開(kāi)放性骨折的治療原則

學(xué)習(xí)目的熟悉開(kāi)放性骨折的基本概念及理論定義和損傷的特點(diǎn)損傷的病因和機(jī)制微生物學(xué)分類掌握開(kāi)放性骨折的治療原則和方法掌握開(kāi)放性骨折的康復(fù)方法了解開(kāi)放性骨折的并發(fā)癥和特殊情況下的處理當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)概論定義：開(kāi)放性骨折是指骨折同時(shí)合并周圍軟組織和皮膚的嚴(yán)重?fù)p傷，骨折與外界環(huán)境相同。特點(diǎn)：骨折軟組織損傷血管神經(jīng)損傷傷口污染潛在開(kāi)放骨折：如果骨折附近存在開(kāi)放傷口，除非已經(jīng)明確排除了開(kāi)放骨折，否則應(yīng)該按開(kāi)放骨折原則處理。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)歷史回顧開(kāi)放性骨折的治療經(jīng)歷了的四個(gè)時(shí)代（Tscherne描述）挽救生命；保全肢體；防止感染；保存功能挽救生命：一個(gè)世紀(jì)以前，開(kāi)放性骨折意味著截肢和死亡，挽救生命是治療的中心。第一次世界大戰(zhàn)，股骨開(kāi)放性骨折高達(dá)到70%。保全肢體：二次世界大戰(zhàn)時(shí)期。Trueta于1939年提出開(kāi)放性感染的最大風(fēng)險(xiǎn)是肌肉組織，而不是骨骼。提倡徹底清除失去活力的組織。指導(dǎo)了第二次世界大戰(zhàn)開(kāi)放性損傷的救治防止感染：二十世紀(jì)六十年代中期，人們的注意力集中在防止感染和應(yīng)用抗菌素上。保存功能：目前已進(jìn)入了第四個(gè)時(shí)代，即開(kāi)放性骨折后的保存功能時(shí)代。當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)微生物與感染開(kāi)放性傷口的污染休克、血管損傷、血管痙攣等造成的組織缺血、壞死壞死組織為細(xì)菌繁殖提供了良好的介質(zhì)分泌物培養(yǎng)可明確微生物的種類和性質(zhì)早期的傷口系污染造成，人院后多數(shù)病人轉(zhuǎn)變?yōu)楂@得性院內(nèi)感染早期傷口覆蓋可有效控制感染強(qiáng)調(diào)控制院內(nèi)感染當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)I型：肌肉輕微挫傷沒(méi)有擠壓傷骨折簡(jiǎn)單皮膚創(chuàng)面清潔創(chuàng)口小于1cmGustilo1976Gustilo分型當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)Ⅱ型：肌肉損傷不嚴(yán)重皮膚裂口大于1cm

輕到中度擠壓傷骨折輕度粉碎Gustilo1976當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

軟組織廣泛損傷，累及皮膚、肌肉和神經(jīng)血管高能量損傷嚴(yán)重?cái)D壓骨折粉碎,包括多段骨折、合并骨缺損的骨折，槍傷、外傷性截肢，有泥土污染的農(nóng)場(chǎng)外傷III型：Gustilo1976當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)IIIA型：盡管軟組織廣泛撕裂，或形成多個(gè)皮瓣，但有足夠的軟組織覆蓋創(chuàng)面。

感染率4%

截肢率0%Gustilo,Mendoza,Willians1984當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)IIIB型：軟組織損傷廣泛，骨膜剝離，骨骼外露

傷口嚴(yán)重污染感染率52%

截肢率16%Gustilo,Mendoza,Willians1984

當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)IIIC型：

開(kāi)放性骨折伴動(dòng)脈損傷需要修復(fù)感染率42%

截肢率42%Gustilo,Mendoza,Willians1984

當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)治療原則總原則：搶救生命、保全肢體、保留功能控制感染固定骨折軟組織覆蓋主張分期治療

Ⅰ期手術(shù)的目的：重復(fù)清創(chuàng)防止感染骨折固定

Ⅱ期手術(shù)的目的：皮膚覆蓋軟組織修復(fù)骨重建開(kāi)放性骨折的分期治療

ABC評(píng)價(jià)（根據(jù)ATSL：呼吸道、呼吸、循環(huán)）1初步評(píng)估急診室處理傷口包扎和骨折固定2一期手術(shù)傷口清創(chuàng)期骨折固定3二期手術(shù)皮膚和軟組織重建骨重建4功能康復(fù)當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)傷口的初步評(píng)估和處理?yè)p傷史、損傷機(jī)制血管神經(jīng)損傷皮膚傷口的大小肌肉擠壓或缺失程度骨膜剝離、骨壞死情況骨折類型和骨丟失情況傷口污染程度骨膜間室綜合癥當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)一期手術(shù)目的：保全肢體和生命；傷口清創(chuàng)；判定損傷類類型；固定骨折時(shí)間：主張控制在6-8小時(shí)之內(nèi)，超過(guò)6-8小時(shí)細(xì)菌足量生長(zhǎng)導(dǎo)致早期感染。損傷帶的評(píng)估：與皮膚損傷相對(duì)應(yīng)的損傷范圍。注意皮膚損傷小而深層軟組織損傷非常大的實(shí)際情況。如：股骨干開(kāi)放性骨折清創(chuàng)原則：去除所有異物，所有壞死組織，降低感染。軟組織活性的術(shù)中判定：顏色灰暗、失去彈性、殘端無(wú)出血、刺激無(wú)收縮。大的血管、神經(jīng)盡可能保留并予以修復(fù)徹底沖洗傷口。如：GustiloⅢ型的開(kāi)放性傷口，推薦使用10L的生理鹽水沖洗。必要時(shí)可以重復(fù)清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)或灌洗是首要任務(wù)！當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)面的沖洗創(chuàng)面污染較輕的傷口可直接高壓沖洗創(chuàng)面污染重的傷口慎用高壓沖洗，因?yàn)楫愇铩乃澜M織等容易壓入深層組織

當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)抗生素的使用原則在開(kāi)放性骨折中，抗生素的治療作用是明確的，但對(duì)藥物的選擇、給藥途經(jīng)、持續(xù)給藥的時(shí)間仍有爭(zhēng)議。清創(chuàng)前后均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感的抗生素重視局部用藥

抗生素骨水泥鏈珠局部高抗生度濃度封閉創(chuàng)面

當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)一期關(guān)閉創(chuàng)口的條件血供正常所有組織都有活力污染很小縫合沒(méi)有張力沒(méi)有死腔多發(fā)性損傷者沒(méi)有全身缺氧當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)VAC創(chuàng)面一期覆蓋技術(shù)封閉式負(fù)壓系統(tǒng)持續(xù)引流封閉創(chuàng)面

減輕組織腫脹促進(jìn)幼芽組織增生利于分期覆蓋創(chuàng)面當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)一期處理骨折固定根據(jù)損傷的范圍、骨折的部位和骨折的類型確定臨時(shí)固定還是永久性固定GustiloI型骨折經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的清創(chuàng)術(shù)后，可以按閉合性骨折處理，進(jìn)行接骨板、髓內(nèi)釘?shù)裙潭▽?duì)于GustiloII型和IIIA型開(kāi)放性骨折治療的爭(zhēng)議較大，傷后時(shí)間短、污染輕者，徹底清創(chuàng)后一期固定的成功率較高，相反繼發(fā)感染的幾率較高，建議臨時(shí)外固定GustiloIIIB和IIIC型損傷，骨折粉碎程度重，軟組織損傷廣泛，甚至伴隨著血管神經(jīng)損傷，臨時(shí)外固定是可靠的選擇。當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)一期處理骨折內(nèi)固定的選擇接骨板固定：尺橈骨骨折；肱骨骨折，圍關(guān)節(jié)骨折等適于鋼板固定。鎖定接骨板、圍關(guān)節(jié)解剖接骨板固定堅(jiān)強(qiáng)，軟組織損傷小。髓內(nèi)釘固定：適于下肢干性骨折，如：股骨干、脛骨干骨折。軸心固定，畸形愈合率低，醫(yī)源性軟組織損傷小，利于骨愈合。外固定架：臨時(shí)固定：骨折制動(dòng)，防止軟組織進(jìn)一步損傷，利于控制感染，促進(jìn)組織修復(fù)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)“生物學(xué)”接骨術(shù)

暴露小間接復(fù)位恢復(fù)長(zhǎng)度、軸線和旋轉(zhuǎn)排列使用橋式鋼板或髓內(nèi)釘骨折通過(guò)骨痂形成而愈合1W2M6M9M當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)外固定：適應(yīng)征

開(kāi)放性骨折

3b,3c,2(?)型閉合性骨折，軟組織損傷嚴(yán)重臨時(shí)超關(guān)節(jié)固定當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)外固定：利與弊不需解剖分離軟組織調(diào)節(jié)的靈活性高有一定彈性釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)二期處理－－軟組織覆蓋當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)開(kāi)放性股骨干骨折－－外固定架臨時(shí)固定?7天后炎癥得到有效控制髓內(nèi)固定當(dāng)前第24頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\4點(diǎn)

上肢：只要有可能重建，就沒(méi)有指征截肢，上肢的任何一項(xiàng)