淺表腫物的超聲診斷思路

淺表腫物的超聲診斷思路當(dāng)前第1頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱(chēng)。其種類(lèi)繁多，較常見(jiàn)的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等；惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等

當(dāng)前第2頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)由于腫瘤類(lèi)型和發(fā)生部位的不同，其臨床表現(xiàn)不一，共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性，但高昂的價(jià)格影響了臨床的普遍開(kāi)展，畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對(duì)危害較小的臨床疾病。1979年Alexander首先報(bào)道了用脈沖超聲對(duì)皮膚及皮下軟組織厚度進(jìn)行測(cè)量，開(kāi)創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初，超聲的應(yīng)用才真正擴(kuò)展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。當(dāng)前第3頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高，特異性較差，腫瘤類(lèi)型判定及良、惡性鑒別仍較困難近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨率高頻探頭的出現(xiàn)，彩色和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息，同時(shí)超聲有著方便、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低等特點(diǎn)，使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，發(fā)展迅速當(dāng)前第4頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)第一、簡(jiǎn)要解剖關(guān)系皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官，成人皮膚面積為1.5-2.0m2，厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同，皮膚厚度也不同，一般眼瞼處最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，皮下組織內(nèi)含有較大血管，淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。當(dāng)前第5頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)診斷思路首先，應(yīng)該明確問(wèn)清病史，簡(jiǎn)單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段，清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性質(zhì)

當(dāng)前第6頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)腫物何時(shí)發(fā)現(xiàn)，是否生長(zhǎng)迅速外傷史是否疼痛，有無(wú)牽涉痛加重緩解情況檢查治療情況腫物的軟硬程度，邊界情況當(dāng)前第7頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)其次，進(jìn)行超聲檢查

注意根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對(duì)于皮下及肌層的腫物，使用7－14MHz的線(xiàn)陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu)，可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野，能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周?chē)M織的解剖關(guān)系，并判斷淺表軟組織腫物的囊實(shí)性。這些都對(duì)淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助當(dāng)前第8頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)掃查時(shí)應(yīng)注意手法及力度某些腫物如皮下脂肪瘤有時(shí)探頭加壓過(guò)重，腫物將很難與周邊組織分清腫物邊界有時(shí)范圍很大，要廣泛掃查，有時(shí)需更換為低頻探頭整體掃查。有時(shí)需患者固定腫物配合當(dāng)前第9頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)超聲圖像大體診斷觀：判斷腫物所在層次，周?chē)＝M織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。判斷腫物囊實(shí)性

當(dāng)前第10頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)常見(jiàn)淺表腫物可如下概括分為幾大類(lèi)假性腫物：包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物真性腫物當(dāng)前第11頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)腓腸肌內(nèi)血腫當(dāng)前第12頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)肛周膿腫當(dāng)前第13頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)肌束斷裂后腫物樣改變當(dāng)前第14頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)真性腫物：可分為脂肪源性（lipomatoustumors）：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等神經(jīng)源性（neuraltumors）:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等纖維源性（fibroustumors）:主要有3類(lèi)良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤肌組織腫瘤（muscletumors）:包括平滑?。ㄈ猓┝觥M紋肌肉瘤等當(dāng)前第15頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管源性(vasculartumors)：血管瘤、血管肉瘤等滑膜源性(synovialtumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等其它：皮膚腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣等當(dāng)前第16頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)三常見(jiàn)軟組織腫物的特點(diǎn)1脂肪瘤脂肪瘤是最常見(jiàn)的軟組織腫物，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全部軟組織腫物的49％左右，大小不一，最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體積較小，蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀，大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長(zhǎng)脂肪瘤，但多見(jiàn)于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間，可深達(dá)骨膜。當(dāng)前第17頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖表現(xiàn)：腫瘤橢圓形或分葉狀，回聲均勻，回聲變化較大，可呈各種回聲，主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比例，含脂肪組織越純，回聲越低，瘤體邊界清晰，大部分有完整包膜，后方回聲不變或稍有增強(qiáng)，部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。當(dāng)前第18頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)特點(diǎn)：

1、瘤體多呈梭形，長(zhǎng)軸與皮膚平行，多位于皮下脂肪層，只有少數(shù)延伸入肌層，且其病理分類(lèi)為血管脂肪瘤。

2、多與周?chē)M織界限清晰，半數(shù)以上可見(jiàn)明顯包膜。3、脂肪瘤的回聲與其病理類(lèi)型關(guān)系較大，單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲，而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主4、基本瘤體內(nèi)無(wú)彩色血流。當(dāng)前第19頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)脂肪瘤當(dāng)前第20頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)脂肪瘤寬視野成像圖當(dāng)前第23頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)纖維脂肪瘤術(shù)前照片當(dāng)前第24頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)纖維脂肪瘤切除標(biāo)本當(dāng)前第25頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)2脂肪肉瘤是脂肪組織的惡性腫瘤，較常見(jiàn)，好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn)：輪廓較清晰，無(wú)包膜，內(nèi)呈均勻性低回聲，含纖維成分者呈不規(guī)則強(qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血，出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見(jiàn)較豐富血流顯示當(dāng)前第28頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)3血管瘤是軟組織中多見(jiàn)的良性腫瘤，由大量新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落，在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)胞條索吻合成血腔，再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性，分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見(jiàn)蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見(jiàn)。好發(fā)于青少年，多位于皮下或肌肉內(nèi)當(dāng)前第29頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖表現(xiàn)：通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu)，即血管或血竇，，呈低回聲或無(wú)回聲，可見(jiàn)有高回聲分隔，瘤體邊界規(guī)整，清晰，其內(nèi)有斑樣血流信號(hào)，亦可見(jiàn)散在彩色血流。部分可表現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈暎吔绮灰?guī)整大部分血流顯示豐富，血流頻譜可以動(dòng)脈、靜脈動(dòng)靜脈瘺頻譜。當(dāng)前第30頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)鑒別診斷混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別，血管瘤加壓試驗(yàn)陽(yáng)性：加壓，病變區(qū)瘤體及腔隙減小，彩色血流以藍(lán)色為主；減壓時(shí)，瘤體及腔隙變大，彩色血流以紅色為主。血管成分與纖維脂肪成分共存時(shí)，超聲較難鑒別當(dāng)前第31頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管瘤聲像圖當(dāng)前第32頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)血管瘤（入肌層）當(dāng)前第34頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)3、皮膚囊腫皮膚的囊腫包括角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫統(tǒng)稱(chēng)為皮脂囊腫，當(dāng)內(nèi)容物為粉狀皮脂時(shí)，叫粉瘤當(dāng)前第37頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)位于皮膚層，邊界清晰，規(guī)則，圓形或橢圓形，多單發(fā)內(nèi)部為無(wú)回聲，也可為較細(xì)膩均質(zhì)的稍高回聲可有后方回聲增強(qiáng)，及側(cè)方聲影當(dāng)前第38頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)粉瘤（內(nèi)充滿(mǎn)稍高回聲）當(dāng)前第39頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)6、腘窩囊腫別名Baker囊腫臨床最常見(jiàn)的滑液囊腫表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的硬性包塊，可有輕度的膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。當(dāng)前第40頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)表現(xiàn)為腘窩處液性暗區(qū)，邊緣清晰光滑，呈圓形或橢圓形內(nèi)清晰，偶可見(jiàn)分隔無(wú)搏動(dòng)感合并出血或感染時(shí)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲當(dāng)前第41頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)單純腘窩囊腫當(dāng)前第42頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)腘窩囊腫（合并感染）當(dāng)前第43頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)4神經(jīng)纖維瘤為多發(fā)性，且常對(duì)稱(chēng)。大多無(wú)癥狀，但也可有疼痛。聲像圖表現(xiàn)：軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界清，包膜完整，后方回聲可有增強(qiáng)當(dāng)前第44頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)5神經(jīng)鞘瘤：是起源于周?chē)窠?jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年，可發(fā)生于周?chē)窠?jīng)，好發(fā)于大神經(jīng)干，一般無(wú)疼痛及不適可觸及延神經(jīng)干走行的腫塊，壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。當(dāng)前第45頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖表現(xiàn)：為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊，腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚，包膜完整，后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處的腫瘤，在椎旁軟組織內(nèi)可見(jiàn)到圓形或橢圓形邊界清楚的低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊回聲，其內(nèi)緣顯示不清當(dāng)前第46頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)兩者鑒別診斷神經(jīng)鞘瘤偏心生長(zhǎng)，腫物呈橢圓形；神經(jīng)纖維瘤的中心有神經(jīng)通過(guò)，腫物呈梭形，近端和遠(yuǎn)端呈逐漸變細(xì)的尾狀。當(dāng)前第47頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)神經(jīng)纖維瘤（腓總神經(jīng)）當(dāng)前第48頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)神經(jīng)鞘瘤（坐骨神經(jīng)）當(dāng)前第49頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)神經(jīng)鞘瘤當(dāng)前第50頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)惡性神經(jīng)鞘瘤首次超聲當(dāng)前第51頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)手術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)前第52頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)大體標(biāo)本當(dāng)前第53頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)7、滑膜肉瘤是起源于滑膜組織的惡性腫瘤，可原發(fā)于沒(méi)有滑膜組織的部位，如肌肉內(nèi)，多數(shù)滑膜肉瘤都位于關(guān)節(jié)附近?；と饬龆喟l(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無(wú)特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診，可有局部壓迫癥狀。其生長(zhǎng)緩慢，切除后常可復(fù)發(fā)當(dāng)前第54頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)較均勻低回聲，邊界清，有時(shí)呈分葉狀，后方回聲無(wú)衰減，其內(nèi)可見(jiàn)彩色血流晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞當(dāng)前第55頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)滑膜肉瘤當(dāng)前第56頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)皮膚纖維瘤本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié)皮內(nèi)小結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，扁平狀直徑數(shù)毫米與皮膚表面粘連，不與皮下脂肪相連，可活動(dòng)成人男性多見(jiàn)，多發(fā)于四肢當(dāng)前第57頁(yè)\共有61頁(yè)\編于星期四\3點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)圓形，實(shí)質(zhì)性回聲，位于真皮層邊界較清加壓后物明顯改變，可移動(dòng)當(dāng)前第