淺論合并白內(nèi)障的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變聯(lián)合手術(shù)效果及并發(fā)癥的觀察

淺論合并白內(nèi)障的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變聯(lián)合手術(shù)效果及并發(fā)癥的觀察【摘要】目的探討合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferativediabeticretinopathy，PDR)玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的臨床效果及并發(fā)癥。方法回顧性分析2006年3月至2010年1月本院手術(shù)治療的合并白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者228例(236只眼)。其中男108例，女120例;年齡39～76歲，平均57歲;糖尿病史2～26年，眼病史1月至8年。結(jié)果術(shù)后平均隨訪時(shí)間分別為6～16個(gè)月。患者手術(shù)后視力較術(shù)前提高198眼(占%)，不變15眼(占%)，術(shù)后視力下降或光感消失15眼(占%);術(shù)后前房內(nèi)纖維素滲出膜形成有76眼(占%)，觀察1w～3個(gè)月完全吸收的有65眼(占%);術(shù)后角膜水腫、上皮愈合慢有52只眼(占%)，有1例經(jīng)3個(gè)月的營養(yǎng)角膜治療，最終恢復(fù)正常;術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁(后發(fā)障)156眼(占%)，于取油同時(shí)處理，不注油者單行YAG激光切除;術(shù)后網(wǎng)膜再增殖，牽引網(wǎng)脫，或玻璃體再積血者16例(占%)，均再行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合剝膜、注油。結(jié)論玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全、有效的，術(shù)后并發(fā)癥少，能迅速恢復(fù)患者視力，減少患者多次手術(shù)的痛苦。

【關(guān)鍵詞】超聲乳化術(shù);玻璃體切除術(shù);增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;白內(nèi)障;手術(shù)效果;并發(fā)癥

Abstract：ObjectiveToexploretheefficacyandcomplicationsofvitrectomycombinedwithphacoemulsificafionandintraocularlensimplantationforthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy(PDR)andAretrospectiveanalysiswasdoneto228patients(236eyes)withPDRandcataractfromMarch2006tillJanuary2010.Amongthem，108patientsweremale，and120patientswerefemale.Theyvariedinagefrom39to76year-old，andtheaverageagewas57.Thehistoryofdiabetesmellituswas2～26years，andwithPDRforonemonthtoeightyears.ResultsAtotalof236eyeswerefollowedupfor6～16months.Visualimprovementwasachievedin198eyes(%)，thesamewithpreoperationin15eyes(%)，anddeclinedordisappearedoflightperceptionin15eyes(%).76eyes(%)werefoundafteroperationwithcelluloseexudationmembraneinanteriorchamber，ofthose65eyes(%)wereabsorbedinfromoneweektothreemonths.Corneaedemaanddelayedhealingofcorneaepithelialcellwerefoundin52eyes(%)，ofthoseoneeyewascuredinthreemonths.posteriorcapsuleopacificationwerefoundin156eyes(%)，andbeingremovedwithtakingsiliconeoilorbyYAG.16patients(%)werefoundafteroperationwithretinalproliferationandtractionaldetachmentorblooddepositinvitreousbody，andalltheeyesweredonevitrectomycombinedwithstrippingmembraneandsiliconeoiltamponade.ConclusionsThesurgeryofvitrectomycombinedwithphacoemulsificafionandintraocularlensimplantationforthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy(PDR)andcataractissafeandeffective.Therearefewerpost-operationcomplications.Thevisualacuitycanberestoredquicklyafteroperation.Thepatientscanavoidoperation.

Keywords：phacoemulsificafion;vitrectomy;proliferativediabeticretinopathy;cataract;complication

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferativediabeticretinopathy，PDR)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而PDR的患者多合并有不同程度的白內(nèi)障，且糖尿病患者的白內(nèi)障比普通年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)生早并且進(jìn)展快，因此，在PDR的治療過程中，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合晶狀體的手術(shù)是必需的。目前國內(nèi)外不同的聯(lián)合術(shù)式報(bào)道的臨床療效不甚一致。文中總結(jié)PDR228例，236只眼，對玻璃體切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化晶狀體摘除同時(shí)人工晶體植入的手術(shù)后視力恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行臨床分析。

1材料與方法

臨床資料

我院從2006年3月至2010年1月，因PDR合并白內(nèi)障行玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化同期人工晶體植入共228例(236眼)，年齡為39～76歲，平均57歲，均為Ⅱ型糖尿病患者。按照我國1984年糖尿病視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅳ期55只眼，Ⅴ期148只眼，Ⅵ期25只眼，同時(shí)有明顯程度不同的白內(nèi)障。對所有的病例均行常規(guī)視力、矯正視力、眼壓、眼部A/B超檢查及人工晶體度數(shù)測量，角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀檢查、視覺電生理檢查以及房角鏡檢查，了解有無虹膜新生血管(INV)，術(shù)前5例有虹膜新生血管(INV)。術(shù)前45例有視網(wǎng)膜激光光凝治療史。

劉瑞菊，等：合并白內(nèi)障的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變聯(lián)合手術(shù)效果及并發(fā)癥的觀察遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010年8月，31(4)方法

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有病例的血糖經(jīng)內(nèi)科治療須控制在mmol/L以下，血壓控制在150/90mmHg以下，對合并有高血壓、冠心病和腎功能不全者經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后手術(shù)。

手術(shù)方法

常規(guī)消毒后新表靈表麻，切開上方球結(jié)膜，上方角鞏緣反眉狀隧道切口，側(cè)輔切口，前房內(nèi)黏彈劑注入，常規(guī)連續(xù)環(huán)型撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶體核及皮質(zhì)、拋光后囊及囊袋，水密側(cè)切口形成前房，此時(shí)先不植入人工晶體。之后球后麻醉，切開顳側(cè)球結(jié)膜，顳下方角鞏緣外3mm切口，插入眼內(nèi)灌注并固定，建立標(biāo)準(zhǔn)的三通道，進(jìn)行前后段的玻璃體切除術(shù)，完全切除周邊前段玻璃體和玻璃體后皮質(zhì)，部分病例需在重水下行剝膜或在眼內(nèi)電凝根部的新生血管膜后用玻璃體切除頭切除較厚的增殖膜，解除局限性的牽引，用氬離子激光行視網(wǎng)膜廣泛光凝，能量為100～210mW，曝光時(shí)間～s，完成玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后囊袋內(nèi)注入粘彈劑并植入6mmPMMA人工晶體，沖洗前房內(nèi)粘彈劑，水密側(cè)切口至眼壓Tn，根據(jù)眼內(nèi)情況注氣、注油或只用灌注液，拔除眼內(nèi)灌注，縫合鞏膜切口，縫合球結(jié)膜。

術(shù)后檢查及隨訪

手術(shù)后每天檢查視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈、散瞳90D查眼底，出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，每次仔細(xì)記錄所有患者的視力、眼壓、角膜上皮愈合情況、前房炎癥反應(yīng)、NV有無情況及視網(wǎng)膜情況。隨訪6～16個(gè)月，其間根據(jù)玻璃體及視網(wǎng)膜情況補(bǔ)充視網(wǎng)膜激光光凝治療。

2結(jié)果

視力

視力改善以提高≥2行視力為標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表)。

患者手術(shù)后視力較術(shù)前提高198眼(占%)，不變15眼(占%)，術(shù)后視力下降或光感消失15眼(占%)，均為術(shù)前增殖較重或血管已白線化的患者。

前房炎癥反應(yīng)

術(shù)后76眼(占%)出現(xiàn)不同程度的前房內(nèi)纖維素滲出膜，予醋酸潑尼松龍滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液或阿托品眼膏，或曲安奈德20mg半球后注射/妥布霉素1萬單位+地塞米松5mg結(jié)膜下注射，觀察1周到3個(gè)月完全吸收的有65眼(占%)。

眼壓升高

術(shù)后66眼(占%)出現(xiàn)不同程度的眼壓升高，波動(dòng)于25～49mmHg，平均34mmHg，予局部點(diǎn)降眼壓藥及口服或靜脈輸注降眼壓藥后65眼(占%)均恢復(fù)正常。有1眼(占%)注油患者觀察2個(gè)月眼壓波動(dòng)于35～40mmHg左右(不明原因的眼壓升高，該患者術(shù)前眼壓不高，房角無異常，術(shù)后無明顯炎癥反應(yīng)，虹膜及房角沒有新生血管，可見油液面)，取油后眼壓恢復(fù)正常。

角膜水腫或上皮愈合差

術(shù)后角膜水腫、上皮愈合慢有52只眼(占%)，均在3～14天全愈。有1眼(占%)經(jīng)3個(gè)月的營養(yǎng)角膜治療(包括貝復(fù)舒點(diǎn)眼、50%葡萄糖點(diǎn)眼、應(yīng)用角膜接觸鏡等)，最終角膜上皮恢復(fù)正常。

其他

術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁(后發(fā)障)156眼(占%)，于取油同時(shí)處理，不注油者單行YAG激光切除;術(shù)后網(wǎng)膜再增殖，牽引網(wǎng)脫，或玻璃體再積血者16例(占%)，均再行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合剝膜、注油/氣等處理。

有4眼(占%)患者出現(xiàn)硅油進(jìn)入前房，進(jìn)行前房沖洗后均好轉(zhuǎn)。

術(shù)前沒有虹膜或房角新生血管者，術(shù)后隨訪虹膜或房角均未出現(xiàn)新生血管。

3討論

玻璃體切割術(shù)后最常見的并發(fā)癥是白內(nèi)障，年輕人玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障形成可能需要幾年，而老年人玻璃體切割術(shù)后白內(nèi)障很快加速發(fā)展，導(dǎo)致術(shù)后視力下降，而需行二期白內(nèi)障手術(shù)，而玻璃體切割術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)難度增大：如容易發(fā)生白內(nèi)障超聲乳化過程中前房太深、懸韌帶斷裂、晶體后囊破裂、晶體核碎屑下沉等情況。

我們在手術(shù)中摘除白內(nèi)障，使在切除周邊玻璃體時(shí)更為方便徹底599，并且眼底視網(wǎng)膜手術(shù)操作時(shí)更清晰全面，方便手術(shù)操作。聯(lián)合術(shù)式同期的人工晶體植入的確能很快提高患者視力，如果僅行白內(nèi)障摘除和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，無晶體眼患者視力恢復(fù)較困難，配戴框架眼鏡將使周邊視野縮小、變形，有報(bào)道同期植入與二期植入人工晶體的效果無明顯差別1772。但我們認(rèn)為選擇同期植入IOL首先可免除患者二次手術(shù)的痛苦560，另外，原手術(shù)后保留的后囊膜極易發(fā)生混濁，較大程度上影響術(shù)后的觀察。但我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于人工晶體的存在，對部分病例術(shù)后補(bǔ)充光凝及再次手術(shù)的確帶來一些不便，但影響不大。許多報(bào)道證實(shí)玻璃體切割聯(lián)合晶狀體超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療合并不同程度白內(nèi)障的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全有效的，我們得出的結(jié)論也是同樣。所以，我們認(rèn)為在情況許可下，盡量應(yīng)爭取同期植入。

總之，玻璃體切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是安全、有效的，術(shù)后并發(fā)癥少，能迅速恢復(fù)患者視力，減少患者多次手術(shù)的痛苦。

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