妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)

妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五子宮頸管子宮腔肌壁厚度子宮血供子宮內(nèi)膜子宮解剖第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五宮腔鏡：子宮腔手術(shù)的微創(chuàng)選擇直接檢視子宮腔內(nèi)的生理病理變化不需開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使不能耐受開放手術(shù)和不愿切除子宮的出血婦女獲得治愈機(jī)會；矯治子宮畸形及宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)，為不孕患者帶來福音第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五宮腔鏡診治規(guī)范異常子宮出血子宮腔內(nèi)占位病變宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物不孕不育宮腔粘連子宮畸形子宮腔影像學(xué)檢查異常宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評估

陰道排液及/或幼女陰道異物子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活組織病理檢查對可疑宮腔內(nèi)病變者，均為宮腔鏡檢查適應(yīng)證宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)癥中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五絕對禁忌：無相對禁忌：（1）體溫＞37．5℃（2）子宮活躍性大量出血、重度貧血（3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥（4）近期發(fā)生子宮穿孔（5）宮腔過度狹小或頸管狹窄、堅硬難以擴(kuò)張（6）浸潤性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗癆治療（7）嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作宮腔鏡檢查術(shù)禁忌證宮腔鏡診治規(guī)范中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五久治無效的異常子宮出血，無生育要求而有保留子宮愿望子宮內(nèi)膜息肉影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤宮腔粘連子宮畸形宮內(nèi)異物與妊娠相關(guān)的子宮腔病變子宮內(nèi)膜異常增生幼女陰道異物取出宮腔鏡診治規(guī)范宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五重度宮腔粘連分離術(shù)II型粘膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)直徑≥5cm的I型粘膜下肌瘤切除術(shù)多發(fā)粘膜下肌瘤切除術(shù)先天性生殖道畸形矯治術(shù)特殊部位（宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位）妊娠切除術(shù)宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、嵌頓、迷失或復(fù)雜宮內(nèi)異物取出/切除術(shù)子宮內(nèi)膜切除術(shù)剖宮產(chǎn)切口憩室修復(fù)術(shù)中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（7）宮腔鏡四級手術(shù)種類宮腔鏡診治規(guī)范第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五1.宮內(nèi)異物胚物：過期、不全流產(chǎn)，局灶胎盤植入IUD：嵌頓或部分殘留胎骨：嵌入肌層或碎片殘留其他：縫線等胎骨（右側(cè)）胚物妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五胚物殘留病例134歲，產(chǎn)后1個月，陰道淋漓出血（1個半月前）B超：宮腔內(nèi)中低回聲3.9*3.7*2.9cm，周邊見動靜脈瘺血流信號（3處）（術(shù)前）B超：宮腔內(nèi)非均質(zhì)偏強(qiáng)回聲2.2*1.4cm血HCG：0.5mIU/ml，中藥治療宮腔鏡：宮內(nèi)殘留胚物4-5cm

注：產(chǎn)后短期內(nèi)，如遇到胚物殘留，應(yīng)在宮腔鏡直視下胚物切除，盲視刮宮增加內(nèi)膜損傷風(fēng)險妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)視頻1-探查宮腔見巨大胚物2-宮腔鏡+鉗夾清除胚物3-術(shù)后宮腔術(shù)前術(shù)后妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五胚物殘留合并宮腔粘連病例2

孕9周胎停育清宮后，月經(jīng)量減少3個月B超：宮內(nèi)非均質(zhì)回聲1.4*1.0*1.0cm，CDFI見點狀血流信號宮腔鏡檢查：見右側(cè)宮角殘留胚物3.0*3.0*2.0cm血HCG：0mIU/ml妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)視頻鈍性分離胚物組織，再切除保護(hù)子宮內(nèi)膜1-探查盆腔，子宮外形正常2-探查宮腔，左側(cè)完全粘連，右側(cè)見胚物占位3-電針劃開兩側(cè)宮壁粘連4-鈍性分離胚物與宮腔的粘連，再切除，保護(hù)內(nèi)膜5-粘連出血6-術(shù)后宮腔妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五宮內(nèi)環(huán)殘留病例356歲，絕經(jīng)2年，外院取環(huán)失敗，下腹平片提示IUD殘留：棒狀宮腔鏡下見殘留IUD嵌頓入左側(cè)肌壁

手術(shù)視頻1-探查宮腔見殘留IUD嵌頓2-針狀電極分離肌壁，游離IUD3-進(jìn)一步游離IUD4-鉗夾出IUD后，再次探查宮腔無殘留妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五宮腔鏡取剖宮產(chǎn)縫線病例41-探查宮腔見縫線2-取出縫線3-術(shù)后宮腔無殘留宮腔內(nèi)的縫線取出的縫線32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后1年半，月經(jīng)后淋漓出血手術(shù)視頻子宮腔疑難病例處理第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五歐美11個國家，2981例IUA中妊娠刮宮術(shù)后并發(fā)IUA占90.8%：

人流術(shù)后占66.7%

足月產(chǎn)后刮宮占21.5%

剖宮產(chǎn)術(shù)后占2%

葡萄胎刮宮術(shù)后占0.6%國內(nèi)90%以上的宮腔粘連是由妊娠刮宮引起Schenker，etal.FertilSteril,1982夏恩蘭，婦科內(nèi)鏡學(xué)，2001宮腔粘連（IUA）宮腔操作—特別是妊娠相關(guān)的操作！妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五宮腔操作致IUA妊娠使子宮變軟，刮宮時難以控制深度，損傷基底層子宮內(nèi)膜稽留流產(chǎn)中胎盤絨毛遺留，促使成纖維細(xì)胞活性增加和膠原蛋白形成妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五人流術(shù)后宮腔粘連，行TCRA后再粘連并IUD

病例529歲，人流術(shù)后閉經(jīng)9個月外院TCRA+上環(huán)后，人工周期治療3個月，仍閉經(jīng)宮腔鏡檢查提示：宮腔粘連（重度，混合型，12分）1-腹腔鏡探查2-初探宮腔窄筒狀3-1-針環(huán)交替切除粘連3-2-分離嵌頓IUD4-鉤取出嵌頓環(huán)5-再探宮腔形態(tài)恢復(fù)妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五①子宮內(nèi)膜癌保守治療后宮角妊娠病例6子宮內(nèi)密高分化腺癌保守治療3年，因“停經(jīng)82天，少量陰道出血伴下腹痛10天”入院尿HCG（+），超聲提示：宮內(nèi)早孕（偏右宮角），宮腔積血婦科檢查：子宮體增大如孕7周大小，質(zhì)軟，無壓痛，雙側(cè)附件未觸及異常超聲：子宮后位，大小約7.9*5.7*6.6cm，肌層回聲均質(zhì)，宮腔下段分離內(nèi)見暗區(qū)，厚徑0.9cm，前后壁內(nèi)膜均厚0.5cm，宮腔內(nèi)偏右側(cè)宮角可見妊娠囊，大小約2.0*1.1cm，內(nèi)未見胎芽，似可見卵黃囊，內(nèi)壁肌層厚度約0.4cm。血HCG：109371.90mIU/ml入院診斷：異位妊娠

右側(cè)宮角妊娠？

宮腔粘連

子宮內(nèi)膜癌保守治療術(shù)史妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五治療：米非司酮25mg口服（Bid，4天）+MTX50mg肌注（1次）復(fù)查血HCG160961.80mIU/ml超聲提示：子宮后位，大小約8.0*5.9*5.4cm，宮腔內(nèi)偏右側(cè)可見妊娠囊，大小約2.7*2.6*2.0cm,形態(tài)欠規(guī)則，娠囊內(nèi)見胎芽，長徑約0.9cm，胎心搏動可見，妊胎囊距離右側(cè)壁漿膜層最薄處約0.2cm，周邊可見豐富血流信號子宮內(nèi)膜癌保守治療后宮角妊娠病例6妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五1-探查盆腔見右側(cè)宮角妊娠2-宮腔鏡探查-宮腔粘連-右側(cè)宮角妊娠物3-切開宮腔粘連4-B超下吸宮5-宮腔鏡下切除殘留胚物6-術(shù)后腹腔鏡下子宮角膨大消失-血管怒張1-清宮前，右側(cè)宮角妊娠膨大2-宮腔鏡下見右側(cè)宮角妊娠物3-清宮后，右側(cè)宮角恢復(fù)手術(shù)視頻腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管絕育+宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)+超聲監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)+殘留胚物切除術(shù)妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五②剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處特殊部位的異位妊娠文獻(xiàn)報道發(fā)生率約為1∶1800~1∶2216CSP在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%占異位妊娠的比例約為1~6%妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制CSP有兩種不同的發(fā)展形式妊娠囊種植在疤痕部位，在子宮峽部和宮腔中生長，此處缺乏肌纖維，增加了植入部位大出血危險，手術(shù)瘢痕不能有效止血，發(fā)生難以控制的大出血妊娠囊種植在瘢痕部位，向子宮肌層生長，可導(dǎo)致子宮破裂妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，孕14周自然流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血3個月。B超提示子宮下段宮腔不均回聲，直徑5cm，血流豐富，子宮前壁肌層最薄處0.2cm術(shù)前2日行子宮動脈栓塞+MTX治療，血HCG由600mIu/ml降至160mIu/ml手術(shù)：腹腔鏡監(jiān)護(hù)下TCRF②剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠——宮腔鏡下胚物切除

病例7宮腔內(nèi)突型清除的妊娠物妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)視頻（動脈結(jié)扎后，病灶切除）步驟：子宮下段，右側(cè)前壁，妊娠物約5-7cm清除妊娠物后，右側(cè)憩室寬大剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠——宮腔鏡下胚物切除病例7妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)視頻（動脈結(jié)扎、病灶切除）步驟：探查-結(jié)扎雙側(cè)子宮A探查宮腔（IUD）-打開膀胱腹膜返折腹腔鏡監(jiān)護(hù)下吸宮切開前壁，去掉瘢痕，再次縫合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠——腹腔鏡下病灶切除病例8妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五Marpeau對60例臨床可疑宮外孕通過宮腔鏡診斷診斷宮外孕41例，表現(xiàn)為宮腔無妊娠組織，一側(cè)輸卵管開口有血液流出診斷宮內(nèi)孕胚胎死亡18例，宮腔內(nèi)見殘留胚物組織宮腔鏡未能確診1例宮腔鏡診斷異位妊娠的敏感性100%，特異性95%。

MarpeauL,EurJObstetGynecolReprodBiol,1998診斷和治療異位妊娠妊娠相關(guān)疾病的宮腔鏡手術(shù)第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期五Luis對1例停經(jīng)8周的宮角妊娠全身應(yīng)用氨甲蝶呤后，宮腔鏡成功切除孕囊及胎盤組織

LuisE.Ob&Gyn,2002.Groutz通過宮腔鏡成功切除輸卵管間質(zhì)部妊娠

GroutzA.JReprodMed,1998. Jozwiak報道一例接受IVF-ET患者受孕卵同時著床在宮頸管和宮腔內(nèi)，應(yīng)用宮腔鏡切除異位宮頸的妊娠囊后，宮腔內(nèi)孕卵生長至足月

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