演示文稿直腸及肛管超聲診斷

演示文稿直腸及肛管超聲診斷當前第1頁\共有45頁\編于星期四\3點（優(yōu)選）直腸及肛管超聲診斷當前第2頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸直腸長12-15cm在第3骶椎前方正中與乙狀結腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2-3cm稍下處穿過盆膈終于肛門當前第3頁\共有45頁\編于星期四\3點肛管定義外科學肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm。解剖學肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm。當前第4頁\共有45頁\編于星期四\3點肛管平時管腔緊閉成前后縱裂，當糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達3～4cm向下向后與直腸成90°至100°的角度稱直腸角（或肛直角)當前第5頁\共有45頁\編于星期四\3點肛柱肛管內面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口當前第6頁\共有45頁\編于星期四\3點

齒狀線直腸與肛管的交界線。胚胎期為內外胚層交界處。齒線上、下的血管、神經及淋巴來源都不同，是重要的解剖學標志。當前第7頁\共有45頁\編于星期四\3點肛門內括約肌為不隨意肌，受植物神經支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內括約肌痙攣，產生排便困難和劇痛。切斷內括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁當前第8頁\共有45頁\編于星期四\3點聯(lián)合性縱行肌

構成：直腸縱肌的延長肛提肌懸韌帶外括約肌頂環(huán)的延長當前第9頁\共有45頁\編于星期四\3點肛門外括約肌包括三部分：深部：有控制排便的作用淺部：協(xié)助排便，無明顯控制排便功能皮下部：無控制排便功能都是隨意肌，受第1～4骶神經的肛門神經及會陰神經支配當前第10頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸肛管疾病的檢查方法直腸指診（最簡單、很重要）肛門鏡或直腸鏡超聲檢查X線造影或CTMRI（復雜肛瘺的金標準）當前第11頁\共有45頁\編于星期四\3點

直腸肛管檢查方法

體位：1.左側臥位2.膝胸位3.截石位4.蹲位5.彎腰前俯位當前第12頁\共有45頁\編于星期四\3點肛門指診75%的直腸癌可由直腸指檢發(fā)現(xiàn)85%誤診直腸癌是由于未作直腸指檢步驟：肛門周圍>肛管>直腸壁>必要時雙合診>觀察指套

檢查注意事項：體位、戴手套、涂潤滑油、肛門按摩后進指、動作輕柔、經期婦女暫緩當前第13頁\共有45頁\編于星期四\3點肛腸疾病的記錄方法—順時鐘定位法截石位

當前第14頁\共有45頁\編于星期四\3點超聲檢查方法：1、經直腸超聲2、經肛周淺表超聲3、經腹超聲當前第15頁\共有45頁\編于星期四\3點經直腸超聲：環(huán)狀探頭。

優(yōu)點：近場分辨率高，組織結構清晰；

缺點：穿透力低，遠場或較大腫塊毗鄰結構顯示差。當前第16頁\共有45頁\編于星期四\3點線陣探頭：

優(yōu)點：頻率高，圖像清晰，對肛周皮下組織病變顯示清晰；

缺點：穿透力低，對深部病變無法清晰顯示。當前第17頁\共有45頁\編于星期四\3點經腹凸陣探頭：

優(yōu)點：視野寬，對較大的腫塊，容易顯示其跟周圍結構的毗鄰關系。

缺點：對細微結構分辨率低。當前第18頁\共有45頁\編于星期四\3點檢查前2小時清潔灌腸（可用開塞露灌腸）。檢查前向患者做好解釋工作，說明檢查目的，消除患者緊張情緒。詢問病史：早期直腸癌多數(shù)無癥狀。到一定程度時出現(xiàn)排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。取左側臥位，屈髓屈膝先行直腸指診了解病變一般情況。檢查前準備當前第19頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染形成的膿腫。當前第20頁\共有45頁\編于星期四\3點肛周膿腫形成絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。感染極易擴散。當前第21頁\共有45頁\編于星期四\3點肛周膿腫分類分類1.皮下或皮內膿腫2.括約肌間膿腫3.坐骨直腸窩膿腫4.粘膜下膿腫5.肛提肌上膿腫1.膿腫形成前期（炎癥期）2.膿腫形成期3.膿腫形成后期（慢性期）根據(jù)解剖部位根據(jù)病理過程當前第22頁\共有45頁\編于星期四\3點1、膿腫形成前期：肛腺感染階段

超聲表現(xiàn)為均勻低回聲團塊，CDFI：星點狀、短線狀血流信號；PD可測及低阻力動脈血流。

當前第23頁\共有45頁\編于星期四\3點

2、膿腫形成期：混合回聲或無回聲區(qū)，壁厚內壁毛糙，內部見稀疏或密集點樣弱回聲或斑片狀高回聲，后方回聲增強，加壓可變形。CDFI：膿腫壁血供較為豐富，內部無明顯血流信號。當前第24頁\共有45頁\編于星期四\3點3、膿腫后期：多呈非均勻液性無回聲或低回聲，可見瘺管形成。當前第25頁\共有45頁\編于星期四\3點定義肛門周圍的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部份組成。內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個。反復發(fā)作。

肛瘺當前第26頁\共有45頁\編于星期四\3點病因和病理

直腸肛管周圍膿腫：大部分肛瘺都由它引起，因此內口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于肛周皮膚。由于外口生長較快，膿腫常假性愈合，導致膿腫反復發(fā)作破潰或切開，形成多個瘺管和外口。

其它：結核、潰瘍性結腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛瘺，但較為少見。當前第27頁\共有45頁\編于星期四\3點分類按瘺管位置高低分類：與外括約肌深部的關系低位肛瘺：單純性和復雜性高位肛瘺：單純性和復雜性當前第28頁\共有45頁\編于星期四\3點按瘺管與括約肌關系分類肛管括約肌間型經肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型當前第29頁\共有45頁\編于星期四\3點確定內口位置對明確肛瘺診斷非常重要肛門指檢時在內口處有輕度壓痛，有時可摸到硬結樣內口及索樣瘺管。肛鏡下有時可發(fā)現(xiàn)內口。探針探查過氧化氫液/美藍染色/碘油造影。盆腔磁共振成像直腸腔內超聲當前第30頁\共有45頁\編于星期四\3點古德紹（Goodsall）法則以肛門口為中心劃條橫線若外口在線后方，瘺管常是彎型，內口常在肛管后正中處。若外口在線前方，瘺管常是直型，內口常在附近的肛竇上。這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結的方向有關

當前第31頁\共有45頁\編于星期四\3點肛瘺內口的判斷1、出芽征2、氣泡征3、切線征當前第32頁\共有45頁\編于星期四\3點病例：患者男，34歲。復雜肛瘺術后半年，肛周疼痛、流膿2月余。”入院。

查體：肛緣欠平，截石位8點鐘方向，距肛門約1cm處可見肛瘺外口，米粒大小，擠壓可見少許淡黃色膿液流出，外口至直腸間可及質韌皮下條索樣物，肛門指診直腸下段未及腫物，指套無染血。當前第33頁\共有45頁\編于星期四\3點超聲檢查對肛瘺的作用1.主要評價原發(fā)瘺管、內口及肛周膿腫的存在與否。2.分型和數(shù)量確定膿腫的部位和范圍明確瘺管和肛門括約肌的關系3.內口位置的描述：距離+時鐘位置法術前若能充分評估則有利于手術的設計，在治愈肛瘺的同時最大限度地保護肛門功能，減少后遺癥的發(fā)生。當前第34頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸息肉直腸息肉泛指直腸黏膜表面向腔內突出或隆起的病變，可單發(fā)或多發(fā)，是消化道常見疾病。息肉形成與基因突變和遺傳因素有密切關系，長期炎癥刺激直腸黏膜亦可引起息肉生產。無痛性血便是直腸息肉的主要臨床表現(xiàn)，血便的特點為糞便帶血，而不發(fā)生滴血。當前第35頁\共有45頁\編于星期四\3點腸壁黏膜面突出腸腔的實質性腫塊，呈等回聲或低回聲，邊界清晰，腸壁黏膜下層連續(xù)性完整，部分有蒂息肉可隨腸壁運動而浮動，而廣基底的息肉活動度較小。當前第36頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸息肉有惡變傾向者，聲像圖表現(xiàn)為腫塊直徑多大于2.0cm，基底較寬且活動度小，腫物表面不光滑，內部出現(xiàn)液化灶。當前第37頁\共有45頁\編于星期四\3點直腸癌直腸癌是發(fā)生于乙狀結腸與直腸交界處至齒狀線之間腸段的癌，是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。我國直腸癌特點：1、大腸癌中以直腸癌最為常見，占70%-75%；2、低位直腸癌（腹膜返折處以下距肛緣約7-8cm的癌灶）所占比例最高，約占75%；3、青年人（<30歲）直腸癌發(fā)病率較高，占10%-15%。當前第38頁\共有45頁\編于星期四\3點經直腸超聲顯示正常腸壁五層結構強回聲---粘膜面與水球囊界面低回聲---粘膜層及粘膜肌層強回聲---粘膜下層低回聲---固有肌層強回聲---直腸漿膜層及腸周的脂肪組織當前第39頁\共有45頁\編于星期四\3點uT1：腫物增厚局限于粘膜及粘膜下層內uT2：腫物侵犯固有肌層uT3：腫物侵犯外膜，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織uT4：腫物直接侵犯或粘連于其他器官或結構直腸癌分期當前第40頁\共有45頁\編于星期四\3點肛管層次結構粘膜粘膜下層肛門內括約肌聯(lián)合縱肌恥骨直腸肌及肛門外括約肌注：由于不能很好識別聯(lián)合縱肌層，腔內超聲很大程度高估了肛門外括約肌的厚度當前第41頁\共有45頁\編于星期四\3點T1：腫瘤侵犯粘膜及粘膜下層T2：腫瘤侵至固有肌層或內括約肌，但未侵出T3：腫瘤侵至直腸系膜內或內

外括約肌間隙，但未見侵犯周圍結構及器官T4：腫瘤侵犯外括約肌、肛提肌或周圍器官《CSCO結直腸癌診療指南2016版》下段直腸癌及肛管癌的T分期當前第42頁\共有45頁\編于星期四\3點病例：患者女，68歲，出現(xiàn)排便習慣改變10月余，伴排便性狀改變，偶為水樣便或粘液便，體重下降約15KG。肛門指診直腸下段可及腫物，質硬，活動度差，占據(jù)3/4圈，腫物下緣位于肛緣，指套退出時染暗紅色血。uT3期當前第43頁\共有45頁\編于星期四\3點病例：患者男，54歲，便血一周，腹平軟，無壓痛