醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量項核心制度

十八項核心制度醫(yī)療質(zhì)量十八項關(guān)鍵制度1.首診負責制度2.三級醫(yī)師查房制度3.醫(yī)患溝通制度4.疑難危重病例討論制度：5.會診制度6.術(shù)前病例討論制度：7.死亡病例討論制度：8.危重患者搶救制度：9.查對制度：10.病歷書寫基本規(guī)范：11.交接班制度：12.手術(shù)分級管理制度：13.分級護理制度14.手術(shù)安全核查與風險評定制度15.臨床用血審核制度16、新技術(shù)準入制度17.院長行政查房制度18.醫(yī)療安全責任制度一、首診負責制度1．醫(yī)院實施首診醫(yī)師負責制，對患者診治全方面負責，禁止推諉，相互扯皮，貽誤病情。2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進行全方面檢驗，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。3．對疑難重癥應(yīng)祥細檢驗，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和關(guān)于科室共同給予搶救處理。需住院者應(yīng)和關(guān)于科室、部門聯(lián)絡(luò)協(xié)商，盡快收治。4．對科室之間“臨界病人"應(yīng)由首診醫(yī)師負責診治。5．對于包括兩科以上疾病患者，可依照病情需要請?？茣\，應(yīng)以影響患者生命安全主要疾病為主。6.必須轉(zhuǎn)科治療患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待關(guān)于情況。7．凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救。8．凡應(yīng)收治特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)匯報醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)暫時安排關(guān)于科室先行治療，該科不得拒絕。9.因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院患者，首診醫(yī)師在征得科主任同意后方可執(zhí)行，必要時匯報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)；如估量患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家眷要求轉(zhuǎn)院，要做好知情通知及相關(guān)醫(yī)療文書記載。10．首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責患者交予其它醫(yī)師負責。二、查房制度為了確保三級醫(yī)師負責制認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效推行自己職責，確?；颊叩玫竭B貫性醫(yī)療服務(wù)，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，提升各級醫(yī)師醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制訂查房制度。一、查房時限要求1.科主任、副主任醫(yī)師查房：每七天最少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等關(guān)于人員參加。住院期間，對通常病情新入院患者首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房統(tǒng)計。2.主治醫(yī)師查房：對通常病情患者查房每日最少1次，由住院醫(yī)師及關(guān)于人員參加，住院醫(yī)師負責統(tǒng)計和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但最少不少于每日兩次。3.住院醫(yī)師：對所管患者要全方面負責，對通常患者每日最少查房兩次，危重患者隨時觀察病情改變并及時檢驗處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程統(tǒng)計，匯總、歸納、整理、分析各種檢驗化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時匯報上級醫(yī)師。負責檢驗醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。4．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師暫時檢驗病員。5．查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項關(guān)于檢驗匯報及所需要檢驗器械等。6.護士長組織護理每七天進行一次護理查房，主要檢驗護理質(zhì)量，研究處理疑難問題，結(jié)合實際教學。二、查房基本規(guī)范1.查房前，在交班會上應(yīng)明確查房患者及患者數(shù)，以掌握此次查房概況并能對查房時間加以控制，防止故此失彼。2.下級醫(yī)師及參加查房護理人員應(yīng)做好對應(yīng)準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢驗匯報、所需檢驗器材等。3.查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐層嚴格要求。4.查房時應(yīng)衣著整齊、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不宜語言，以免造成不良影響及后果。5.查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格要求?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分檢驗空間。6.查房時要自上而下逐層嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要處理問題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可依照情況做必要檢驗和病情分析，并做出必定性指示。7.帶教學生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢驗與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。三、查房內(nèi)容要求1.科主任、副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時處理疑難病例診療和治療，并能表現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者診療、治療計劃。審查重大手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前準備情況。進行必要教學工作，包含對各級醫(yī)師指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師處理在診療工作中未能處理問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2.主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診療未明、分型不清、治療效果不好患者進行重點檢驗，聽取醫(yī)生、護士反應(yīng)、傾聽患者陳說，對出、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師病歷書寫和病程統(tǒng)計進行檢驗，及時發(fā)覺問題并給予詳細幫助和指導(dǎo)。檢驗醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.住院醫(yī)師查房：要求重點巡視危重、疑難、新入院、診療不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視通?；颊?。審查各種檢驗匯報單，分析檢驗結(jié)果，提出深入檢驗和治療意見。檢驗醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢驗醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面意見并提出提議。負責修改實習醫(yī)師書寫病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者體格檢驗及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細統(tǒng)計上級醫(yī)師診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師指示，并及時向上級醫(yī)師匯報。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢驗并統(tǒng)計。4.院長及醫(yī)務(wù)科責任人，應(yīng)有計劃有目標地定時參加各科查房。檢驗了解對病員治療情況和各方面存在問題，及時研究處理。三、醫(yī)患溝通制度為深入提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護良好醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護人員切身利益，依照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國侵權(quán)責任法》，特制訂醫(yī)患溝通制度。一、指導(dǎo)思想及標準堅持以人為本科學發(fā)展觀，從維護廣大人民群眾健康權(quán)益出發(fā)，牢靠樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為關(guān)鍵”和“醫(yī)患攜手，共建友好”服務(wù)理念，經(jīng)過醫(yī)患間充分溝通，促進患方對醫(yī)院信任和對醫(yī)務(wù)人員了解。與患者或家眷溝通時應(yīng)表現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方傾訴，同情患者病情，愿為患者貢獻愛心姿態(tài)并本著誠信標準，引導(dǎo)他們正確對待疾病，正確了解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起相互信任、相互尊重、相互了解、相互幫助友好醫(yī)患關(guān)系。二、溝通步驟1、門診溝通門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、咨詢?nèi)藛T、醫(yī)師要強化溝通意識，推行通知義務(wù)，要充分了解患者心理狀態(tài)，適應(yīng)不一樣年紀、不一樣層次患者需求，與患者建立一個相互信任關(guān)系。門診醫(yī)師要嚴格落實首診醫(yī)師負責制，將初步診療、擬行診療方法及其必要性和依從性等情況進行通知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家眷陪同患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家眷，同時匯報醫(yī)務(wù)部。2、入院溝通醫(yī)療小組應(yīng)在患者入院12小時內(nèi)進行入院宣傳教育，通知患方初步診療、可能病因或誘因、診療標準、深入檢驗內(nèi)容、飲食、休息及注意事項；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)同時，應(yīng)立刻展開診療搶救，2小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時下達病重、病危通知書。3、住院期間溝通患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員要認真推行通知義務(wù)，向患方介紹疾病進展及預(yù)后、擬行診療方案、可代替診療方案等需要患方了解和配合事項。在進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢驗、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應(yīng)該取得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情改變時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、寶貴藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，依照患者病情、患方文化程度及要求不一樣，由不一樣級別醫(yī)護人員采取適當方式隨時進行溝通，確保診療工作順利進行。4、出院后溝通患者出院時，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項；各科室可依照實際情況，由專門人員對已出院患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪方式進行溝通，了解病人出院后恢復(fù)情況，對病?；颊叱鲈汉笥盟?、休息等提供康復(fù)指導(dǎo)。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率≥70%。三、溝通內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療方法。需要實施手術(shù)、特殊檢驗、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風險、代替醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。1、病情及醫(yī)療方法（1）首診情況；（2）初步診療及判別診療；（3）早期預(yù)后判斷；（4）擬行診療方案；（5）可代替治療方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。2、需要簽字特殊通知手術(shù)知情同意：手術(shù)指證、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)風險及麻醉風險、手術(shù)方式及可能備用方式、可能存在代替治療方案、手術(shù)流程等，在患者及其近親屬完全了解后簽署手術(shù)同意書；特殊檢驗和治療知情同意：包含含有創(chuàng)操作、醫(yī)療費用超出1000元、可能對患者身體有嚴重損害和診療過程中關(guān)鍵性檢驗和治療等；簽署知情同意書應(yīng)確?；颊呒捌浼揖炝私鈾z驗和治療目標、存在風險及可能引發(fā)嚴重后果、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療費用情況等，認真聽取并解答患者和家眷疑問與意見，重點檢驗及時反饋，切實增強患者和家眷依從性。醫(yī)療風險：病重、病?；颊咭皶r向患者家眷下達并簽署病重、病危通知書，加強患者及家眷對現(xiàn)在醫(yī)學技術(shù)不足、風險性了解，使患者和家眷心中有數(shù)，從而爭取他們了解、支持和配合，確保臨床醫(yī)療工作順利進行。3、切實提升患者滿意度醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)過正面交流、發(fā)放健康教育材料、組織患者及家眷觀看錄像、聽取講座、座談等多個形式，主動向患方提供必要醫(yī)療信息和健康教育知識，如飲食和休息合理安排與調(diào)整、精神與情緒調(diào)控、醫(yī)療設(shè)備安全使用、相關(guān)疾病醫(yī)療進展與醫(yī)療風險、住院期間或院外康復(fù)配合方法等，提供必要醫(yī)學和心理咨詢服務(wù)，解答患者及家眷疑問，引導(dǎo)他們正確認識和對待疾病，樹立恢復(fù)健康信心，主動配合醫(yī)護人員治療護理。經(jīng)過召開醫(yī)患座談會等多個形式主動征求患方意見和提議，及時改進工作，增加患者滿意度。四、溝通方式與方法患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對病人診療、主要治療伎倆、主要檢驗?zāi)繕思敖Y(jié)果、特殊檢驗和治療風險、藥品不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范方法、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通情況記載在病程統(tǒng)計、護理統(tǒng)計上。要重點做好以下三種形式溝通：1、床旁溝通首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診療、治療方案、深入診查方案等與患者或家眷進行溝通交流，并將溝通情況統(tǒng)計在首次病程統(tǒng)計上。護士在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并撫慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理統(tǒng)計上。早交班時將值班中發(fā)覺可能出現(xiàn)問題患者和事件作為主要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有放矢地做好溝通與交流工作。2、分級溝通要依照患者病情輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不一樣級別醫(yī)護人員溝通。同時要依照患者或親屬文化程度及要求不一樣，采取不一樣方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或發(fā)生糾紛苗頭，要重點溝通。如責任醫(yī)師與患者或家眷溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其余醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細情況，與患者或家眷進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家眷進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家眷說明，征得患者或家眷同意，在溝通統(tǒng)計中請患者或家眷簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織關(guān)于人員與患者或家眷進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通對帶有共性常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家眷會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)情況等，回答病人及家眷提問。每個病房每個月最少組織1次集中溝通會議，并統(tǒng)計在科室會議統(tǒng)計本上。溝通地點可設(shè)在醫(yī)生辦公室或示教室。4、出院訪視溝通對已出院患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門造訪方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好統(tǒng)計。了解病人出院后恢復(fù)情況并對出院后用藥及康復(fù)計劃等進行指導(dǎo)。五、評定考評1、醫(yī)患溝通作為病程統(tǒng)計中常規(guī)項目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評內(nèi)容，對醫(yī)患溝通效果定時進行評價，患者滿意度低于90%，扣除科室管理分1分。2、高度重視患者舉報和投訴，處理率要達成100%，杜絕不合理醫(yī)患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部，發(fā)覺一次扣科室管理分0.5分。3、對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果，醫(yī)院為此負擔損失，將依照《醫(yī)療安全管理方法》落實經(jīng)濟損失，并依照情節(jié)輕重對責任科室和責任人分別給予警告、通報批評、記過等嚴厲處理。四、分級護理制度應(yīng)依照病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一覽表上作對應(yīng)標識（特級以紅三角、一級蘭三角標識、二、三級不作標識）。特級護理（一）適用對象：1．病情危重隨時需要進行搶救病人；2．各種復(fù)雜、疑難、新開展大手術(shù)后需要重點觀察病人；3．嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”病人等。（二）護理要求：1．設(shè)置專員二十四小時護理，嚴密觀察病情及生命體征改變。2．搶救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。3．嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，確保監(jiān)護儀使用中有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌可靠性。4．制訂護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護理和專科護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。5．準確統(tǒng)計出入量，危重病人護理統(tǒng)計單書寫及時、準確、客觀、完整。一級護理（一）適用對象：1．重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息病人及生活完全不能自理病人；2．生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生改變病人。（二）護理要求：1．每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。依照病情定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人安全。3．制訂護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。并依照病情做好護理統(tǒng)計。4．按需準備搶救器材、藥品及物品，應(yīng)急方法到位。5．認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面需要。二級護理（一）適用對象：1．急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理病人；2．老年、幼兒、慢性病不宜多活動病人。（二）護理要求：1．每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。按常規(guī)為病人測量生命體征2．按護理常規(guī)護理，采取對應(yīng)護理方法，指導(dǎo)病人提升自護能力和康復(fù)訓(xùn)練。3．生活上給予必要幫助，了解病人病情及心態(tài)改變，滿足其身心需要。4．依照病情做好通常護理統(tǒng)計。三級護理（一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等病人。（二）護理要求：1．每日兩次巡視病人，觀察病情。按常規(guī)為病人測量生命體征。2．按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)改變，滿足其身心需要。3．督促、指導(dǎo)病人進行自我護理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4．做好通常護理統(tǒng)計。五、疑難病例討論制度一、對疑難患者1．各病區(qū)對確診困難或療效不確切患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢驗，進行病例討論。2．各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及統(tǒng)計本中應(yīng)詳細統(tǒng)計。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文件。3．對科內(nèi)討論不能明確診治方案患者，應(yīng)匯報醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外教授會診。4．節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細統(tǒng)計，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，防止延誤病情。二、對危重患者１．各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師率領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并親密監(jiān)護患者，認真觀察病情改變，及時統(tǒng)計病程。２．在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報病情，及時發(fā)覺診治過程中問題，調(diào)整改療方案，并在病歷中做好統(tǒng)計。３．對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及對應(yīng)科室全院討論。六、死亡病例討論制度１．患者入院二十四小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足二十四小時死亡者，也應(yīng)討論。２．死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立刻討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。３．死亡討論統(tǒng)計中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱，詳細討論意見，主持人總結(jié)意見，統(tǒng)計著署名，主持人審閱署名。４．講話統(tǒng)計應(yīng)包含主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師講話要重點突出，應(yīng)包括分析病因、對搶救方法意見及國內(nèi)外對本病診治經(jīng)驗和方法。５．應(yīng)將討論結(jié)果做好統(tǒng)計，結(jié)論意見應(yīng)包含對死亡原因認定和應(yīng)該吸收經(jīng)驗教訓(xùn)。６．死亡病例討論統(tǒng)計應(yīng)另立專頁，存于病案中，依照要求登記到《死亡病例討論統(tǒng)計本》上。七、危重病人搶救制度１．臨床搶救工作必須有周密、健全組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮。參加搶救醫(yī)護人員要以高度責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。２．搶救器材及藥品要力爭齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。３．參加搶救醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應(yīng)依照病情按疾病搶救程序及時給予必要搶救方法，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包含電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，方便深入采取有效診療伎倆。４．嚴密觀察病情改變，詳細做好搶救統(tǒng)計，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院關(guān)于人員會診救治。５．嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，二十四小時有專員負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并做好統(tǒng)計。通常情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，預(yù)防發(fā)生差錯事故。６．各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。７．及時向患者家眷或代理人講明病情，充分推行通知義務(wù)，以取得家眷或代理人了解配合。８．搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救統(tǒng)計，總結(jié)經(jīng)驗，吸收教訓(xùn)。八、會診制度對于診療不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。一、科室間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。通常會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在二十四小時內(nèi)完成，并按要求書寫會診統(tǒng)計。如需?？茣\輕病員，可到?？茩z驗。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立刻前往，并在10分鐘內(nèi)到位。二、院內(nèi)多科會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知關(guān)于科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)向業(yè)務(wù)副院長匯報，參加并主持會診。三、院外會診需要申請院外會診病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診單，報醫(yī)務(wù)科同意，并與關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)絡(luò)，確定會診時間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)關(guān)于單位，進行書面會診。院外會診關(guān)于要求應(yīng)符合衛(wèi)生部4月頒發(fā)《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》。上述各項會診，均應(yīng)由申請會診科室主任或其指定醫(yī)務(wù)人員做好會診前準備工作，詳盡匯報病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診統(tǒng)計。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細體格檢驗，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認真組織實施會診意見。九、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師手術(shù)分級管理，依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參考《醫(yī)院管理評價指南（試行）》要求，制訂本制度。手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度通常、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小各種手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級：依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事對應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，要求手術(shù)醫(yī)師分級。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或取得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或依照實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及通常新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意高風險科研項目手術(shù)。（八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述要求外，手術(shù)主持人還必須是已取得對應(yīng)專題手術(shù)準入資格者。（九）任何級別醫(yī)師所作外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行不一樣級別手術(shù)以及不一樣情況、不一樣類別手術(shù)審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定存在高度風險任何級別手術(shù)（含70歲以上高齡患者手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科責任人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)擬作手術(shù)級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任要求上級醫(yī)師審批，需要時再逐層上報。標準上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示前提下，有權(quán)、也必須按詳細情況主持其認為合理搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)覺需施行手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立刻口頭上報請示。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、通常新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科立案，并由醫(yī)務(wù)科責任人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。2、高風險新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參考科字（）143號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理方法》執(zhí)行。（五）其余特殊手術(shù)１．被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照人員。２．被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名教授學者、著名人士及各黨派責任人。３．70歲以上高齡病人手術(shù)。４．器官摘除手術(shù)。５．可能造成毀容或致殘。６．已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛。７．在本院發(fā)生因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)。（六）外院醫(yī)師會診主持手術(shù)（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》執(zhí)行）。（七）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持手術(shù)不得超出其按本制度要求對應(yīng)手術(shù)級別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家關(guān)于要求審批。六、行政管理1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限手術(shù)時，在不影響病人安全前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。3、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人責任；對由此而造成醫(yī)療事故，依法追究對應(yīng)責任。七、明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權(quán)益有力方法，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。手術(shù)分級標準（暫行）一、外科系統(tǒng)四級手術(shù)：1．普通外科（1）全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；（2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)；（4）膽道再次手術(shù)；（5）腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；（6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（8）擴大全胰腺切除術(shù)；（9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；（12）新開展各種手術(shù)；（13）診療不明確探查術(shù)。2．心胸外科（1）“法四'”、"法三"矯治術(shù)：（2）伴肺動脈高壓房室缺修補術(shù)；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展各種手術(shù)；（10）診療不明確探查術(shù)。3．神經(jīng)外科（1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù)；（3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展各種手術(shù)。4．泌尿外科（1）腎血管手術(shù)；（2）腎移植術(shù)；（3）經(jīng)皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術(shù)；（5）新開展各種手術(shù)；（6）診療不明確探查術(shù)。５．骨傷科（1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。三級手術(shù)：１．普通外科1）甲類手術(shù)以外肝、膽、胰、脾各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（3）肝脾損傷處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門靜脈高壓各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。２．心胸外科（1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補術(shù)；（3）心臟單瓣置換術(shù)、擴張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診療；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；（11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外胸腔探查術(shù)。３．神經(jīng)外科（1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（4）開放性顱腦損傷去除術(shù)；（5）各類顱骨手術(shù)；（6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；（8）經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。４．泌尿外科（1）除甲類以外腎臟手術(shù)；（2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補、成形手術(shù)；（5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。５．骨傷科（1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。二級手術(shù)：１．普通外科（1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；（7）膽囊單純造口術(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。２．心胸外科（1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（2）胸腔閉式引流術(shù)；（3）膿胸開放引流術(shù)；（4）胸壁結(jié)合病灶去除術(shù)。３．神經(jīng)外科（1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。４．泌尿外科（1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類手術(shù)外前列腺其余手術(shù)。５．骨科手術(shù)（1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶去除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。一級手術(shù)：１．普通外科（1）一次闌尾手術(shù)；（2）一次疝修補術(shù)；（3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（4）痔核、痔瘺手術(shù)；（5）體表膿腫切開引流術(shù)。２．心胸外科（1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。３．神經(jīng)外科各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。４．泌尿外科（1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（2）單純前列腺手術(shù)。５．骨傷科（1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)四級手術(shù)：（1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展各種手術(shù)；（9）診療不明探查術(shù)。三級手術(shù)：（1）除甲類以外子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類以外附件移位、整形、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（4）簡單陰道、尿道修補術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會陰裂傷縫合術(shù)；二級手術(shù)：（1）除甲類以外附件手術(shù)；（2）除甲類以外外陰手術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會陰裂傷縫合術(shù)。一級手術(shù)：（1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會陰裂傷縫合術(shù)；（9）會陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。三、眼科手術(shù)四級手術(shù)：光學角膜移植術(shù)；（2）眼眶深部異物取出術(shù)；（3）玻璃體切割術(shù)；（4）人工晶體植入術(shù)；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（8）新開展各種手術(shù)。三級手術(shù)：（1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外晶體手術(shù)；（10）除甲類以外框內(nèi)手術(shù)；（11）除甲類以外網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。二級手術(shù)：除乙類以外眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)四級手術(shù)：（1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱路徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。三級手術(shù)：（1）上頜骨切除術(shù)；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術(shù)；（4）鼓膜修補術(shù)；（5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（7）耳廓成形術(shù)；（8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（9）鼻中隔手術(shù)；（10）除甲類以外乳突手術(shù)；（11）上頜竇根治術(shù)。二級手術(shù)：（1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。一級手術(shù)：（1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（4）扁桃體膿腫處理。五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級手術(shù)：（1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)去除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。三級手術(shù)：（1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘除術(shù)；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（9）除甲類以外頜面部整形手術(shù)；（10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（11)疑難阻生齒拔除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。二級手術(shù)：（1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補術(shù)；（9）腭裂修補術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。一級手術(shù)：（1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部通常性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。十、術(shù)前討論制度１．術(shù)前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對方法所作討論。２．術(shù)前討論統(tǒng)計討論內(nèi)容包含術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范方法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者署名等。３．術(shù)前討論應(yīng)全方面、詳細。圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范方法進行討論；必要時請麻醉師及護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意事項及護理要求。要表現(xiàn)出對病情整體分析，對疾病認識及討論后所決定手術(shù)方法。術(shù)前準備情況包含病人術(shù)前身體情況，術(shù)前必要各項檢驗結(jié)果，以及各種影響手術(shù)不利原因控制情況(如感染、高血糖等)，不能泛泛注明“術(shù)前準備已完成”。４．要針對患者病情，討論可實施各種治療方案(包含手術(shù)方法)優(yōu)缺點，最終選擇一個較為適宜患者手術(shù)方法。手術(shù)方案應(yīng)明確詳細，要充分統(tǒng)計術(shù)中可能意外情況并制訂詳細防范方法。５．要詳細統(tǒng)計每個人詳細講話內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論統(tǒng)計審閱并署名。６．各級醫(yī)師必須恪守、落實討論制訂診療方案。并將討論結(jié)果統(tǒng)計與統(tǒng)計本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并通知患者及家眷，簽字同意后方可進行。７．術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險等如實告訴患者本人或家眷，及時解答患者咨詢，并由患者及家眷簽署相關(guān)知情同意書。十一、查對制度1．臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對"：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過重復(fù)查對；靜脈給藥要注意有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對：①查采血日期、血液有沒有凝血塊或溶血及瓶有沒有裂痕。②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉匯報有沒有凝集。③查病人床號、姓名、住院號及血型。2．手術(shù)室(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年紀、診療、手術(shù)名稱及部位(左右）。(2)查手術(shù)名稱及配血匯報、術(shù)前用藥、藥品過敏試驗結(jié)果等。(3)查無菌包滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前查對紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目是否與術(shù)前相符。(5)手術(shù)取下標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢驗單送驗。3.藥房(1)配方時查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，是否超出使用期；查對姓名、年紀、并交代使用方法及注意事項。4．血庫(1)血型判定和交叉配置試驗，兩人工作時要“雙查雙檢"，一人工作時要重做一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5．檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)繕恕?2)搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后查對目標、結(jié)果。(5)發(fā)匯報時，查對科別、病房。6．病理科(1)搜集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診療時，查對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。(4)發(fā)匯報時，查對單位。7．放射線科(1)檢驗時，查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目標。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)匯報時，查對科別、病房。8．針灸科及理療(1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢驗體表、體內(nèi)有沒有金屬異常。(4)針刺治療時，檢驗針數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢驗針數(shù)和有沒有斷針。9．供給室’(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。(3)發(fā)器械包時，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。lO．-功效檢驗科(特殊檢驗室)有：心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。(1)檢驗時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)繕恕?2)診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結(jié)果。(3)發(fā)匯報時，查對科別、病房。其余科室亦應(yīng)依照上述要求精神，制訂本科室查對制度。各科查對要求醫(yī)療活動是非常嚴厲和嚴謹行為。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥品，存在很多步驟。在執(zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。一、藥師“四查十對”：依照衛(wèi)生部開始執(zhí)行《處方管理方法》要求，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診療。二、護士“四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液查對制度，降低操作差錯。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、使用方法、使用期、時間。三、輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握步驟。三查：即查血制品使用期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。十二、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得關(guān)于資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)該使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計。對需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療方法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將關(guān)于情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包含門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學影像檢驗資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)該包含患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復(fù)診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)該詳細到分鐘。門（急）診病歷統(tǒng)計應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療方法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計。門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗匯報單、體溫單、醫(yī)學影像檢驗資料、病理資料等。入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗取得關(guān)于資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計?？煞譃槿朐航y(tǒng)計、再次或數(shù)次入院統(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。入院統(tǒng)計、再次或數(shù)次入院統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應(yīng)該于患者出院后二十四小時內(nèi)完成，二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應(yīng)該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容。（一）患者通常情況包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時間、統(tǒng)計時間、病史陳說者。（二）主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)該按時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等通常情況改變，以及與判別診療關(guān)于陽性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：統(tǒng)計發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況：按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：統(tǒng)計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：統(tǒng)計患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接收檢驗與治療詳細經(jīng)過及效果。對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分。5、發(fā)病以來通常情況：簡明統(tǒng)計患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其余疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。（四）既往史是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往通常健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個人史：統(tǒng)計出生地及長久居留地，生活習慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業(yè)與工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒有冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統(tǒng)計初潮年紀、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年紀），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，無家族遺傳傾向疾病。（六）體格檢驗應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，通常情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)該依照?？菩枰y(tǒng)計?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，如系在其余醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱及檢驗號。（九）初步診療是指經(jīng)主治醫(yī)師依照患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大診療。（十）書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師署名。第十九條再次或數(shù)次入院統(tǒng)計，是指患者因同一個疾病再次或數(shù)次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫統(tǒng)計。要求及內(nèi)容基本同入院統(tǒng)計。主訴是統(tǒng)計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次關(guān)于住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足二十四小時出院，能夠書寫二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。第二十一條患者入院不足二十四小時死亡，能夠書寫二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。第二十二條病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后，對患者病情和診療過程所選連續(xù)性統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。病程統(tǒng)計要求及內(nèi)容：（一）首次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應(yīng)該在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計內(nèi)容包含病歷特點、擬診討論（診療依據(jù)及判別診療）、診療計劃等。病歷特點：應(yīng)該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包含陽性發(fā)覺和具備判別診療意義陰性癥狀和體征等。擬診討論（診療依據(jù)及判別診療）：依照病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治方法進行分析。診療計劃：提出詳細檢驗及治療方法安排。（二）日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計時間，另起一行統(tǒng)計詳細內(nèi)容。對病危患者應(yīng)該依照病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。（三）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療方法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計劃等。科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計，內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。（四）疑難病例討論是指由科主任或具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班統(tǒng)計是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡明總結(jié)統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計應(yīng)該由接班醫(yī)師接班后二十四小時內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、現(xiàn)在情況、現(xiàn)在診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。（六）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入統(tǒng)計由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科統(tǒng)計內(nèi)容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、現(xiàn)在情況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目標及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師署名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、現(xiàn)在情況、現(xiàn)在診療、診療計劃、醫(yī)師署名等。交（接）班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計可代替階段小結(jié)。（八）搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救方法時做統(tǒng)計。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時間及方法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計搶救時間應(yīng)該詳細到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）統(tǒng)計。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者通常情況，統(tǒng)計過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。（十）會診統(tǒng)計（含會診意見）是指患者在住院期間需要其余科室或者其余醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。會診統(tǒng)計應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。常規(guī)會診意見統(tǒng)計應(yīng)該由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計。會診統(tǒng)計內(nèi)容包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并統(tǒng)計手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對方法所作討論。討論內(nèi)容包含術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范方法、參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者署名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評定統(tǒng)計。麻醉術(shù)前訪視可立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者通常情況、簡明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉統(tǒng)計是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經(jīng)過及處理方法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者通常情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。（十五）手術(shù)統(tǒng)計是指手術(shù)者書寫反應(yīng)手術(shù)通常情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應(yīng)該在術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名。手術(shù)統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含通常項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查統(tǒng)計是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核正確統(tǒng)計，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進行查對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方查對、確認并簽字。（十七）手術(shù)清點統(tǒng)計是指巡回統(tǒng)計對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等統(tǒng)計，應(yīng)該在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)清點統(tǒng)計應(yīng)該另頁書寫，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術(shù)器械護士署名等。（十八）術(shù)后首次病程統(tǒng)計是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成病程統(tǒng)計。內(nèi)容包含手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理方法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項等。（十九）麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視統(tǒng)計。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計。內(nèi)容包含姓名、性別、年紀、科別、病案號，患者通常情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細統(tǒng)計，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后二十四小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。（二十一）死亡統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計，應(yīng)該在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點統(tǒng)計病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應(yīng)該詳細到分鐘。（二十二）死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析統(tǒng)計。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計者署名等。（二十三）病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士依照醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。病重（病危）患者護理統(tǒng)計應(yīng)該依攝影應(yīng)?？谱o理特點書寫。內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理方法和效果、護士署名等。統(tǒng)計時間應(yīng)該詳細到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者通知輸血相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別、病案號、診療、輸血指征、擬輸血成份、輸血前關(guān)于檢驗結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生不良后果、患者簽署意見并署名、醫(yī)師署名并填寫日期。第二十六條特殊檢驗、特殊治療同意書是指在實施特殊檢驗、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢驗、治療醫(yī)學文書。內(nèi)容包含特殊檢驗、特殊治療項目名稱、目標、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風險、患者署名、醫(yī)師署名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷通知病情，并由患方署名醫(yī)療文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、科別，現(xiàn)在診療及病情危重情況，患方署名、醫(yī)師署名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病例中保留。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單，長久醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停頓日期和時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名。暫時醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時間、暫時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間應(yīng)該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)該詳細到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)該使用紅色墨水標準“取消”字樣并署名。通常情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢驗匯報單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢驗結(jié)果統(tǒng)計。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀、住院病歷號（或病案號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、匯報日期、匯報人員署名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。打印病歷及要求第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應(yīng)該按照本要求內(nèi)容錄入并及時打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫署名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)該統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保留期限和復(fù)印要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)該按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并署名病歷不得修改。其余第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【】286號）要求書寫。第三十五條特殊檢驗、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）關(guān)于要求執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制訂。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制訂。第三十八條本規(guī)范自3月1日起施行。病歷書寫制度一一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫資料能夠使用藍黑或黑油水圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用漢字和醫(yī)學術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等，能夠使用外文。四病歷中術(shù)前談話、主要內(nèi)容談話簽字，以及出院診療證實書簽字，必須由本院醫(yī)師負擔。五、病歷具備法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責任。修改時應(yīng)該注明修改日期、修改人員署名，并保持原統(tǒng)計清楚可辨，以示負責。六、入院統(tǒng)計、再入院統(tǒng)計、數(shù)次入院統(tǒng)計應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師書寫病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并署名。七、首次病程統(tǒng)計應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包含病史特點、診療依據(jù)、判別診療、診療計劃。八、病程統(tǒng)計應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，應(yīng)統(tǒng)計患者在診治過程中病情發(fā)展或改變（主要診療和體征）分析、判斷、處理方法及治療效果，同時應(yīng)有將患者病情、醫(yī)療方法、醫(yī)療風險等如實通知患者統(tǒng)計及患者家眷對診治工作意見。九、危重病人隨時統(tǒng)計，通常病人每日或隔日統(tǒng)計一次，病情穩(wěn)定慢性病人每三日統(tǒng)計一次或每七天統(tǒng)計兩次，凡下病危通知病人每日均應(yīng)統(tǒng)計十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科統(tǒng)計（轉(zhuǎn)出統(tǒng)計）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入統(tǒng)計”，外院轉(zhuǎn)入本院患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班統(tǒng)計”，接班醫(yī)師寫“接班統(tǒng)計”。十二、死亡統(tǒng)計應(yīng)在患者死亡后二十四小時內(nèi)完成，內(nèi)容包含入院日期、入院診療、入院時病情介紹、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（詳細到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細尸檢統(tǒng)計及病理診療資料，納入死者病歷。病歷回收制度一全部病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二部分病歷病理匯報、化驗檢驗匯報歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好顯著標識，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)要求。四、病案室工作人員每日早晨8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點設(shè)置病歷回收站，患者辦理出院后在要求時間內(nèi)將全部整理完成病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接統(tǒng)計》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準。六、全部歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。七、超出時限未能歸檔病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施對應(yīng)獎懲制度。病歷借閱制度一病歷屬于醫(yī)院特殊檔案資料，實施封閉式管理模式。二患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。三其余醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。四全部借出病歷1周內(nèi)必須償還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價辦調(diào)閱病歷應(yīng)在檢驗完成后當日償還。五、借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，全部表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于識別。六、病歷封閉式管理中依照特殊要求保留以下3個出口，標準為只能借閱歸檔后病歷，對于未歸檔病歷一律不得借出。1醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙暎ㄟM修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。2進行臨床教學或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。3特殊情況需借閱病歷，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章借閱申請方可借閱。七、除第六條要求三種情況外全部病歷不得流出病案室，包含以下情況：1病歷返回完善。2護理部及各病區(qū)護士（長）對護理統(tǒng)計進行質(zhì)控檢驗。3藥學部查閱相關(guān)資料。4醫(yī)保辦、物價辦質(zhì)控檢驗。5全部病歷復(fù)印工作。6碩士課題研究需持有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職員）簽字查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超出20份。7本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本