性病診療新進展

性病診療新進展第一頁，共49頁。性傳播疾病一.概論性傳播疾病(STD)指主要通過性接觸，類性行為及間接接觸傳播的一組傳染性疾病，不可在泌尿性殖器官發(fā)生病，還可泌尿生殖器管所屬的淋巴結(jié)，通過血行播散全身各種要組織和器官。第二頁，共49頁。1.淋病2.梅毒3.生殖道沙眼衣原體感染4.尖銳濕疣5.軟下疳6.生殖器皰疹7.性病性淋巴肉芽腫常見的8種性病第三頁，共49頁。流行病學(xué)概況發(fā)病率逐據(jù)WHO估計全球每年發(fā)生3.4億新發(fā)的性傳播感染（STI）年上升，梅毒的發(fā)病以每年30%的速度遞增第四頁，共49頁。淋病淋病(gonorrhea)是指由淋病雙球菌(Neisseriagonorrhoeae淋病奈瑟菌)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染的一種傳染病。也包括淋菌性眼炎、咽炎、直腸炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI)．第五頁，共49頁。1.淋病流行病學(xué)史淋病患者是主要傳染源有無癥狀者，均可傳播傳播途徑性接觸傳播成人淋病幾乎都是通過性交感染，有不安全性行為，或多性伴史，或性伴感染史，非性接觸傳播幼女淋病，或新生兒的母親有淋病史第六頁，共49頁。2淋病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大多有婚外性生活或配偶感染史。潛伏期平均3-5天。無合并癥淋病----男性尿道炎；女性尿道炎、宮頸炎；女童外陰陰道炎有合并癥淋病----男性附睪炎、睪丸炎、前列腺炎等；女性盆腔炎、前庭大腺炎泌尿生殖器外的淋病----眼結(jié)膜炎；咽炎；直腸炎；播散性淋病第七頁，共49頁。診斷要點1.男性急性淋病性尿道炎:

男性主要為尿道炎癥狀，表現(xiàn)為尿道口紅腫，溢膿，尿頻，尿痛及排尿困難。第八頁，共49頁。診斷要點急性淋病性咽炎第九頁，共49頁。診斷要點淋菌性結(jié)膜炎結(jié)膜充血水腫，大量膿性分泌物第十頁，共49頁。診斷要點第十一頁，共49頁。診斷要點女性急性淋病性尿道炎尿道口及周圍有少許黃色膿性分泌物，尿道口周圍和小陰唇內(nèi)側(cè)潮紅、腫脹，自覺輕度尿頻、尿急、尿痛。第十二頁，共49頁。診斷要點2.宮頸炎子宮頸腫脹，有少量膿性分泌物、少量膿性白帶，無任何自覺癥狀第十三頁，共49頁。診斷要點幼女淋病性外陰炎外陰潮紅、浸漬，陰唇外側(cè)及前庭潮紅腫脹，處女膜破破壞消失，少許白色膿性分泌物。自覺外陰瘙癢，尿頻，輕度尿痛。第十四頁，共49頁。診斷要點淋病性肘關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)明顯潮紅、腫脹，在紅腫基礎(chǔ)上形成豆大膿皰數(shù)個。第十五頁，共49頁。淋病實驗室檢查標本要求：尿道（宮頸）分泌物、尿液、陰道分泌物方法：涂片：革蘭氏和美蘭染色培養(yǎng)：血培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基

PCRLCR第十六頁，共49頁。淋病實驗室檢查實驗室檢查男性尿道分泌物涂片查到細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，或臨床標本淋球菌培養(yǎng)陽性第十七頁，共49頁。淋病的臨床治療及有關(guān)問題原則①早期診斷，早期治療；②及時、足量、規(guī)則的用藥原則；③對性伴侶同查同治；④注意有無其他性病感染。病原治療壯觀霉素、頭孢三嗪、頭孢氨噻肟鈉、氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸等。治愈標準治療結(jié)束后兩周內(nèi)，在無性病接觸史情況下，癥狀和體征全部消失；在治療結(jié)束后4～８天內(nèi)從患病部位取材，作涂片和培養(yǎng)均陰性者為治愈。第十八頁，共49頁。淋病的臨床治療及有關(guān)問題治療：頭孢曲松、大觀霉素或口服四代奎諾酮注意：合并其他性病的診斷和治療：梅毒、沙眼衣原體感染、解脲支原體、普通細菌感染、滴蟲、HIV/AIDS等性伴侶的同時治療男性尿道炎后綜合征;男性淋病或非淋經(jīng)過抗生素治療后已無尿道炎的臨床和實驗室客觀證據(jù)，但仍然有多種癥狀和不適?？赡艿脑蛴新詿o菌性前列腺炎和慢性盆腔疼痛綜合征，性病恐懼征等臨床處理：不要再用抗菌素，應(yīng)用：非甾體抗炎藥、α受體阻滯劑、理療、針灸、心理咨詢等第十九頁，共49頁。淋球菌多重耐藥問題淋球菌對青霉素、四環(huán)素和環(huán)丙沙星出現(xiàn)耐藥對大觀霉素和頭孢菌素敏感但有些報道出現(xiàn)對大觀霉素和頭孢菌素的常規(guī)劑量出現(xiàn)敏感性下降目前的經(jīng)驗是如果耐藥，則加大劑量，必要時延長療程第二十頁，共49頁。梅毒傳染途徑：

性接觸母嬰傳播：胎盤傳播、產(chǎn)道傳播，沒有資料表明母乳傳播輸血非性接觸的間接傳播第二十一頁，共49頁。梅毒的臨床分期：

按傳染途徑和感染病程分獲得性：

早期梅毒（<2年）：一期梅毒、二期梅毒晚期梅毒(>2年)(三期)：皮膚、黏膜、骨骼、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒胎傳（先天）梅毒：

早期(<2歲)

晚期（>2歲）：皮膚、黏膜、骨骼、心血管、神經(jīng)梅毒等

隱性（潛伏）梅毒：各期都可有潛伏梅毒

第二十二頁，共49頁。各期梅毒的臨床表現(xiàn)一期梅毒：硬下疳二期梅毒：皮膚黏膜病變、梅毒性蟲蝕狀禿發(fā)等晚期梅毒表現(xiàn)：

結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、骨梅毒、心血管梅毒：大動脈炎、冠脈狹窄或阻塞、主動脈瘤、心肌梅毒樹膠腫等，神經(jīng)梅毒：腦膜血管梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等第二十三頁，共49頁。一期梅毒臨床表現(xiàn)硬下疳和(或)腹股溝淋巴結(jié)腫大第二十四頁，共49頁。二期梅毒臨床表現(xiàn)可有一期梅毒史，病期在2年以內(nèi)有多形性皮疹，尤其是掌跖和足底部位的銅紅色鱗屑性丘疹具有特異性、扁平濕疣，全身淺表淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等第二十五頁，共49頁。三期梅毒(晚期梅毒)

第二十六頁，共49頁。實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查：梅毒螺旋體非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（RPR，或TRUST，或USR）陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（TPPA，或TPHA）陽性基因檢測：PCR第二十七頁，共49頁。三期梅毒(晚期梅毒)實驗室檢查腦脊液檢查白細胞計數(shù)和(或)蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗或FTA-ABS試驗陽性組織病理檢查:

有三期梅毒的組織病理變化超聲心動檢查：見大血管和瓣膜病變第二十八頁，共49頁。幾種梅毒感染情況潛伏梅毒流行病學(xué)史有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史，或流行病學(xué)史不清臨床表現(xiàn)分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征實驗室檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：陽性腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)第二十九頁，共49頁。胎傳梅毒（先天梅毒）病史生母為梅毒患者臨床表現(xiàn)早期胎傳梅毒----在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損害，全身淋巴結(jié)和肝脾腫大等晚期胎傳梅毒----在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標記性損害胎傳隱性梅毒----無臨床表現(xiàn)實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，且滴度高于生母的2個稀釋度，或出生后3個月隨訪滴度升高梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性第三十頁，共49頁。梅毒治療原則首選：

芐星青霉素或普魯卡因青霉素或頭孢三嗪青霉素過敏：

紅霉素族或四環(huán)素族如：阿奇霉素和美滿霉素等神經(jīng)梅毒：水劑青霉素預(yù)防吉海氏反應(yīng)一般早期梅毒及時充分治療，90%可以使RPR轉(zhuǎn)陰，硬下疳期100%RPR轉(zhuǎn)陰，晚期梅毒血清學(xué)轉(zhuǎn)陰率很低，經(jīng)常出現(xiàn)血清固定。第三十一頁，共49頁。妊娠梅毒治療在孕3個月和7個月給予2個療程的治療晚發(fā)現(xiàn)的，不足以上療程治療的，新生兒要檢測血清RPP和TPPA，同時給予治療，必要時要排除新生兒的神經(jīng)梅毒尤其對于應(yīng)用非青霉素治療的新生兒要檢查RPR和TPPA，必要時給予治療強調(diào)一點：沒有資料表明乳汁可以傳染第三十二頁，共49頁。合并HIV/AIDS的梅毒感染特點臨床表現(xiàn)明顯，皮疹分布廣，往往早期梅毒出現(xiàn)腦脊液病情進展快，易發(fā)生神經(jīng)損害治療：加大劑量，通常4周為一個療程嚴格隨訪有復(fù)發(fā)和再感染的情況第三十三頁，共49頁。RPR和TPPA陽性的幾種情況處理術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)RPRTPPA陽性，臨床沒有任何癥狀的，按晚期潛伏梅毒處理，經(jīng)過一個療程的正規(guī)驅(qū)梅治療，再試原病情情況開具病情說明，以不延誤其手術(shù)第三十四頁，共49頁。RPR/TPPA陽性育齡婦女懷孕

情況處理

如果經(jīng)過正規(guī)治療，隨訪3年后出現(xiàn)RPR固定，可以在醫(yī)生的監(jiān)測下懷孕如果年齡大于35歲的高齡育齡婦女，懷孕后發(fā)現(xiàn)RPR，TPPA陽性,試RPR滴度決定妊娠狀態(tài)，如果滴度小于1：8，可以在孕3，7個月給予治療，繼續(xù)妊娠如果滴度大于1：8，根據(jù)本人和家屬意見，充分交流后，再決定妊娠是否中止，但無論怎樣必須治療第三十五頁，共49頁。血清固定是指經(jīng)過正規(guī)的驅(qū)梅治療，嚴格隨訪2-3年后，梅毒血清仍為陽性，一般滴度變化在：1：2到1：8之間，稱為血清固定。需排除：梅毒復(fù)發(fā)、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒其他內(nèi)臟梅毒出現(xiàn)的原因：早期梅毒治療不正規(guī)：非青霉素、療程不足、劑量不夠等晚期梅毒第三十六頁，共49頁。梅毒治療注意事項及時、及早、足量性伴同時治療療后血清定期隨訪2-3年治療期間至少1-3個月內(nèi)禁止性生活第三十七頁，共49頁。生殖道沙眼衣原體感染

流行病學(xué)史有不安全性行為，或性伴感染史臨床表現(xiàn)男性----尿道炎、附睪炎、前列腺炎等女性----宮頸炎、盆腔炎等不良后果：Reiter綜合征、不孕不育、死胎死產(chǎn)等合并其他細菌感染：支原體等第三十八頁，共49頁。生殖道沙眼衣原體感染

第三十九頁，共49頁。生殖道沙眼衣原體感染實驗室檢查

沙眼衣原體抗原檢測陽性，或沙眼衣原體核酸檢測陽性，或沙眼衣原體細胞培養(yǎng)陽性第四十頁，共49頁。沙眼衣原體感染的治療治療原則：及時、足量抗生素選擇：臨床常用的阿奇霉素、美滿霉素、拜復(fù)樂等合并癥出現(xiàn)時：延長療程妊娠期在孕4個月后應(yīng)用阿奇霉素和紅霉素族治療期間禁止性生活，以防反復(fù)感染性伴同時治療第四十一頁，共49頁。尖銳濕疣流行病學(xué)史有非婚性行為史，或配偶感染史，或間接接觸史臨床表現(xiàn)肛門、生殖器部位的贅生物損害實驗室檢查醋白試驗陽性、組織病理學(xué)檢查陽性第四十二頁，共49頁。尖銳濕疣的治療物理治療：微波、激光、光動力、冷凍、電灼等化學(xué)燒灼：足葉草酯類等手術(shù)切除第四十三頁，共49頁。妊娠期CA的治療局部用物理方法祛除瘤體，定期隨訪到妊娠結(jié)束，再徹底治療孕4個月后局部外用：可試用干擾素膏等第四十四頁，共49頁。如何治療預(yù)防復(fù)發(fā)局部病變基底部應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、白介素、胸腺肽等封閉可以降低復(fù)發(fā)同時外用干擾素、米奎莫特等藥膏經(jīng)驗：3-6個月可以徹底臨床治愈第四十五頁，共49頁。HPV分型與癌癥高危型HPV宮頸的持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸病變是宮頸癌原因，有些陰道癌也可能與此有關(guān)有資料表明：高危型HPV持續(xù)感染造成肛門內(nèi)外