急性肺血栓栓塞癥診斷及治療演示文稿

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)（優(yōu)選）急性肺血栓栓塞癥診斷及治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。當(dāng)前第3頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)：纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE.當(dāng)前第4頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)肺梗死（pulmonaryinfarction，PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死?；靖拍町?dāng)前第5頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念當(dāng)前第6頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第7頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)流行病學(xué)情況急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下繼發(fā)于DVT。PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)資料。根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。當(dāng)前第8頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。當(dāng)前第9頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第10頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素患者自身因素：多為永久性因素環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素，6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生當(dāng)前第11頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折（髖部或腿）

3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院

髖或膝關(guān)節(jié)置換

嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死

既往靜脈血栓栓塞癥

脊髓損傷

當(dāng)前第12頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

自身免疫性疾病

輸血

中心靜脈置管

化療

慢性心力衰竭或呼吸衰竭

應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子

激素替代治療

體外受精

感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）

炎癥性腸道疾病

（續(xù)左）易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）惡性腫瘤

口服避孕藥治療

卒中癱瘓

產(chǎn)后

淺靜脈血栓

遺傳性血栓形成傾向

當(dāng)前第13頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

糖尿病

高血壓久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍當(dāng)前第14頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第15頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)病理生理急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。當(dāng)前第16頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)病理生理當(dāng)前第17頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。

肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者卵圓孔開(kāi)放，右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)肺栓塞的自然病程PE50~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的。0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓。未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第20頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現(xiàn)取決于

栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位

患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病當(dāng)前第21頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)

癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥或主動(dòng)脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)

體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。當(dāng)前第23頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難

80％59%胸痛

52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血

11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過(guò)速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%當(dāng)前第24頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第25頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—?jiǎng)用}血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性；可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒；但多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常；20％的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—血漿D二聚體

急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。D二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低，80歲以上患者降至約10％。

因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。

高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)，因?yàn)榇祟?lèi)患者，無(wú)論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性；胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型；SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40％的患者；房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。輔助檢查—心電圖當(dāng)前第28頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)SⅠQⅢTⅢ輔助檢查—心電圖當(dāng)前第29頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過(guò)度增加；肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的圓形致密陰影，或伴少量胸水；肺動(dòng)脈高壓征象：擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏,即殘根征輔助檢查—胸片當(dāng)前第30頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—胸片Hampton'shump征（駝峰征）當(dāng)前第31頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—胸片韋特馬克氏征（Westermark'ssign)當(dāng)前第32頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—CT肺動(dòng)脈造影

CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。當(dāng)前第33頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—CT肺動(dòng)脈造影當(dāng)前第34頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—CT肺動(dòng)脈造影當(dāng)前第35頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查

放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：

直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過(guò)敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE當(dāng)前第36頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查—放射性核素肺顯像當(dāng)前第37頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)輔助檢查超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。

直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。

間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%當(dāng)前第38頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第39頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略參照ESC2014年急性PE診療指南，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層然后逐級(jí)選擇檢查手段

---明確診斷及治療當(dāng)前第40頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—Wells評(píng)分Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類(lèi)法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類(lèi)法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類(lèi)法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2

當(dāng)前第41頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm

35

12過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類(lèi)法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類(lèi)法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—Geneva評(píng)分

當(dāng)前第42頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率當(dāng)前第43頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)（ESC2008）當(dāng)前第44頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

高?；颊?，識(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時(shí)危及生命首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS；如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。診斷策略—高危患者當(dāng)前第45頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略—高?；颊弋?dāng)前第46頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測(cè)血漿D二聚體（I，A），以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。

臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE（I，A）；

臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（Ⅱb，C）

臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。

診斷策略—非高?；颊弋?dāng)前第47頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)診斷策略—非高?；颊弋?dāng)前第48頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案當(dāng)前第49頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療方案當(dāng)前第50頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評(píng)分休克或低血壓PESI分級(jí)III—V或sPESI>1a影像學(xué)提示右室功能不全b心臟實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物c

高+(+)d+(+)d中中-高-+雙陽(yáng)性中-低--一個(gè)（或沒(méi)有）陽(yáng)性e

低--選擇性檢查；若檢查，雙陰性ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；sPESI=簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)。aPESI分級(jí)III-V提示中-極高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。b右室功能不全超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括右室擴(kuò)大和/或升高的右室/左室直徑比值（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）；右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱；三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE降低；或聯(lián)合以上指標(biāo)。CT動(dòng)脈造影（四腔心切面觀察心臟），右室功能不全被定義為右室-左室舒張末期直徑比值增高（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）。c心肌受損指標(biāo)（e.升高的血漿肌鈣蛋白I或T濃度），或右心功能不全所致心衰（升高的血漿腦鈉肽濃度）。d

對(duì)于伴有休克或低血壓的PE患者無(wú)須評(píng)估PESI或sPESI或?qū)嶒?yàn)室檢查。e對(duì)PESI分級(jí)I-II或sPESI=0的患者，若血漿標(biāo)志物升高或影響學(xué)提示右心室功能不全，也被列為中-低風(fēng)險(xiǎn)組。這適用于影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查結(jié)果早于臨床嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估的情況。

當(dāng)前第51頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)治療方案指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊撸á騜，B）注：PESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。當(dāng)前第52頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者當(dāng)前第53頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛當(dāng)前第54頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣

注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血當(dāng)前第55頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。血管擴(kuò)張劑：吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。當(dāng)前第56頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線(xiàn)治療。高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。當(dāng)前第57頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍高危PE患者，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線(xiàn)治療當(dāng)前第58頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以?xún)?nèi)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好當(dāng)前第59頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

肺栓塞溶栓治療推薦

經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！鏈激酶250,000IU作為負(fù)荷劑量治療30分鐘，再以10,000IU/h治療12-24h?？焖俳o藥方案：1,500,000IU治療2小時(shí)。尿激酶4,400IU/kg作為負(fù)荷劑量治療10分鐘，再以4,400IU/kg/h治療12-24小時(shí)?？焖俳o藥方案：3,000,000IU治療2小時(shí)。我國(guó)尿激酶治療方法為：20000IU/kg治療2小時(shí)Rt-PA100mg治療2小時(shí)；或0.6mg/kg治療15分鐘（最大劑量為50mg）我國(guó)推薦Rt-PA用法50-100mg治療2小時(shí)DVT溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。當(dāng)前第60頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)

溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、ABG、超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線(xiàn)值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。當(dāng)前第61頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療

急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。當(dāng)前第62頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)

抗凝藥物的發(fā)展簡(jiǎn)史Alban.EurJClinInvest2005

有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射VKAs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服LMWHs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射間接X(jué)a因子抑制劑:

雙靶點(diǎn)，注射直接X(jué)a因子抑制劑

單個(gè)靶點(diǎn)，口服現(xiàn)在DTIs,directthrombininhibitors達(dá)比加群酯阿加曲班磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班阿哌沙班依杜沙班貝曲西班依諾肝素那曲肝素達(dá)肝素雙香豆素華法林當(dāng)前第63頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素和磺達(dá)肝素

口服抗凝藥：華法林、(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)新型口服抗凝劑(NOACs)停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無(wú)阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來(lái)降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第64頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性磺達(dá)肝癸鈉（戊糖）分子量1728d只有抗Xa活性肝素類(lèi)抗凝藥作用機(jī)制示意圖ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175當(dāng)前第65頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第66頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)增加的抗因子X(jué)a:抗因子IIa比值和多種作用機(jī)制1生物利用度高,半衰期長(zhǎng)而且獨(dú)立于劑量的清除率1,2可預(yù)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98

低分子肝素特性

低分子肝素優(yōu)勢(shì)相比普通肝素，低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢(shì)更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費(fèi)用可預(yù)測(cè)的抗凝效果1無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)2減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2當(dāng)前第67頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝治療

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。當(dāng)前第68頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥抗凝治療當(dāng)前第69頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案劑量間隔依諾肝素1.0mg/kg或1.5mg/kga每12小時(shí)一天一次a亭扎肝素175IU/kg一天一次a達(dá)肝素鈉100IU/kgb或200IU/kgb每12小時(shí)一天一次b那曲肝素c86IU/kg或171IU/kg每12小時(shí)一天一次磺達(dá)肝癸鈉5mg（體重<50kg）；7.5mg（體重50-100kg）；10mg（體重>100kg）一天一次所有治療方式均為皮下注射。a.依諾肝素在美國(guó)及一些歐洲國(guó)家被批準(zhǔn)以注射劑量為1.5mg/kg每天一次，用于治療住院治療的PE。b.對(duì)于癌癥患者，第一個(gè)月的注射劑量為200IU/kg（最大劑量為18000IU）每天一次，然后以150IU/kg每天一次治療5個(gè)月。此期結(jié)束以后，長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑或低分子肝素或直至癌癥治愈。c.那曲肝素被批準(zhǔn)在部分歐洲國(guó)家用于治療PE。當(dāng)前第70頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期三\5點(diǎn)抗凝治療根據(jù)2013年《華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg。某些患者如老