電子病歷系統(tǒng)建設(shè)韓志江

電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路1當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)EMRElectronicMedicalRecord電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。電子病歷的概念2當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

電子病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷的概念3當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。電子病歷的概念4當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷的功能狹義電子病歷HIMSS(美國醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會）將電子病歷的功能特征概括為八個方面

電子病歷的功能5當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)狹義電子病歷（1）當(dāng)醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實(shí)時地訪問病人健康記錄的能力；（2）采集和管理就診和長期的健康記錄信息；（3）起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；（4）輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；

電子病歷的功能6當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)狹義電子病歷（5）采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；（7）提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動。（8）支持臨床試驗(yàn)和循證研究。電子病歷的功能7當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷與電子健康檔案的關(guān)系

兩者在概念上沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是內(nèi)容、范圍有所不同。電子病歷更加側(cè)重于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴(kuò)展，包含更多健康管理、疾病管理、疾病預(yù)防等方面的內(nèi)容，可以說，電子病歷是電子健康檔案的核心組成部分。電子病歷與電子健康檔案8當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)系電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)9當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)雖然電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的產(chǎn)物，但電子病歷能夠不依賴于電子病歷系統(tǒng)而獨(dú)自存在。電子病歷擁有自己的結(jié)構(gòu)，遵從開放的電子病歷信息模型，并能夠被不同的電子病歷系統(tǒng)所使用。電子病歷主要指所要包含的信息內(nèi)容，是靜態(tài)的概念。電子病歷系統(tǒng)主要是指系統(tǒng)功能方面，是動態(tài)的概念。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)10當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲、合理用藥、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)，但科室管理部分（如科室內(nèi)部的排班、預(yù)約、工作量統(tǒng)計(jì)等功能）不屬于電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷與電子病歷系統(tǒng)11當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

盡管從概念上可以嚴(yán)格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)，但由于兩者關(guān)系非常緊密，有時并不嚴(yán)格區(qū)分，而用電子病歷來統(tǒng)稱電子病歷與電子病歷系統(tǒng)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)12當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系

電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS中的各個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)13當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)狹義電子病歷

電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個子系統(tǒng)來看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒有按照一個統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)14當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁管理對病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)15當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)系狹義電子病歷

16當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》《電子病歷共享文檔規(guī)范與數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范17當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷應(yīng)用等級《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》等級內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)7完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺6全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持閉環(huán)管理流程高級醫(yī)療決策支持全院跨部門的知識庫5統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理

各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化科研檢索4全院信息共享

中級醫(yī)療決策支持系統(tǒng)間業(yè)務(wù)協(xié)作3部門間數(shù)據(jù)交換

初級醫(yī)療決策支持院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)共享2部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換局部數(shù)據(jù)共享1部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集簡單聯(lián)網(wǎng)0未形成電子病歷系統(tǒng)單機(jī)使用18當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路19當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（1）等級總體情況三級醫(yī)院二級醫(yī)院醫(yī)院406107299電子病歷系統(tǒng)建成率80.5%門診電子病歷使用率40.3%57%34.4%住院電子病歷使用率77.6%97.2%70.6%電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范92.4%應(yīng)用水平70.4%二至四級20當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（2）電子病歷系統(tǒng)功能總體情況集成有PACS系統(tǒng)59.9%病歷質(zhì)控系統(tǒng)39.7%移動護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用9.4%CA認(rèn)證30.10%知識庫21當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況我省電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況（3）結(jié)構(gòu)化輸入總體情況全結(jié)構(gòu)化30.2%半結(jié)構(gòu)化56%移動護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)用9.4%非結(jié)構(gòu)化13.8%22當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)

結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以XML格式、關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式進(jìn)行存儲，實(shí)現(xiàn)電子病歷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化。

結(jié)構(gòu)化電子病歷定義當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)入院記錄主訴、現(xiàn)病史舉例非結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化舉例24當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢和特點(diǎn)非（半）結(jié)構(gòu)化沒有操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，錄入隨意內(nèi)容復(fù)制粘貼，容易張冠李戴無法提供智能提示病歷內(nèi)容檢索困難病歷數(shù)據(jù)難共享結(jié)構(gòu)化統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，HL7、ICD10結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)病歷書寫有智能提示功能，提高病歷質(zhì)量可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索病歷數(shù)據(jù)全院共享25當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)問題一：電子病歷系統(tǒng)使用不平衡欠發(fā)達(dá)地區(qū)二級醫(yī)院珠三角地區(qū)三級醫(yī)院認(rèn)識和重視程度資金投入技術(shù)力量26當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)問題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在點(diǎn)對點(diǎn)接口醫(yī)院協(xié)調(diào)、維護(hù)困難：接口重復(fù)做維護(hù)成本高投資得不到保護(hù)容易被個別廠家綁架EMR手術(shù)麻醉放射病理心電內(nèi)鏡超聲病案院感血庫合理用藥體檢HISLIS人力資源科教設(shè)備物資……決策支持績效考核靜配重癥監(jiān)護(hù)移動醫(yī)療醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)27當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)問題二：電子病歷系統(tǒng)信息孤島現(xiàn)象普遍存在數(shù)據(jù)獲取……醫(yī)院管理人員醫(yī)務(wù)人員患者1業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分散存儲，缺乏整合，全局統(tǒng)計(jì)分析難數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、讀取、管理困難2在線統(tǒng)計(jì)分析，影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能3臨床數(shù)據(jù)整合難度大4統(tǒng)計(jì)口徑多、不一致5系統(tǒng)更換，歷史數(shù)據(jù)無法延續(xù)HIS數(shù)據(jù)庫電子病歷數(shù)據(jù)庫病案數(shù)據(jù)庫PACS數(shù)據(jù)庫28當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)問題三：電子病歷系統(tǒng)升級改造難視圖存儲過程中間表動態(tài)庫WebService……接口方式無日志記錄責(zé)任無法界定視圖條件無約束，影響數(shù)據(jù)庫性能無法行為監(jiān)管，存在安全隱患問題信息中心管理困難當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)問題四：電子病歷系統(tǒng)安全性不高未評級無CA認(rèn)證密碼管理混亂安全防護(hù)意識淡薄30當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)電子病歷系統(tǒng)概述1目錄我省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)基本情況23電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)思路31當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)一、建設(shè)我省人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用管理工作機(jī)制國家人口健康信息化標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)應(yīng)用安全管理全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)人口健康數(shù)據(jù)元值域代碼數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)各類數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)和接口標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用評估運(yùn)維管理的工作機(jī)制數(shù)據(jù)采集更新維護(hù)等工作規(guī)范信息安全體系32當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)二、完善電子病歷系統(tǒng)功能電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評價醫(yī)院績效考核醫(yī)院等級評定33當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)數(shù)據(jù)總線服務(wù)模式HIS體檢LISPACS/RISEMR移動醫(yī)療手術(shù)麻醉分院HIS傳統(tǒng)互聯(lián)方式一次改造、多方調(diào)用EMRHIS體檢移動LISPACS新應(yīng)用醫(yī)院信息平臺信息平臺方式三、改造醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)34當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)體系信息基礎(chǔ)設(shè)施層（系統(tǒng)軟硬件、存儲、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備）信息安全體系系統(tǒng)運(yùn)維管理門急診收費(fèi)醫(yī)療管理住院收費(fèi)醫(yī)務(wù)管理病案管理……電子病歷臨床服務(wù)臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像病理管理……人力資源運(yùn)營管理財(cái)務(wù)管理藥品管理績效考核……醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用層消息傳輸HL7引擎數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換服務(wù)集成流程整合管理監(jiān)控醫(yī)院信息交換層信息目錄庫基礎(chǔ)信息庫臨床文檔庫交換信息庫數(shù)據(jù)倉庫…醫(yī)院信息平臺資源層注冊服務(wù)病人主索引服務(wù)電子病歷存儲服務(wù)電子病歷整合服務(wù)醫(yī)院信息平臺服務(wù)層基于平臺的應(yīng)用電子病歷瀏覽器管理輔助決策支持臨床輔助決策支持患者公眾服務(wù)…服務(wù)總線數(shù)據(jù)中心醫(yī)院信息集成平臺總體架構(gòu)圖——基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)規(guī)范服務(wù)提供35當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期三\7點(diǎn)建設(shè)關(guān)鍵點(diǎn)2：數(shù)據(jù)中心遵循衛(wèi)生部.《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》數(shù)據(jù)元《WS364.X-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》數(shù)據(jù)元值域《電子病歷基本數(shù)據(jù)集(2012)》數(shù)據(jù)集《電子病歷共享文檔規(guī)范－2013（53個CDA文檔模板）》共享文檔HL7V2.X院內(nèi)數(shù)據(jù)交換HL7V3CDA院外數(shù)據(jù)交換遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)36當(dāng)前第36頁\共有39頁\編