兒童重型腦外傷的特點(diǎn)及預(yù)后分析

兒童重型腦外傷的特點(diǎn)及預(yù)后分析【摘要】目的分析兒童重型腦外傷的臨床特點(diǎn)及對(duì)預(yù)后的影響。方法用壽命表分析，單變量和多變量分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果31例患兒，死亡8例，預(yù)后與原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，GCS評(píng)分是影響預(yù)后最主要因素，GCS評(píng)分5~8分者存活20例，存活率%，而GCS評(píng)分＜5分者存活3例，存活率%，外傷后彌漫性腦腫脹是影響預(yù)后的因素，年齡、顱骨骨折和顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Cox模型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)治療前的反射消失、外傷后急性彌漫性腦腫脹是影響預(yù)后的最主要因素，年齡、顱骨骨折和顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后無(wú)影響。結(jié)論發(fā)現(xiàn)原發(fā)生性反射消失、GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)預(yù)后的最好指標(biāo)，腦水腫、腦腫脹是影響預(yù)后的最主要因素。因此，為了改善患兒的預(yù)后，應(yīng)將顱腦損傷患兒的治療重點(diǎn)放在預(yù)防和減輕腦水腫、腦腫脹上。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；預(yù)后；腦腫脹

Abstract：ObjectiveToanalysistheclinicalcharacteristicsofseverecerebraltraumainchildrenandtheirprognoses.MethodsTheinfluencesofvariousriskfactorsontheprognoseswereanalyzedbylifetable,singleormultiplevariableanalysis.ResultsAmongthe31childrenwithseverecerebraltrauma,eightones(%)died.Thedegreeofprimarytraumawasrelativewiththeirprognoses,whosemaininfluencingfactorwasGlasgowcomascore(GCS).ThesurvivalrateofthosewithaGCSbetween5and8was%,andofthosewithaGCSlowerthan5was%.Diffusecerebralswellingaftertraumaactedasanfactorwithaninfluenceonthepronoses,whereasage,cerebralfractureandintracranialhematomahadnostatisticalinfluences.AccordingtoCoxmodel,areflexiaandacutedifusecerebralswellingbeforetraumaactedasthemainfactorsthatexertedaninfluenceontheprognoses.ConclusionPrimaryareflexiaandGCSarethebestindexesthatpredicttheprognosisofseverecerebraltraumainchildren,whichisinfluencedmainlybythefactorofcerebralswellingoredema.Doctorsshouldlaystressonthepreventionandthealleviationofcerebralswellingsoastoimprovetheprognosis.

Keywords：severecerebraltrauma;prognosis;cerebralswelling

兒童重型顱腦損傷較為常見(jiàn)，對(duì)兒童重型顱腦損傷的救治是當(dāng)今神經(jīng)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)及難點(diǎn)，盡管與成人相比，存活率較高，但致殘率也高。2000年2月—2005年10月我科收治兒童重型顱腦損傷31例，現(xiàn)總結(jié)、分析如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組31例，男21例，女10例，年齡最小4個(gè)月，最大12歲，平均歲。交通事故傷19例，墜落傷8例，打擊傷4例；開(kāi)放傷5例，閉合傷26例；GCS8~5分22例，GCS5分9例；單純腦外傷16例，復(fù)合外傷15例。癲癇大發(fā)作12例，反射消失20例，有顱骨骨折13例，顱內(nèi)血腫19例，腦腫脹20例，低血壓2例，低氧血癥4例。

1．2治療方法

采取綜合療法，主要有脫水療法、亞低溫療法、大劑量激素療法、過(guò)度通氣、鈣離子拮抗劑、大劑量巴比妥類藥物及腦脊液外引流等；如有手術(shù)指征立刻手術(shù)治療。全部患兒用多參數(shù)心肺功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心肺功能監(jiān)護(hù)，部分患兒用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

1．3數(shù)據(jù)分析

生存率指?jìng)?個(gè)月時(shí)的生存率，用KaplanMeier法計(jì)算，不同組間的比較用logrank檢驗(yàn)和BreslowGehanWilcoxon檢驗(yàn)，被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影響預(yù)后的因素用直線回歸法篩選；危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的影響用Cox模型分析，所有數(shù)據(jù)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2結(jié)果

31例患兒死亡8例，死亡率為%，死亡大多發(fā)生在傷后1周以內(nèi)，預(yù)后與原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，GCS評(píng)分是影響預(yù)后的最主要因素，GCS評(píng)分5~8分者存活20例，存活率%，而GCS評(píng)分＜5分者存活3例，存活率%，單變量分析發(fā)現(xiàn)癲癇大發(fā)作、多發(fā)性損傷、反射消失、外傷后急性彌漫性腦腫脹是影響預(yù)后的因素，年齡、顱骨骨折和顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Cox模型進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)治療前的反射消失、外傷后急性彌漫性腦腫脹是影響預(yù)后的最主要因素，年齡、顱骨骨折和顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后無(wú)影響；外傷后低血壓、低氧血癥的患兒因病例較少，無(wú)法詳細(xì)分析。

3討論

31兒童重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)

兒童生命體征變化快，而對(duì)沖性腦損傷及腦內(nèi)血腫發(fā)生率較成人低[1]，但一旦有血腫顱腦損傷后常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生血容量減少及貧血現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。腦損傷后的顱內(nèi)血腫和腦水腫的發(fā)生發(fā)展快，致使顱內(nèi)壓迅速升高，容易在早期出現(xiàn)腦疝。兒童顱腦損傷后意識(shí)障礙的程度較成人突出，表現(xiàn)為原發(fā)性昏迷出現(xiàn)得早、時(shí)間長(zhǎng)、程度深、進(jìn)展快。癲癇的發(fā)生率高。兒童的顱骨彈性大，顱骨粉碎性骨折、線性骨折和顱底骨折的發(fā)生率較成人低，而容易出現(xiàn)凹陷性骨折和顱縫分離，有的出現(xiàn)“生長(zhǎng)性骨折”的并發(fā)癥。

32影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素

年齡：一般認(rèn)為兒童腦外傷的預(yù)后較成人好，也有人認(rèn)為不同年齡組的兒童，年齡越小，預(yù)后越好，Luerssen等認(rèn)為結(jié)果剛好相反。本組沒(méi)有觀察到年齡組對(duì)死亡率的影響，進(jìn)一步由多變量分析，發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。多發(fā)性損傷：?jiǎn)渭冿B腦損傷與復(fù)合外傷的死亡率沒(méi)有差異，這與Tepas等的結(jié)果相矛盾，Tepas發(fā)現(xiàn)復(fù)合外傷兒童的死亡率是單純顱腦損傷兒童死亡率的兩倍以上。究其原因可能與我們各自的病例篩選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，Tepas等研究的是顱腦損傷患兒，而我們分析的是GCS評(píng)分5~8分的重型顱腦損傷患兒。顱骨骨折：有人認(rèn)為顱骨骨折是影響顱腦損傷預(yù)后的重要因素，我們比較了單純骨折組和合并顱底骨折的復(fù)合骨折組，發(fā)現(xiàn)顱骨骨折對(duì)預(yù)后沒(méi)有明顯的影響。顱內(nèi)血腫：一些研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，我們發(fā)現(xiàn)是否合并顱內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后并無(wú)影響；但是，多發(fā)性顱內(nèi)血腫病例組的預(yù)后明顯差，這可能與這組病例包括彌漫性軸索損傷的患兒有關(guān)。腦腫脹：腦腫脹一直被認(rèn)為是影響顱腦損傷預(yù)后的主要因素，我們用Cox模型分析發(fā)現(xiàn)腦腫脹是影響預(yù)后的最重要因素，有腦水腫、腦腫脹兒童的存活率是59%，合并多發(fā)性顱骨骨折或顱內(nèi)血腫時(shí)預(yù)后更差，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

33治療體會(huì)

盡快判斷傷情：應(yīng)在盡短時(shí)間內(nèi)全面準(zhǔn)確地了解主要病史和體征，迅速進(jìn)行顱腦CT掃描，盡早準(zhǔn)確判斷傷情的程度，全身主要臟器的繼發(fā)性損害。及早解除腦受壓：有手術(shù)指征的顱骨骨折、腦組織廣泛挫裂傷應(yīng)果斷地開(kāi)顱減壓，及時(shí)清除血腫和碎裂的腦組織，修補(bǔ)硬腦膜。嚴(yán)重粉碎的顱骨骨折的碎骨片在嚴(yán)格處理后，盡量一期植入，避免顱骨缺損綜合征的發(fā)生。防治低氧血癥和低血壓：對(duì)于低血壓的防治應(yīng)早期擴(kuò)容，顱內(nèi)血腫發(fā)展至腦疝的病例，院前急救中均使用過(guò)脫水劑，發(fā)生低血壓的比例較高，應(yīng)盡早擴(kuò)容，使用高滲鹽水及輸血治療。適當(dāng)限制脫水劑的早期使用，早期使用甘露醇或呋塞米是導(dǎo)致低血壓的重要原因，必須慎重使用。減少術(shù)中出血，手術(shù)中在止血完善的基礎(chǔ)上，提高手術(shù)速度。注意保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物較多時(shí)，應(yīng)及早氣管插管或切開(kāi)。若呼吸頻率和幅度不足，不能維持有效氧供時(shí)，則應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。ICU監(jiān)護(hù)與控制并發(fā)癥：對(duì)于術(shù)后或非手術(shù)治療的患兒，在專科ICU病房采用多系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，是提高救治成功率的關(guān)鍵措施之一，為早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥提供了有利條件。注意加強(qiáng)預(yù)防肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，在ICU監(jiān)護(hù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并迅速地進(jìn)行糾正，對(duì)促進(jìn)重型顱腦損傷患兒的康復(fù)有重要作用。我們根據(jù)兒童重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析了危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)原發(fā)生性反射消失、GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)預(yù)后的最好指標(biāo)，腦水腫、腦腫脹是影響預(yù)后的最主要因素。因此，為了改善患兒的預(yù)后，應(yīng)將顱腦損傷患兒的治療重點(diǎn)放在預(yù)防和減輕腦水腫、腦腫脹上。

【參考文獻(xiàn)】

“[1“]王占祥,翔舟.小兒重型顱腦損傷臨床特點(diǎn)分析“[J“].中華神經(jīng)外科疾病雜志,2003,2(3):211-213.

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