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鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要?當前第1頁\共有44頁\編于星期三\21點
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要?“又動了,再加個釘子!”背景當前第2頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要?
當前第3頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有無必要?16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不良事件的發(fā)生率當前第4頁\共有44頁\編于星期三\21點5當前第5頁\共有44頁\編于星期三\21點
內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)
常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第6頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀概念
是特指應用藥物手段以消除病人疼痛,減輕病人焦慮和躁動,催眠并誘導順行性遺忘的治療。
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。(B級)
---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)
當前第7頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠,誘導遺忘,減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄,防止病人的無意識行為(掙扎…)、人機對抗,干擾治療,保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率,減少其氧耗氧需,使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài),并減輕各器官的代謝負擔。---ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)目的當前第8頁\共有44頁\編于星期三\21點9
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當前第9頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當前第10頁\共有44頁\編于星期三\21點護士鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識培訓缺乏
陶然,陳莉群,吳俊梅,等.上海市三級甲等醫(yī)院ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜護理實踐的現(xiàn)狀調(diào)查.護理學雜志2012年12月第27卷第24期—上海14所三甲醫(yī)院調(diào)查57人76人4人
42.86%
57.14%
3.0%鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀當前第11頁\共有44頁\編于星期三\21點
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀50%的病人有痛苦的記憶
70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了!
NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU當前第12頁\共有44頁\編于星期三\21點
內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)
常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具
怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第13頁\共有44頁\編于星期三\21點
1、數(shù)字評分法(Numericalratingscale,NRS)2、描述性疼痛的程度分級法(Verbalratingscale,VRS)3、面部表情疼痛量表4、疼痛行為列表(BehavioralPainScale,BPS)5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)疼痛級別評估法
常用鎮(zhèn)痛評估工具當前第14頁\共有44頁\編于星期三\21點1、數(shù)字評分法(Numericalratingscale,NRS)012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡
劇痛
程度分級標準為:0:無痛;1-3:輕度疼痛;4-6:中度疼痛;7-10:重度疼痛
常用鎮(zhèn)痛評估工具病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。(金標準)對能夠溝通的ICU患者優(yōu)先使用數(shù)字疼痛評估量表(NRS)來評估疼痛程度。當前第15頁\共有44頁\編于星期三\21點2、描述性疼痛的程度分級法(Verbalratingscale,VRS)
0級:無疼痛
I級(輕度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾。
II級(中度):疼痛明顯,不能忍受,要求服用止痛藥,睡眠受干擾。
III級(重度):疼痛劇烈,不能忍受,需用止痛劑,睡眠受嚴重干擾,可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。
常用鎮(zhèn)痛評估工具當前第16頁\共有44頁\編于星期三\21點
常用鎮(zhèn)痛評估工具表情圖分值(分)01—23—45—67—89—10說明非常愉快,無疼痛有一點疼痛有輕微的疼痛,能忍受患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受疼痛難忍受,影響食欲,影響睡眠劇烈疼痛,哭泣3、面部表情疼痛量表當前第17頁\共有44頁\編于星期三\21點4、疼痛行為列表(BPS)18分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊(比如皺眉)3面部完全繃緊(比如眼瞼緊閉)4做鬼臉,表情疼痛上肢1無活動2部分彎動(移動身體或很小心的移動身體)3完全彎曲(手指伸展)4肢體處于一種緊張狀態(tài)呼吸機的1耐受良好順應性2大多數(shù)時候耐受良好,偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機
常用鎮(zhèn)痛評估工具當前第18頁\共有44頁\編于星期三\21點
常用鎮(zhèn)痛評估工具
總分:3—12分3分代表無痛,分值越高疼痛越重12分代表最強的疼痛行為反應4、疼痛行為列表(BPS)當前第19頁\共有44頁\編于星期三\21點
5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)觀察指標描述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變(如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚)表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉(可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管)臉部扭曲表情痛苦2身體活動
根本不動(不一定是沒有疼痛)或正常體位(運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動)或正常體位 沒有活動0緩慢、小心的活動,觸摸或者摩擦痛處,通過活動獲取別人注意 防衛(wèi)活動1拔管,試圖坐起,肢體亂動/翻滾,不聽指令,攻擊醫(yī)護人員,試圖爬離病床躁動不安2李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期
常用鎮(zhèn)痛評估工具當前第20頁\共有44頁\編于星期三\21點
常用鎮(zhèn)痛評估工具
李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期觀察指標描述評分呼吸機的順應性(插管患者)無報警,通氣順暢 耐受呼吸機或活動0咳嗽,可觸發(fā)報警但自動停止報警 咳嗽但耐受1不同步:人機對抗,報警經(jīng)常被觸發(fā) 人機對抗2發(fā)聲(拔除氣管插管患者)
正常音調(diào)交談或不出聲 0嘆息,呻吟 1喊叫,哭泣 2
肌肉緊張度
被動運動時無抵抗 放松 0被動運動時有抵抗 緊張,僵硬 1強烈抵抗,導致不能完成被動運動 非常緊張或僵硬 2
5、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)當前第21頁\共有44頁\編于星期三\21點
常用鎮(zhèn)痛評估工具CPOT總分為0—8分,評分>3分為判定疼痛的截止值,應該給予干預治療。ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群,由于氣管插管不能有效表達,疼痛常常被忽視。有研究顯示,超過82%的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關的痛苦經(jīng)歷,而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具。CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。李青棟,萬獻堯,谷春梅、黃偉,等.中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應用的信度與效度.中華內(nèi)科雜志,2012年8月第51卷第8期當前第22頁\共有44頁\編于星期三\21點常用鎮(zhèn)痛評估工具
當前第23頁\共有44頁\編于星期三\21點常用鎮(zhèn)痛評估工具
當前第24頁\共有44頁\編于星期三\21點
躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B級)。
常用鎮(zhèn)靜評估工具既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用RASS或SAS當前第25頁\共有44頁\編于星期三\21點
常用鎮(zhèn)靜評估工具
Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)
Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)當前第26頁\共有44頁\編于星期三\21點
1、Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分(RASS)
分值狀態(tài)
臨床癥狀+4有攻擊性有明顯攻擊性或暴力行為,對人員有直接危險+3非常躁動試著拔、拽各種插管,或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動焦慮頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮焦慮緊張但無攻擊性或表現(xiàn)為精力過剩0警覺但安靜清醒自然狀態(tài)-1嗜睡不全警覺,但對呼喚可保持清醒超過十秒,能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚無法維持清醒超過十秒,伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(但無眨眼)-4重度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應但對軀體刺激有一些活動-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應
常用鎮(zhèn)靜評估工具RASS鎮(zhèn)靜目標+
1
--2當前第27頁\共有44頁\編于星期三\21點RASS評估步驟RASS評估步驟:得分1.觀察病人a.病人清醒,煩躁不安,或躁動不安0-42.假如病人沒有清醒,呼叫病人的名字,讓病人睜開眼睛并看著講話者。a.病人醒來,保持睜眼和眼睛接觸-1b.病人醒來,有睜眼和眼睛接觸,但不能維持-2c.病人在聲音刺激后有動靜,但沒有眼睛接觸-33.如果病人對聲音刺激無反應,采用推搖病人的肩膀和/或按摩胸骨進行身體刺激a.病人在身體刺激后出現(xiàn)任何動靜-4b.病人對任何刺激都沒有反應-5
常用鎮(zhèn)靜評估工具當前第28頁\共有44頁\編于星期三\21點
RASS的特點對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較SAS評分具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級,復雜,難記
常用鎮(zhèn)靜評估工具當前第29頁\共有44頁\編于星期三\21點2、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護人員,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動,經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應,不能交流及服從指令,有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應,不能交流及服從指令惡性刺激:指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘SAS目標3~4分
常用鎮(zhèn)靜評估工具當前第30頁\共有44頁\編于星期三\21點3、客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)
腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異系數(shù)
食道下段收縮力
常用鎮(zhèn)靜評估工具當前第31頁\共有44頁\編于星期三\21點BIS(腦電雙頻指數(shù))
是一種腦電信號分析方法,分析腦電信號的頻率、波幅,通過計算機技術轉(zhuǎn)化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值,范圍從0-100。0表示完全無腦電活動;100表示清醒狀態(tài)。65-85,睡眠狀態(tài);40-65,全麻狀態(tài);小于40,大腦皮層處于抑制狀態(tài)。1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。
常用鎮(zhèn)靜評估工具當前第32頁\共有44頁\編于星期三\21點
內(nèi)容鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的概念及現(xiàn)狀小結(jié)
常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估工具
怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第33頁\共有44頁\編于星期三\21點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本目標患者安靜合作,評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生個體化、最小化藥物劑量怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第34頁\共有44頁\編于星期三\21點早期充分鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的前提盡可能在機械通氣開始后的極短時間內(nèi)使用右美托咪啶作為基礎鎮(zhèn)靜藥物嚴格以淺鎮(zhèn)靜為目標,早期開始進行規(guī)范的、反復鎮(zhèn)靜程度評估,調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥避免或最小化使用苯二氮卓類避免或減少深鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)
于凱江,管向東,劉大為,等.早期目標導向鎮(zhèn)靜.重癥醫(yī)學---2015,人民衛(wèi)生出版社,2015,305-310.怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基本目標的關鍵在于當前第35頁\共有44頁\編于星期三\21點措施選擇合適評估工具
去除干擾評分因素
提高護士依從性確立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜個體化目標怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第36頁\共有44頁\編于星期三\21點選擇合適的評估工具個體化選擇評估工具主客觀評分相結(jié)合并注意應用頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的,鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要在鎮(zhèn)靜較淺時,主觀評價重復性更好,在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時,客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.
怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分當前第37頁\共有44頁\編于星期三\21點
怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前,應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療,即改善患者的診治環(huán)境,減少不必要的不良刺激對躁動不安的病人,應注意保護安全,必要時加以床欄,予約束帶使用,防止病人墜床、自行拔除各種管道或病人自傷去除干擾評分因素當前第38頁\共有44頁\編于星期三\21點
怎樣做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分
基礎治療患者的體位、姿勢的變化(舒適臥位,定時翻身)各種導管的固定和合理安置(防止牽拉所致的不適和疼痛等)減少視覺刺激(控制燈光強度)和聽覺刺激(噪音)減少干擾(盡量有計劃的實施采血、體檢等)建立接近正常的睡眠周期對清醒患者,采取靈活的家屬探視制度當前第39頁\共有44頁\編于星期三\21點
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