搭橋手術(shù)配合改

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的手術(shù)配合手術(shù)部胡楠楠當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)主要內(nèi)容冠心病概述體外循環(huán)下搭橋手術(shù)配合要點(diǎn)非體外搭橋手術(shù)配合要點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CoronaryArteryBypassGraftSurgeryCABG）

是取一段自身的正常血管，通常為大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間。這樣，主動(dòng)脈的血液就可以通過移植的血管（橋血管）順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，恢復(fù)缺血心肌的正常供血，達(dá)到解除心絞痛、改善生活質(zhì)量，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。目前主要有兩種手術(shù)方法：體外循環(huán)下搭橋和非體外下搭橋（Off-PumpCABG)兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)體外循環(huán)下搭橋手術(shù)配合物品準(zhǔn)備:器械敷料：心外器械，小兒機(jī)動(dòng)包，搭橋器械包，搭橋敷料，體外大衣，大開臺(tái)包，體外中單，心外盆包，胸骨鋸一次性物品：電刀2個(gè)，吸引器1個(gè)，骨科護(hù)皮膜1-2個(gè)，紗布30塊，8#紅尿管1根，骨蠟2包，電刀擦1個(gè)，普腫針1包，20ml注射器3個(gè)，6-0、7-0prolene線各一，7*17無損傷線4條，1、7號(hào)線各一，藍(lán)黃鈦夾各一，冠脈尖刀一個(gè)，4.0、4.4打孔器各一（備用），冠脈分流器一套當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)體外循環(huán)下搭橋手術(shù)配合

血管橋的準(zhǔn)備仰臥位，膝下墊枕，大腿外旋，從踝窩處沿大隱靜脈行徑做皮膚切口，切取長度根據(jù)需要而定。用物：小兒機(jī)動(dòng)包

內(nèi)放刀筆一個(gè)，1#絲線，橄欖頭

一個(gè)，20ml注射器

一個(gè)，配肝素鹽水（一

支肝素500ml鹽水）當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)1.消毒當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)2.鋪單當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)3.遞刀切開皮膚當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)沿大隱靜脈自卵圓窩至膝關(guān)節(jié)以下，做縱行切口。解剖出大隱靜脈，并將其屬支用1#線以遠(yuǎn)處結(jié)扎切斷。關(guān)注點(diǎn)：仔細(xì)、輕柔，以免破壞血管壁影響使用

當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)大隱靜脈取出后，在遠(yuǎn)端插入一個(gè)橄欖頭作為標(biāo)志，并7#線結(jié)扎固定。向該段靜脈內(nèi)注入肝素水，沖去管內(nèi)血液并使管腔適度膨脹，同時(shí)檢查血管壁有無漏孔。當(dāng)分支結(jié)扎線滑脫時(shí)，須用7／０Prolene與血管長軸平行縫合或鈦夾夾閉殘端。當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)對手術(shù)切口認(rèn)真止血，自淺筋膜開始用2-0可吸收線逐層縫合，4-0角針可吸收線縫皮，術(shù)畢將腔內(nèi)積血盡量擠出，粘貼粘合輔料然后用彈性繃帶包扎。當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)取乳內(nèi)動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑約2-3mm，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑近似，其遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端做吻合，可形成良好的通路，改善心肌供血。其優(yōu)點(diǎn)：帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量；能產(chǎn)生較多前列腺素，有擴(kuò)張血管和抗血小板聚積作用；其發(fā)生粥樣硬化機(jī)會(huì)少，遠(yuǎn)期通暢率高。由于其長度受限和管腔小，所以主要用作左前降支血管橋，以保障滿意通暢率。當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)手術(shù)步驟乳內(nèi)動(dòng)脈橋的準(zhǔn)備遞刀胸部正中切口，胸骨鋸常規(guī)開胸，遞骨蠟止血，遞乳內(nèi)牽開器向上向左牽開左側(cè)胸骨，即可顯露胸壁下左內(nèi)乳動(dòng)脈進(jìn)行剝離（刀筆，彎無損傷鑷，準(zhǔn)備7#掛線或胖圓針7#線，鈦夾，扁桃鉗）當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)乳內(nèi)血管橋準(zhǔn)備好后用罌粟堿紗布包裹以備用（防止血管痙攣）。圓針7#絲線預(yù)置反針縫扎（不打結(jié)），蚊式鉗固定切開心包，建立體外循環(huán)：主動(dòng)脈插管、雙腔管、停跳液灌注針及逆灌管(建循環(huán)同主動(dòng)脈瓣置換)阻斷，灌注停跳液主動(dòng)脈根部正灌+冠狀靜脈竇逆行灌注當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)探查冠脈冰泥覆蓋心臟，保護(hù)心肌探查冠狀動(dòng)脈，選擇準(zhǔn)備搭橋部位（靶血管），用15#小圓刀切開冠狀動(dòng)脈的漿膜層作標(biāo)志根據(jù)探查結(jié)果，設(shè)計(jì)橋血管走行，一般先搭心臟后部的后降支，其次為左室后支和右緣支等，最后是對角支和前降支當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)應(yīng)用冠脈刀對著血管前壁中央縱行切割，再用冠脈角度剪向遠(yuǎn)近端將切口擴(kuò)大。當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)血管橋與冠脈的吻合（遠(yuǎn)端）血管橋剪成斜面遞7-0Prolene連續(xù)縫合，橡皮蚊式鉗固定線尾當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)遠(yuǎn)端吻合縫合過程中注意間斷的給滑線上和一助牽拉滑線的手指上打水（注意：必須選用干凈未被血液或其他物質(zhì)混入的水）完成吻合后暫不打結(jié)，通過橋血管向冠脈遠(yuǎn)端灌注心肌保護(hù)液（橋灌），排氣后打結(jié)，持續(xù)灌注，注射器帶細(xì)套管針檢查吻合口有無出血心臟回血，測量橋血管遠(yuǎn)端吻合口至主動(dòng)脈根部的長度，剪去多余橋血管，用于其他搭橋部位當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)乳內(nèi)動(dòng)脈血管橋的吻合扁桃鉗夾閉一端，血管剪刀剪斷乳內(nèi)動(dòng)脈，檢查血流，哈巴狗血管夾夾閉近端，遠(yuǎn)端用預(yù)置7#絲線打結(jié)結(jié)扎。遞紗布墊將左心尖稍墊高以顯露左前降支，冠脈上的切口比大隱靜脈吻合口小，遞血管剪把帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈斷端剪成45。斜面，用7-0Prolene進(jìn)行縫合。固定乳內(nèi)動(dòng)脈蒂：吻合完畢后用7/0

Prolene單頭2針，將乳內(nèi)動(dòng)脈蒂固定在心臟表面（有的專家不用））當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)主動(dòng)脈端血管橋的吻合（近端）冠脈端吻合后，開放阻斷鉗，誘導(dǎo)心臟復(fù)跳，在并行循環(huán)下進(jìn)行升主動(dòng)脈端血管橋吻合。用側(cè)壁鉗夾部分主動(dòng)脈管壁，再用主動(dòng)脈打孔器打孔，（打孔后用濕紗布擦拭打孔器頭端）即主動(dòng)脈吻合口。把血管橋剪至適當(dāng)長度，把近端剪成45。斜面，用6-0Prolene縫合。當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)做多支血管橋吻合，包括應(yīng)用橈動(dòng)脈血管橋時(shí)，方法同上。待血管橋全部吻合完畢，緩慢松開部分側(cè)壁鉗，以免撕裂或損傷吻合口，開放循環(huán)后血管橋的長短應(yīng)適宜，行徑自然，切忌扭曲或成角。靜脈橋排氣：遞1ml注射器針頭或7-0Prolene針頭逐漸停機(jī)、拔管，關(guān)胸（同主動(dòng)脈瓣置換）當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)非體外下搭橋手術(shù)的配合消毒、鋪單、取血管等均同體外下搭橋手術(shù)體外干備或濕備備兩套可調(diào)節(jié)負(fù)壓的吸引器特殊耗材：心臟固定器，冠脈分流器，橡皮筋2-3根，分流栓各型號(hào)各一（備用）當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)手術(shù)步驟常規(guī)取大隱靜脈，開胸，取乳內(nèi)動(dòng)脈，懸吊心包，選擇搭橋部位，先搭乳內(nèi)動(dòng)脈，再搭其他部位血管，其他步驟同停跳搭橋。當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)乳內(nèi)動(dòng)脈——前降支吻合心臟下墊濕抬高心臟固定器在吻合部位做局部固定，外接負(fù)壓吸引，根據(jù)說明書調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般在200-400mmHg切開冠脈，角度剪擴(kuò)大切口分流栓放入血管切口，分流血液，降低縫合難度冠脈分流器：CO2+溫鹽水噴霧當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)搭橋器械乳內(nèi)牽開器打孔器，橡皮筋，分流栓，鈦夾當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)顯微剪刀按順序：直回頭剪、回頭剪、斜頭剪當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期三\5點(diǎn)側(cè)壁鉗探子當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星