股骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)治療及并發(fā)癥處理

股骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)治療

及并發(fā)癥處理現(xiàn)狀股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的0.4%成雙峰分布：高能量創(chuàng)傷，年輕人為主低能量創(chuàng)傷，年老女性為主由于老齡化及骨質(zhì)疏松，目前老年女性發(fā)生率正逐年上升2概述股骨遠(yuǎn)端C型骨折

（一）高能損傷所致（二）髁部粉碎性骨折（三）涉及關(guān)節(jié)面（四）伴膝周圍的肌肉、肌腱、韌帶關(guān)節(jié)囊損傷（五）手術(shù)治療困難（六）治療效果不佳是一型對(duì)骨科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性的骨折3骨折分型Neer分型：簡(jiǎn)單分為三型Seinsheimer分型：股骨遠(yuǎn)端7cm以內(nèi)的骨折分為4型AO分型：三個(gè)主要類型，每一型又分成三個(gè)亞型4我們選用AO分型C1C2C3C型是最復(fù)雜、不穩(wěn)定涉及關(guān)節(jié)面的骨折類型5治療演變保守治療：牽引固定，療效不佳手術(shù)治療

內(nèi)固定運(yùn)用（1）普通鋼板（2）角鋼板、動(dòng)力髁鋼板（3）AO髁支持鋼板、解剖板、髓內(nèi)釘（4）鎖定鋼板：LISS、POLYAX

手術(shù)理念

AO——BO，MIPO6解剖鋼板7髓內(nèi)釘8鎖定鋼板（LISS）9多軸鎖定鋼板(POLYAX)10我院從2001年1月至2012年12月共收治32例男性22例，女性10例年齡：28~68歲，平均39歲傷因：車禍21例，墜落傷7例，摔傷4例開(kāi)放性骨折7例，閉合性骨折25例伴內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷5例，半月板損傷3例，前后交叉韌帶損傷4例伴髕骨骨折3例，脛骨上段骨折2例，其他部位骨折5例伴頭胸腹外傷7例AO分型C1型8例，C2型14例，C3型10例11手術(shù)方法手術(shù)入路：前外側(cè)入路，C1可選外側(cè)入路復(fù)位與固定：顯露骨折處（1）先解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，2MM克氏針固定（2）再整復(fù)股骨干及干骺端碎裂骨折塊，用克氏針、鋼絲捆扎固定（3）如有骨缺損，自體骨植骨（4）外側(cè)放置髁支持板、解剖板或鎖定鋼板，如LISS及POLYAX

（5）探查膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板、交叉韌帶，做相應(yīng)修復(fù)（6）其他骨折依次相應(yīng)固定12術(shù)后處理術(shù)后患肢長(zhǎng)腿石膏托固定6周術(shù)后即行足踝髖活動(dòng)，股四頭肌舒縮活動(dòng)10~14天行CPM機(jī)鍛煉6周扶拐不負(fù)重行走10~12周去拐負(fù)重行走13結(jié)果32例均獲隨訪，12月~36月，平均16月30骨折愈合時(shí)間6~12月，2例未愈（均為髁支持鋼板固定者）再次切復(fù)植骨鎖定鋼板固定后愈合本組無(wú)感染病例根據(jù)Sanders等臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)9例：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)120°，無(wú)疼痛良16例：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90~120°，無(wú)明顯疼痛可5例：膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)60~90°，活動(dòng)有或無(wú)疼痛差2例：膝關(guān)節(jié)屈曲小于60°總體優(yōu)良率78%14討論手術(shù)入路選擇復(fù)位植骨力線恢復(fù)及判斷內(nèi)固定選擇復(fù)位和鎖定鋼板固定技巧影響膝關(guān)節(jié)功能因素術(shù)后功能鍛煉時(shí)機(jī)15手術(shù)入路選擇手術(shù)入路

⑴外側(cè)入路⑵前外側(cè)入路⑶后外側(cè)入路⑷內(nèi)側(cè)入路⑸前側(cè)入路⑹經(jīng)髕骨截骨入路我們的選擇

需暴露關(guān)節(jié)面——前外側(cè)入路不需暴露關(guān)節(jié)面——外側(cè)入路16前外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)顯露充分無(wú)需內(nèi)側(cè)輔助切口復(fù)位固定方便正確手術(shù)時(shí)間短可探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷方便后期關(guān)節(jié)松解和股四頭肌成形17復(fù)位復(fù)位順序：先關(guān)節(jié)面，后干骺端先密質(zhì)骨，后松質(zhì)骨先大骨塊，后小骨塊復(fù)位技術(shù)架構(gòu)（堆積木效應(yīng)）逐級(jí)固定18恢復(fù)力線方法及判斷髁部、股骨干及干骺端骨折塊解剖復(fù)位直接目測(cè)下肢力線測(cè)量（髂前上棘至第一趾蹼連線）C臂機(jī)透視

確保髁部骨折在三個(gè)面上的力線19植骨是否植骨：有壓縮、骨缺損，主張植骨植骨種類：首選自體髂骨，可考慮異體骨植骨時(shí)機(jī)：Ⅰ期植骨20內(nèi)固定選擇C型骨折：我們主張鎖定鋼板固定⑴

LISS鋼板⑵

POLYAX鋼板21鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn)LISS⑴抗內(nèi)翻應(yīng)力強(qiáng)⑵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力強(qiáng)⑶髁部面固定⑷固定確切，可早期活動(dòng)POLYAX⑴擁有LISS所有優(yōu)點(diǎn)⑵螺釘鎖定有30度方向選擇，可避開(kāi)骨折線及內(nèi)置物⑶增加對(duì)骨折塊把持力⑷螺釘固定強(qiáng)度與LISS相當(dāng)⑸髁部主釘具有骨折塊之間加壓作用⑹生物力學(xué)測(cè)定：即使鋼板斷裂，螺釘與鋼板界面不受影響22復(fù)位和鎖定鋼板固定技巧髁部骨折解剖塊復(fù)位后，克氏針交叉固定干骺端骨折塊解剖復(fù)位后克氏針、鋼絲固定再解剖整復(fù)股骨髁上骨折后放置鎖定鋼板鎖定鋼板正確位置在股骨側(cè)方中央，穩(wěn)定性最佳螺釘距離骨折線：越近越好鋼板的長(zhǎng)度選擇：保證近端至少3枚螺釘前提下，盡量運(yùn)用短鋼板。理由是：

1、抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)，穩(wěn)定性好

2、短鋼板更符合中國(guó)人的解剖特征23其他內(nèi)固定不足髓內(nèi)釘⑴二次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔⑵抗旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻應(yīng)力差⑶需內(nèi)外髁完整角鋼板⑴對(duì)髁部骨質(zhì)破壞大⑵置入時(shí)易造成內(nèi)外翻⑶髁部線性固定⑷安放困難⑸髁部不能置釘⑹需內(nèi)外髁完整24其他內(nèi)固定不足解剖鋼板⑴易造成內(nèi)翻畸形⑵螺釘松動(dòng)滑脫⑶有時(shí)需內(nèi)側(cè)輔助固定動(dòng)力髁鋼板⑴線性固定⑵髁部不能置釘⑶需內(nèi)外髁完整25影響膝關(guān)節(jié)功能因素感染功能鍛煉內(nèi)固定強(qiáng)度肌肉韌帶修復(fù)力線的恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度損傷程度年齡因素遺傳素質(zhì)26功能鍛煉早期功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大原則（1）不引起內(nèi)固定松動(dòng)（2）不引起已修復(fù)組織再次撕裂（3）不誘發(fā)加重內(nèi)科疾病（4）與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致27早期功能鍛煉綜合考慮（1）內(nèi)固定穩(wěn)定性（2）軟組織的損傷程度（3）年齡（4）全身情況（5）耐受性28功能鍛煉方法

1）1~2周，足踝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，大腿肌肉舒縮活動(dòng)，直腿上舉活動(dòng)

2）2周后CPM機(jī)鍛煉

3）6周扶拐不負(fù)重行走

4）10~12周去拐行走29并發(fā)癥處理骨不連：二期植骨+鎖定板固定膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：往往伴骨折不愈合，矯形+植骨固定膝關(guān)節(jié)粘連：股四頭肌成形能取得良好效果感染（1）明確致病菌（2）有效抗生素運(yùn)用（3）患肢固定（4）全身營(yíng)養(yǎng)支持（5）置管沖洗引流創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：早期保守治療，后期膝關(guān)節(jié)置換30典型病例（C3）313233343536373839404142典型病例（C1）43典型病例（C2）44典型病例（C2）45典型病例（C2）46典型病例（C3）47

典

型

病

例（C3）4849505152典型病例（C3）第一次受傷：股骨骨折+脛骨上段骨折5354再次受傷：股骨遠(yuǎn)端C3骨折+脛骨上段骨折555657再次手術(shù)，鎖定鋼板+植骨固定58典型病例（C3）5960典型病例（C3）61術(shù)后1周62術(shù)后4月63術(shù)后10月64術(shù)后1年，矯形+鎖定鋼板+植骨65再次術(shù)后2年余6667典型病例（C3）68697071典型病例（浮