜外導(dǎo)管凝血功能異常（先天性、獲得性或使用抗凝藥物）椎管內(nèi)血腫當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)脊髓血供來源：椎動脈的脊髓前后動脈頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和髂動脈脊髓支高危區(qū)域：T1—4和L1部位的血液供應(yīng)來自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險區(qū)。此區(qū)血管損傷常導(dǎo)致脊髓缺血改變?nèi)毖該p傷當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)缺血性損害表現(xiàn)---脊髓前動脈綜合征原因：①與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉中長時間低血壓有關(guān)也與手術(shù)操作有關(guān)②注意高濃度長效局麻藥有血管收縮作用③硬膜外腔負(fù)壓試驗使用空氣缺血性損傷當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)原因：蛛網(wǎng)膜下腔誤加藥物局麻藥使用不當(dāng)（高濃度、長時間）藥物沾染消毒劑藥物制劑和保護(hù)劑表現(xiàn)：短暫神經(jīng)綜合征（TNS）馬尾綜合征（CES）化學(xué)性損傷當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)①多發(fā)生在腰麻后12－36h，持續(xù)2天到一周，多以臀部為中心放射性向下肢擴(kuò)散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈②不遺留感覺和運(yùn)動障礙③脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)及電生理均無變化化學(xué)性損傷--短暫神經(jīng)綜合征（TNS）當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)馬尾綜合征的表現(xiàn)①是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥②以S2-4損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程度的會陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴(yán)重者大小便失禁③當(dāng)L5-S1受累時可表現(xiàn)為鞍型感覺障礙，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運(yùn)動障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失化學(xué)性損傷—馬尾綜合征（CES）當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)發(fā)生馬尾綜合征的原因：①藥物誤加②穿破硬膜后處理錯誤③蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯誤。④穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式⑤消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物化學(xué)性損傷—馬尾綜合征（CES）當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)

椎管內(nèi)阻滯—神經(jīng)損傷部位（類型）1、脊髓損傷2、圓錐損傷3、馬尾綜合征4、神經(jīng)根損傷當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)原因：隱性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉硬膜外穿刺時持針不穩(wěn)或進(jìn)針過深腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外置管入蛛網(wǎng)膜內(nèi)在損傷脊髓內(nèi)注射藥物表現(xiàn)：①癥狀：劇烈疼痛，可伴有一過性意識喪失，脊髓橫貫性傷害時血壓偏低而不穩(wěn)。②體征：損傷感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在一個平面：上胸段低1個節(jié)段，中胸段低2個節(jié)段，下胸段對應(yīng)腰髓。③輔助檢查：MRI顯示進(jìn)針緣邊界模糊，而進(jìn)針對側(cè)清晰。脊髓損傷當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)表現(xiàn)①主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“腦脊液沖擊癥（脊髓震蕩？）”②病程3天內(nèi)最疼，然后逐漸減輕，兩周內(nèi)多數(shù)緩減或消失③由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累

神經(jīng)根損傷當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)典型的表現(xiàn)①在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效。②恢復(fù)期間，單側(cè)肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路癥狀感覺癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年③輔助檢查：MRI顯示，在穿刺針置入時疼痛及隨后大腿出現(xiàn)癥狀的那側(cè)，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內(nèi)出現(xiàn)空洞或血腫

圓錐損傷當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)圓錐損傷的原因：常用的確定腰椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)方法：從雙側(cè)髂嵴連線的Tuffier氏法這種方法可能不準(zhǔn)確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦

圓錐損傷當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)①相對于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置②脊麻穿刺點(diǎn)不應(yīng)有意高于L3棘突③筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端④腰穿針進(jìn)針時必須輕柔、穩(wěn)妥⑤如果懷疑針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停止進(jìn)針⑥如果患者不合作，應(yīng)該放棄操作減少脊麻損傷圓錐的記憶要點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)前言概述1產(chǎn)科神經(jīng)損傷2椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷3椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的應(yīng)對措施45總結(jié)當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)詳細(xì)詢問病史回顧穿刺過程和分娩過程專科會診神經(jīng)系統(tǒng)系列檢查：肌電圖、神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的診斷當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)超急性期：出血數(shù)十分鐘內(nèi)---CT急性期：出血2天內(nèi)---CT亞急性期：3天-3周---MRI慢性期：3周以后---MRI椎管內(nèi)出血CT--MRI如何選擇3天CTMRI當(dāng)前第36頁\共有38頁\編于星期三\22點(diǎn)及時發(fā)現(xiàn)和處理，將病人損失減小到最小是基本原則脊髓完全耐受缺血與缺氧的時間是45min若截癱持續(xù)8h以上雖行手術(shù)但難以恢復(fù)神經(jīng)功