無創(chuàng)正壓機械通氣2

無創(chuàng)正壓機械通氣演示文稿當(dāng)前第1頁\共有149頁\編于星期四\1點內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理當(dāng)前第2頁\共有149頁\編于星期四\1點無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）無創(chuàng)正壓通氣當(dāng)前第3頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV概念呼吸回路：單回路吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機協(xié)調(diào)性有關(guān)當(dāng)前第4頁\共有149頁\編于星期四\1點無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣相同點正壓通氣正壓通氣不同點連接方式面罩氣管插管/切開密閉性漏氣通氣密閉通氣當(dāng)前第5頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV:無需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機無法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點缺點當(dāng)前第6頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV:漏氣通氣故意漏氣與非意漏氣漏氣監(jiān)測與漏氣補償漏氣對通氣的影響降低通氣效果人-機同步性下降惡性循環(huán)當(dāng)前第7頁\共有149頁\編于星期四\1點漏氣分布故意漏氣(intentionalairleak)非故意漏氣(unintentionalairleak)總漏氣

(totalairleak)呼氣孔當(dāng)前第8頁\共有149頁\編于星期四\1點無創(chuàng)呼吸機內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統(tǒng)當(dāng)前第9頁\共有149頁\編于星期四\1點無創(chuàng)呼吸機的漏氣補償(1)流速補償00初始基線調(diào)整后基線漏氣量增加當(dāng)前第10頁\共有149頁\編于星期四\1點無創(chuàng)呼吸機的漏氣補償(2)基線下移根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線吸氣相呼氣相<

吸氣相

呼氣相>基線上升吸氣相呼氣相=基線不變潮氣量補償當(dāng)前第11頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣當(dāng)前第12頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV臨床價值對機械通氣時機的影響早期干預(yù)有創(chuàng)替代早期拔管緩解期輔助對機械通氣地點的影響從ICU擴展至普通病房、社區(qū)及家庭其他輔助氣管鏡檢查、插管前準備等———上機不插管、拔管不撤機當(dāng)前第13頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV臨床療效即時效應(yīng)改善通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀降低呼吸負荷緩解呼吸肌疲勞遠期指標降低氣管插管需求率減少有創(chuàng)通氣時間及并發(fā)癥減少住ICU和住院時間降低病死率及住院費用即時效應(yīng)改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀降低呼吸負荷緩解呼吸肌疲勞長期指標增強活動耐力改善睡眠和生活質(zhì)量急性呼衰慢性呼衰當(dāng)前第14頁\共有149頁\編于星期四\1點內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理當(dāng)前第15頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第16頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第17頁\共有149頁\編于星期四\1點兩種呼吸機性能比較有創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機流量控制系統(tǒng)比例電磁閥渦輪增壓機流速調(diào)節(jié)精細粗略動力來源高壓空氧混合氣體渦輪增壓機吸氧濃度調(diào)節(jié)精細粗略（Vision除外）送氣特點高壓力低流量高流量低壓力漏氣補償無有密閉性需求高低同步觸發(fā)性能好差模式與參數(shù)設(shè)置完備單一報警與監(jiān)測系統(tǒng)完備單一呼吸機管路雙回路單回路加溫濕化要求較高偏低當(dāng)前第18頁\共有149頁\編于星期四\1點大型與小型無創(chuàng)呼吸機比較大型無創(chuàng)呼吸機小型無創(chuàng)呼吸機流量控制系統(tǒng)渦輪增壓機渦輪增壓機吸氧濃度調(diào)節(jié)精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補償能力強大稍弱報警與監(jiān)測系統(tǒng)相對完備幾乎沒有攜帶不便方便價格相對昂貴便宜當(dāng)前第19頁\共有149頁\編于星期四\1點醫(yī)院對NPPV呼吸機的要求能夠提供至少30cmH2O壓力吸氣流量至少60L/min輔助/控制模式和壓力支持模式呼吸頻率至少40次/分敏感的流量觸發(fā)脫管報警

短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)I/E比值（A/C模式）呼吸暫停報警內(nèi)置電池可維持1小時以上控制面板有蓋或鎖定功能簡易控制按鈕基本要求高級要求BTS.Thorax2002;57;192-211.當(dāng)前第20頁\共有149頁\編于星期四\1點常配通氣模式CPAPS/TS：spontaneous=PSVT：timed=PCV當(dāng)前第21頁\共有149頁\編于星期四\1點空氣過濾器當(dāng)前第22頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV呼吸機配件:空氣過濾裝置當(dāng)前第23頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第24頁\共有149頁\編于星期四\1點面罩選擇鼻罩口鼻罩全面罩頭盔不同類型當(dāng)前第25頁\共有149頁\編于星期四\1點不同材質(zhì)當(dāng)前第26頁\共有149頁\編于星期四\1點關(guān)于面罩的研究HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829當(dāng)前第27頁\共有149頁\編于星期四\1點面罩的選擇的依據(jù)死腔量耐受性漏氣量各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果當(dāng)前第28頁\共有149頁\編于星期四\1點死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑當(dāng)前第29頁\共有149頁\編于星期四\1點頭盔與全面罩NavalesiP,etal.IntensiveCareMed,2007,33:74–81當(dāng)前第30頁\共有149頁\編于星期四\1點耐受性面罩大小面罩材質(zhì)面罩設(shè)計接觸部位頭帶種類使用方便性接觸壓力當(dāng)前第31頁\共有149頁\編于星期四\1點面罩大小選擇當(dāng)前第32頁\共有149頁\編于星期四\1點材質(zhì)的改進當(dāng)前第33頁\共有149頁\編于星期四\1點面罩設(shè)計的改進當(dāng)前第34頁\共有149頁\編于星期四\1點接觸壓力材質(zhì)操作壓迫部位當(dāng)前第35頁\共有149頁\編于星期四\1點常用面罩的比較優(yōu)點不易誤吸死腔量較小方便進食、交流缺點經(jīng)口漏氣口鼻咽干燥鼻腔阻力較高形成鼻竇炎優(yōu)點經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好缺點死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進食、說話呼吸機故障時容易窒息鼻罩口鼻罩HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829當(dāng)前第36頁\共有149頁\編于星期四\1點安全性改進當(dāng)前第37頁\共有149頁\編于星期四\1點選擇方法選擇性試用ARF患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩BTS.Thorax，2002，57:192–211當(dāng)前第38頁\共有149頁\編于星期四\1點呼氣裝置當(dāng)前第39頁\共有149頁\編于星期四\1點平臺型呼氣閥漏氣量恒定當(dāng)前第40頁\共有149頁\編于星期四\1點側(cè)孔及靜音呼氣裝置漏氣量隨壓力的增大而增大當(dāng)前第41頁\共有149頁\編于星期四\1點不同呼氣裝置漏氣量的測定468101214161820當(dāng)前第42頁\共有149頁\編于星期四\1點呼氣裝置應(yīng)用原則側(cè)孔排氣或靜音閥在壓力水平較低時可常規(guī)應(yīng)用消毒簡單不易變形平臺閥膜片彈性易受損，壓力水平較高時應(yīng)用影響排氣效果影響人機同步性開機前自檢，不宜在不同呼吸機上混用當(dāng)前第43頁\共有149頁\編于星期四\1點FiO2當(dāng)前第44頁\共有149頁\編于星期四\1點氧流量對氧濃度的影響ThysF,etal.EurRespirJ2002;19:653–657FiO2≠0.21+Flow×0.04FiO2與Flow無對應(yīng)刻度最高FiO2＜50-60%當(dāng)前第45頁\共有149頁\編于星期四\1點吸氧管位置對氧濃度的影響當(dāng)前第46頁\共有149頁\編于星期四\1點不同壓力水平對氧濃度的影響當(dāng)前第47頁\共有149頁\編于星期四\1點呼氣閥位置對氧濃度的影響SchwartzAR,etal.RespirCare2004;49(3):270–275當(dāng)前第48頁\共有149頁\編于星期四\1點吸氧濃度的影響因素氧流量的大小吸氧管的位置壓力支持水平漏氣量大小呼氣閥的位置HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829當(dāng)前第49頁\共有149頁\編于星期四\1點測壓管測定管路內(nèi)壓力始終置于管路上方，避免進水兩節(jié)管路經(jīng)過濾器連接防止水分入侵主機定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo)當(dāng)前第50頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV溫濕化濕化目的保護上氣道加強痰液引流效果判斷面罩處少量水滴出現(xiàn)目標溫度：30-32℃當(dāng)前第51頁\共有149頁\編于星期四\1點MR410當(dāng)前第52頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第53頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第54頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第55頁\共有149頁\編于星期四\1點床旁監(jiān)測與護理當(dāng)前第56頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第57頁\共有149頁\編于星期四\1點主動加溫濕化器MR410MR850當(dāng)前第58頁\共有149頁\編于星期四\1點MR85034℃,32mg/L+3℃31℃,32mg/L當(dāng)前第59頁\共有149頁\編于星期四\1點CO2重復(fù)呼吸面罩型機械通氣單回路機械通氣當(dāng)前第60頁\共有149頁\編于星期四\1點改善重復(fù)呼吸的措施應(yīng)用死腔小的面罩呼氣口置于面罩上使用平臺閥使用較高水平EPAP吸氧管位于面罩上將面罩上漏氣孔打開FergusonGT,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151(4):1126–1135HessDR,etal.RespirCare2004;49(7):810–829當(dāng)前第61頁\共有149頁\編于星期四\1點面罩改進對通氣效果的影響連接方法重復(fù)呼吸量(ml)呼氣末CO2(%)傳統(tǒng)法83.1±32.97.2+-1.7改進法0.1±0.43.0+-1.0P值<0.001<0.001陳榮昌等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23：734-736當(dāng)前第62頁\共有149頁\編于星期四\1點內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關(guān)問題及處理當(dāng)前第63頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV應(yīng)用指征禁忌證病種選擇應(yīng)用時機當(dāng)前第64頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV禁忌證心跳呼吸驟停缺乏氣道保護能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻當(dāng)前第65頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV相對禁忌證無法配合NPPV緊張、不合作或精神疾病嚴重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動力學(xué)難以維持當(dāng)前第66頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV在不同疾病中的推薦級別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南當(dāng)前第67頁\共有149頁\編于星期四\1點AECOPD的病理生理改變呼吸負荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加,呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低動態(tài)肺過度充氣（DPH）&

內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼吸肌疲勞支氣管-肺部感染加重病情當(dāng)前第68頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV在AECOPD患者中的作用改善通氣和氧合減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞對抗內(nèi)源性PEEP，改善吸氣觸發(fā)吸氣時正壓輔助PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2O當(dāng)前第69頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時間、院內(nèi)病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.當(dāng)前第70頁\共有149頁\編于星期四\1點早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD

的前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組當(dāng)前第71頁\共有149頁\編于星期四\1點對照組及NPPV組病人入選時情況例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2對照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.當(dāng)前第72頁\共有149頁\編于星期四\1點PaCO2在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.當(dāng)前第73頁\共有149頁\編于星期四\1點RR在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.當(dāng)前第74頁\共有149頁\編于星期四\1點氣管插管率ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.當(dāng)前第75頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進一步加重降低氣管插管率當(dāng)前第76頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭當(dāng)前第77頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38當(dāng)前第78頁\共有149頁\編于星期四\1點主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：52%機械通氣時間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43當(dāng)前第79頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭當(dāng)前第80頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV及IMV病人一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06當(dāng)前第81頁\共有149頁\編于星期四\1點主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：40/64（62.5%）機械通氣時間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14當(dāng)前第82頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三)病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴密觀察下短時間（1-2h）試用NPPV若1-2小時后血氣、神志無明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣當(dāng)前第83頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四)對于伴有嚴重意識障礙的患者：不宜行NPPV嚴重意識障礙患者（Kelly評分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用當(dāng)前第84頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達到下列指標之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為50～54mmHg，1年時間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上當(dāng)前第85頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV在撤機過程中的應(yīng)用拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)用NPPV輔助撤機當(dāng)前第86頁\共有149頁\編于星期四\1點拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用研究對象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設(shè)計SBT成功后隨機分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170當(dāng)前第87頁\共有149頁\編于星期四\1點研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170當(dāng)前第88頁\共有149頁\編于星期四\1點拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)用研究對象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機分組NPPV組和標準治療研究結(jié)果結(jié)果兩組插管率無差異（48%vs48%）ICU內(nèi)死亡率（25%vs14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時間（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60當(dāng)前第89頁\共有149頁\編于星期四\1點正確選擇應(yīng)用時機合并再插高危因素高齡APACHEII較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機試驗失敗存在一個以上合并癥上氣道阻塞出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)用NPPV效果較差延誤插管時機增加死亡率拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用×√當(dāng)前第90頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV輔助AECOPD撤機有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的概念正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管當(dāng)前第91頁\共有149頁\編于星期四\1點有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少VAP的發(fā)生AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機的比例達35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時間的延長導(dǎo)致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管當(dāng)前第92頁\共有149頁\編于星期四\1點以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心協(xié)作組當(dāng)前第93頁\共有149頁\編于星期四\1點PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出現(xiàn)“PIC窗”時：痰液引流已得到解決但仍存在呼吸肌疲勞VAP原發(fā)感染當(dāng)前第94頁\共有149頁\編于星期四\1點肺部感染控制窗的判斷標準支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低同時至少伴有下述指征中的1項外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3

或較前下降2000個/mm3以上體溫較前下降并低于38C

——對支氣管-肺部感染明顯的AECOPD患者,以PIC窗的出現(xiàn)作為切換點行序貫通氣更符合AECOPD的治療規(guī)律當(dāng)前第95頁\共有149頁\編于星期四\1點感染誘發(fā)AECOPD插管患者積極抗感染有創(chuàng)通氣序貫撤機組：拔管、改用無創(chuàng)通氣

常規(guī)撤機組：繼續(xù)有創(chuàng)通氣撤機標準撤機出現(xiàn)達到PIC窗不出現(xiàn)排除隨機分組研究流程當(dāng)前第96頁\共有149頁\編于星期四\1點組別例數(shù)有創(chuàng)通氣天數(shù)總機械通氣天數(shù)VAP發(fā)生例數(shù)HAP例數(shù)達再插管標準例數(shù)序貫通氣組476.4±4.413.3±7.6334常規(guī)通氣組4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159組別院內(nèi)死亡例數(shù)住ICU天數(shù)住院天數(shù)住院費用（元）序貫通氣組112±823±1041785±21116常規(guī)通氣組716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對比當(dāng)前第97頁\共有149頁\編于星期四\1點心源性肺水腫呼衰發(fā)生機制換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降當(dāng)前第98頁\共有149頁\編于星期四\1點發(fā)生呼衰的種類輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭當(dāng)前第99頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV對呼吸系統(tǒng)的影響改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗當(dāng)前第100頁\共有149頁\編于星期四\1點前負荷降低靜脈回流障礙肺血管阻力增加后負荷降低（后負荷=室內(nèi)壓-室外壓）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPV對循環(huán)系統(tǒng)的影響當(dāng)前第101頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV改善呼吸窘迫癥狀NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437當(dāng)前第102頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30當(dāng)前第103頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV降低氣管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30當(dāng)前第104頁\共有149頁\編于星期四\1點CPAP和S/T比較—插管率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43當(dāng)前第105頁\共有149頁\編于星期四\1點CPAP和S/T比較—病死率AgarwalR.PostgradMedJ,2005,81:637-43當(dāng)前第106頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV治療急性心源性肺水腫CPAP與S/T療效相當(dāng)首選CPAP不存在人機同步問題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2＞45mmHg，呼吸困難不緩解當(dāng)前第107頁\共有149頁\編于星期四\1點免疫抑制疾病的特點免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等易并發(fā)嚴重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240當(dāng)前第108頁\共有149頁\編于星期四\1點免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率當(dāng)前第109頁\共有149頁\編于星期四\1點有創(chuàng)通氣病死率高迄今僅有的兩項RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182當(dāng)前第110頁\共有149頁\編于星期四\1點什么是VAP呼吸機相關(guān)肺炎？

還是人工氣道相關(guān)肺炎？

KramerB.AnnInterMed,1999,130:1027-1028當(dāng)前第111頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV優(yōu)勢……….沒有任何人工氣道相關(guān)并發(fā)癥……….

避免氣管插管

減少VAP

降低病死率當(dāng)前第112頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV對治療效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241當(dāng)前第113頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV對治療效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7當(dāng)前第114頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV應(yīng)用時機無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時必不可少的補救手段保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全當(dāng)前第115頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV應(yīng)用原則審視地對待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗較多的病種短時間試用（1-2小時）密切監(jiān)測準備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)”當(dāng)前第116頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV失敗的預(yù)測指標漏氣明顯APACHEII≥29GCS≤11人機不同步耐受性差PH＜7.25RR≥35次/分ALI/ARDSSAPSII≥35代酸1h后PaO2/FiO2≤146肺炎嚴重低氧休克COPD低氧性呼吸衰竭HillNS.CritCareMed，2007；35:2402–2407當(dāng)前第117頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV成功的可能性較大神志清楚、依從性好氣道保護能力較強整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時）的治療反應(yīng)較好當(dāng)前第118頁\共有149頁\編于星期四\1點內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征與禁忌證無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離相關(guān)問題及處理當(dāng)前第119頁\共有149頁\編于星期四\1點儀器準備呼吸機維護，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機、管路、呼氣閥、測壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機自檢當(dāng)前第120頁\共有149頁\編于星期四\1點患者教育接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施盡可能長時間行無創(chuàng)通氣提醒咳痰允許飲水、進食、必要的交流教會患者和家屬如何迅速摘下面罩教會家屬如何監(jiān)測通氣效果當(dāng)前第121頁\共有149頁\編于星期四\1點適應(yīng)性連接患者體位半臥位，讓患者胸廓舒展三個步驟

1、將面罩正確置于患者面部

2、連接、開動呼吸機

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣當(dāng)前第122頁\共有149頁\編于星期四\1點當(dāng)前第123頁\共有149頁\編于星期四\1點模式選擇CPAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對較差Ⅱ型呼吸衰竭當(dāng)前第124頁\共有149頁\編于星期四\1點參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上調(diào)至目標水平當(dāng)前第125頁\共有149頁\編于星期四\1點其他參數(shù)Trise:IPAP上升時間Tinsp:控制通氣時,吸氣時間F:控制通氣頻率當(dāng)前第126頁\共有149頁\編于星期四\1點床旁監(jiān)測內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣分析SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等當(dāng)前第127頁\共有149頁\編于星期四\1點床旁監(jiān)測重點鼻面罩與面頰接觸部位是否漏氣人-機同步性判斷患者吸氣觸發(fā)時呼吸機能否立即送氣吸氣過程中呼吸機送氣流速能否達到患者需求呼氣時呼吸機能否及時切換通氣效果——及時監(jiān)測、交流與調(diào)整當(dāng)前第128頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV成功的表現(xiàn)感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善當(dāng)前第129頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV失敗的表現(xiàn)病情明顯惡化，呼吸困難和血氣無明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴重不耐受血流動力學(xué)不穩(wěn)定意識狀態(tài)惡化當(dāng)前第130頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV撤離無統(tǒng)一標準撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長脫機時間撤離方法儲氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代當(dāng)前第131頁\共有149頁\編于星期四\1點內(nèi)容提綱無創(chuàng)通氣的原理與臨床意義無創(chuàng)呼吸機及輔件過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測壓管、濕化器無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)通氣的操作儀器準備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測、中止與撤離常見問題及處理當(dāng)前第132頁\共有149頁\編于星期四\1點NPPV常見問題及處理人機協(xié)調(diào)性不良反應(yīng)當(dāng)前第133頁\共有149頁\編于星期四\1