抗菌藥物預防性應用的基本原則

耐藥菌株產(chǎn)生未來無藥可用使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生當前第1頁\共有47頁\編于星期三\5點衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施?2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》?衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理?2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動?2012-8-1《抗菌藥物臨床應用管理辦法》?2012《國家抗微生物治療指南》?2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應用管理工作?《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）當前第2頁\共有47頁\編于星期三\5點當前第3頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則–抗菌藥物治療性應用的基本原則–抗菌藥物預防性應用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則當前第4頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物預防性應用的基本原則–非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用–圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用探討內(nèi)容當前第5頁\共有47頁\編于星期三\5點非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用圍手術(shù)抗菌藥物的預防性應用當前第6頁\共有47頁\編于星期三\5點預防用藥存在的誤區(qū)1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用糖皮質(zhì)激素3.留置導尿管、留置深靜脈導管、建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切開)當前第7頁\共有47頁\編于星期三\5點目的和基本原則目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染?；驹瓌t：1.尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。當前第8頁\共有47頁\編于星期三\5點3.針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。4.預防特定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。目的和基本原則當前第9頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用當前第10頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用當前第11頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用當前第12頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用當前第13頁\共有47頁\編于星期三\5點預防非手術(shù)患者某些特定感染嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。當前第14頁\共有47頁\編于星期三\5點抗菌藥物臨床應用指導原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用

圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用當前第15頁\共有47頁\編于星期三\5點

外科圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物是預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時間、住院費用及再入院率等。當前第16頁\共有47頁\編于星期三\5點

SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護理，再入院器官/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復入院率當前第17頁\共有47頁\編于星期三\5點圍手術(shù)期預防用藥的目的主要是預防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。當前第18頁\共有47頁\編于星期三\5點預防用藥原則?綜合考慮多種因素決定是否應用抗菌藥物：手術(shù)因素1.手術(shù)切口的類別2.手術(shù)的創(chuàng)傷程度3.手術(shù)的持續(xù)時間。1.細菌污染的機會和程度2.可能污染的細菌種類3.感染發(fā)生機會和后果嚴重程度微生物1.預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)2.對細菌耐藥的影響3.經(jīng)濟學評估藥物因素?不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施當前第19頁\共有47頁\編于星期三\5點預防用藥的基本內(nèi)容?基本內(nèi)容：要不要用？用藥指征用什么？品種選擇何時用？給藥時機怎么用？給藥途徑、給藥劑量用多久?用藥療程當前第20頁\共有47頁\編于星期三\5點手術(shù)切口類別一、預防用藥指征--當前第21頁\共有47頁\編于星期三\5點★切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預防的重要依據(jù)當前第22頁\共有47頁\編于星期三\5點一、預防用藥指征(1)清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)：通常不需要預防用藥，但是以下幾點除外：1.手術(shù)范圍大、時間長2.涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者當前第23頁\共有47頁\編于星期三\5點清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)：需要預防用藥污染手術(shù)(Ⅲ類切口)：需要預防用藥污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口)：不屬于預防用藥范疇一、預防用藥指征(2)當前第24頁\共有47頁\編于星期三\5點原則上不需預防用藥的手術(shù)(1)?甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)?體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊當前第25頁\共有47頁\編于星期三\5點?子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）?腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊原則上不需預防用藥的手術(shù)(2)當前第26頁\共有47頁\編于星期三\5點扁桃體切除術(shù)Antibioticstoreduceposttonsillectomymorbidity?10個隨機對照研究，1035名患者?抗菌藥物預防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率?“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響?！?結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預防用藥CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12當前第27頁\共有47頁\編于星期三\5點扁桃體切除術(shù)?強烈不推薦常規(guī)預防使用抗菌藥物?避免抗菌藥物相關(guān)不良反應如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細菌耐藥ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.Otolaryngology—HeadandNeckSurgeryFoundation2011當前第28頁\共有47頁\編于星期三\5點二、品種選擇?原則–切口類別–可能污染菌種類–細菌對抗菌藥物的敏感性–手術(shù)部位有效濃度–循證證據(jù)–安全、有效、經(jīng)濟當前第29頁\共有47頁\編于星期三\5點二、品種選擇?預防術(shù)后切口感染：–應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物?預防SSI–需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用

(如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物)?盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。?不應隨意選用廣譜抗菌藥物當前第30頁\共有47頁\編于星期三\5點?首選：一二代頭孢–有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛?頭孢菌素過敏：–預防葡萄球菌：克林霉素–預防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類–預防厭氧菌：甲硝唑?萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴格限制使用指征和持續(xù)時間?喹諾酮類：嚴格控制使用二、品種選擇當前第31頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(15版)當前第32頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(15版)當前第33頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(15版)當前第34頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(15版)當前第35頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(15版)當前第36頁\共有47頁\編于星期三\5點三、給藥途徑?大部分靜脈給予–經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。?口服給藥：–結(jié)直腸手術(shù)，全身預防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準備?局部用藥：–眼科手術(shù)：當前第37頁\共有47頁\編于星期三\5點白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年當前第38頁\共有47頁\編于星期三\5點常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)當前第39頁\共有47頁\編于星期三\5點四、給藥時機?靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)?萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1～2小時開始給藥2004版：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥？當前第40頁\共有47頁\編于星期三\5點給藥時機與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預防用藥與SSI發(fā)生率的前瞻性研究Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection,NEnglJMed1992，326:281-286當前第41頁\共有47頁\編于星期三\5點29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預防用藥時機與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給藥時機與SSI發(fā)生率當前第42頁\共有47頁\編于星期三\5點五、給藥劑量?應該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預防的療效：–體重：?肥胖會增加術(shù)后感染的風險?應根據(jù)體重調(diào)整劑量–肝腎功能：?單劑量給藥不需調(diào)整劑量當前第43頁\共有47頁\編于星期三\5點六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物?手術(shù)＞3個小時或超過所用藥物半衰期的2倍半衰期?出血＞1500ml(成人)?藥物半衰期縮短（如大面積燒傷）?腎功能不全或腎衰不追加追加時機√從術(shù)前給藥時間開始計算

×不是從手術(shù)開始時間計算當前第44頁\共有47頁\編于星期三\5點七、療程–手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。–清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。–清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。–過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。當前第45頁\