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文檔簡介
常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷第一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六脊髓內(nèi)重要的上行傳導通路第二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六錐體系第三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例1女孩,5歲,兩個月前突然出現(xiàn)高熱,三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動,以后體溫雖然降至正常,但左下肢的運動仍未恢復,且肢體逐漸變細。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn):左下肢完全癱瘓,肌張力減退,膝和跟腱腱反射消失,肌肉明顯萎縮,無病理反射,深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。第五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六損傷部位上神經(jīng)元(錐體細胞和錐體束)下神經(jīng)元(腦神經(jīng)運動核、脊髓前角、腦脊神經(jīng))癥狀和體征癱瘓?zhí)攸c肌張力深反射淺反射病理反射痙攣性(硬癱)增高亢進消失或減弱(+)弛緩性(軟癱)降低減弱消失或減弱(-)上、下神經(jīng)元損傷后臨床表現(xiàn)的比較第七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論從左下肢癱瘓?zhí)攸c來看,為下神經(jīng)元損傷的弛緩性癱瘓;無感覺障礙,說明周圍神經(jīng)未受損傷(周圍神經(jīng)損傷一般兼有運動和感覺障礙),故病變在脊髓前角(左側)(圖17-123);癱瘓類及左側整個下肢,說明脊髓受損傷的節(jié)段在腰骶膨大(L1~S4)根據(jù)患者起病急、有高熱等急性炎癥的癥狀,診斷為急性脊髓前角灰質(zhì)炎(小兒麻痹)。第八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例2
男,24歲,背部被人戳一刀,一年后,脊髓損傷所致的左下肢完全癱瘓。檢查發(fā)現(xiàn):左下肢隨意運動消失,腱反射亢進,肌無明顯萎縮,Babinski征陽性。在劍突水平以下,右側肢體的痛、溫覺喪失;左側肢體的本體感覺和兩點辨別覺喪失,觸覺減弱。其他未發(fā)現(xiàn)異常。第九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論
根據(jù)病史和患者的癥狀和體征,顯然不是周圍神經(jīng)損傷,而是利刃刺傷了脊髓的傳導束(圖17-126)。損傷區(qū)在第4胸椎偏左側,即T6脊髓左側半邊橫斷(Brown-Sequard綜合征)?;颊咦笙轮d攣性癱瘓,表明左側皮質(zhì)脊髓束損傷。右側肢體痛、溫覺和左側肢體本體覺和兩點辨別覺消失,表明分別為左側脊髓丘腦側束、脊髓后索(主要為薄束)受損所致。觸覺不完全消失是其沖動仍可經(jīng)對側脊髓丘腦前束上傳。從患者感覺缺失在劍突水平以下,推測脊髓受損的部位約在T6左側半,與外傷位置相符。第十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例3男,60歲,主訴近一年來行走困難,走路不知深淺,在黑暗處更嚴重,甚至不敢行走。檢查發(fā)現(xiàn):患者步態(tài)不穩(wěn),兩足過度叉開站立。令其雙足并攏直立時,睜眼時尚可,如閉眼則立即搖晃傾倒(Romberg征陽性)。兩下肢的肌力正常,髕腱和跟腱反射消失。臍平面以下雙側深感覺和兩點辨別覺均消失,觸覺減弱。第十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論臨床診斷為脊髓癆。這是一種緩慢進展的脊髓灰質(zhì)梅毒,主要病變?yōu)榧顾韬笏骱秃蟾l(fā)生變性和萎縮(圖17-125)?;颊吣毱矫嬉韵码p側深感覺、兩點辨別覺和腱反射消失,說明病變損壞雙側脊髓后索,且病變上界在T10節(jié)段。觸覺不完全消失是觸覺還可通過脊髓丘腦前束向上傳導的緣故。病人出現(xiàn)的行走困難,步態(tài)不穩(wěn)是由于肌關節(jié)感覺缺失所致的感覺性共濟失調(diào),它與小腦疾病所致共濟失調(diào)的不同點是通過視覺幫助可以在很大程度上得到控制,而閉眼缺乏視覺幫助時Romberg征陽性。小腦性共濟失調(diào)在閉眼和睜眼時對直立穩(wěn)定性都影響不大(Romberg征陰性)。第十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例4男,62歲,在一次情緒激動時突然暈倒,不省人事。兩天后意識恢復,但右側肢體癱瘓。數(shù)周后檢查發(fā)現(xiàn):右上、下肢痙攣性癱瘓,肌張力增強,腱反射亢進。雙側眼裂對稱,口角歪向左側。伸舌時舌尖偏向右側,無舌肌萎縮。整個右半身的各種感覺喪失。兩眼視野右側同向性偏盲(圖17-131)。第十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六大腦A分為:皮質(zhì)支—皮質(zhì)各層及髓質(zhì)淺層中央支—腦髓質(zhì)深層(內(nèi)囊)基底核、間腦第十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第十八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論右上、下肢痙攣性癱瘓表明皮質(zhì)脊髓束受損,右側面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱,表明皮質(zhì)核束受損。整個右半身的各種感覺喪失,而其他感覺喪失則表明脊髓丘腦側束、三叉丘系、內(nèi)側丘系受損,其感覺傳導路受損的部位是在丘腦以上。雙眼視野右側同向性偏盲發(fā)生在左側視束以上的部位受損。由以上綜合分析可推斷其病變在左側內(nèi)囊,根據(jù)起病急的病史,為血管病變出血所致。臨床診斷為左側內(nèi)囊出血。第十九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例5男,6l歲,于數(shù)周前突然昏迷不醒,意識恢復后,出現(xiàn)右上、下肢癱瘓,舌活動不靈活。檢查發(fā)現(xiàn):右上、下肢痙攣癱瘓,肌張力增強,腱反射亢進,Babinskin征陽性,無肌萎縮。伸舌時舌尖偏向左側,左側舌肌明顯萎縮。身體右側(除了面部外)本體感覺和兩點辨別覺完全喪失,全身痛、溫覺正常。第二十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第二十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第二十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論
患者伸舌時向左側偏斜,舌左半肌肉萎縮,表明左側舌下神經(jīng)受損;右側上、下肢痙攣性癱瘓,是皮質(zhì)脊髓束損傷;結合舌下神經(jīng)損傷情況,推測病灶部位在延髓舌下神經(jīng)出腦水平,同時損傷左側舌下神經(jīng)根和錐體束。由于病灶向背側傷及左內(nèi)側丘系(圖17-127),因此出現(xiàn)身體右側(除面部)本體感覺和兩點辨別覺喪失。根據(jù)起病急的病史,為血管病變所致。診斷為舌下神經(jīng)平面的交叉性癱瘓。病變是脊髓前動脈血栓形成,累及延髓左側舌下神經(jīng)根、錐體束和內(nèi)側丘系。第二十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例6
男,50歲,于數(shù)周前突然頭暈倒地,但神志還清醒。隨后出現(xiàn)語言不清,右手運動不協(xié)調(diào)。檢查發(fā)現(xiàn):患者右側上、下肢運動不協(xié)調(diào),但肌力、肌張力和反射正常。右側軟腭和聲帶癱瘓,腭垂偏向左側。兩足靠攏站立并閉目時,身體傾向右側。右側面部和左側軀干和肢體痛、溫感覺喪失。其他感覺正常。第二十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第二十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第二十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論
臨床診斷為延髓背外側綜合征(Wallenberg綜合癥),由于小腦后下動脈血栓形成,累計延髓有背外側區(qū)(圖17-128)?;颊哂捎诓≡顡p傷脊髓小腦束,而出現(xiàn)同側共濟失調(diào),且在兩足靠攏閉目站立時身體倒向病灶側。軟腭和聲帶癱瘓是損傷同側疑核引起。病灶波及三叉神經(jīng)脊束和脊髓丘腦束,故發(fā)生同側面部痛、溫覺和對側肢體痛、溫覺喪失的交叉性感覺異常。第二十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六病例7年輕女子,18歲,一天忽然暈倒,不省人事達幾個小時。意識恢復后,不能說話。檢查發(fā)現(xiàn):右上肢痙攣性癱瘓,隨意運動喪失,肌張力增強,腱反射亢進;右眼裂以下面肌癱瘓,伸舌時舌尖偏向右側,無舌肌萎縮;唇、舌能夠運動,發(fā)音無障礙,但不能說出規(guī)則的言語。其他無異常。第二十八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六第二十九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六大腦中A大腦前A終支大腦后A終支第三十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六視區(qū)第三十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期六討論右上肢以及面肌和舌肌癱瘓
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