肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表

肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表病例分類(lèi)：1.實(shí)驗(yàn)室診斷病例2.臨床診斷病例1.一般情況1.1姓名：1.2性別：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年齡歲）1.4職業(yè)：⑴學(xué)生⑵教師⑶其他（）1.5年級(jí)和班級(jí)：年級(jí)班班級(jí)人數(shù)人1.6宿舍：幢室同室居住人數(shù)人宿舍面積（平方米）： 宿舍的窗戶面積（平方米）宿舍通風(fēng)：⑴不開(kāi)窗通風(fēng) ⑵不定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) ⑶每日開(kāi)窗通風(fēng)宿舍環(huán)境衛(wèi)生：⑴好 ⑵一般 ⑶差1.7走讀生及學(xué)生家庭內(nèi)患者填寫(xiě)：住址： 居住人數(shù)

人居室面積（平方米）：居室通風(fēng)：⑴不開(kāi)窗通風(fēng) ⑵定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) ⑶每日開(kāi)窗通風(fēng)居室環(huán)境衛(wèi)生：⑴好 ⑵一般 ⑶差2.既往病史和接觸史2.1既往結(jié)核病史：（1）有（時(shí)間年）（2）無(wú)2.2慢性肝病史：（1）有（2）無(wú)2.3慢性腎病史：（1）有（2）無(wú)2.4糖尿病史：（1）有（2）無(wú)2.5吸煙史：（1）現(xiàn)在吸 （2）以前吸 （3）不吸2.6發(fā)病前，家庭成員有無(wú)結(jié)核病患者？（ 1）有 （2）無(wú)若有，是否與患者密切接觸？（ 1）是（2）否2.7發(fā)病前，同班級(jí)有無(wú)結(jié)核病患者？（ 1）有 （2）無(wú)若有，是否與患者密切接觸？（ 1）是（2）否2.8發(fā)病前，同宿舍有無(wú)結(jié)核病患者？（ 1）有 （2）無(wú)若有，是否與患者密切接觸？（ 1）是 （2）否 3.營(yíng)養(yǎng)和其他健康狀況3.1營(yíng)養(yǎng)狀況：⑴好 ⑵一般 ⑶差3.2睡眠狀況：⑴好 ⑵一般 ⑶差3.3學(xué)習(xí)、工作和生活壓力： ⑴大 ⑵一般 ⑶小4.發(fā)病和就診情況4.1是否有癥狀：（1）有（2）無(wú)首次癥狀出現(xiàn)日期：年月日4.2首次發(fā)病出現(xiàn)癥狀（打√）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸悶及氣短⑹低熱⑺盜汗⑻乏力⑼食欲減退（10）消瘦（11）其他（）4.3首發(fā)癥狀自我感覺(jué)的嚴(yán)重程度：（1）輕（2）中（3）重4.4就醫(yī)過(guò)程就診序次 就診日期 就診主 就診單位 診斷結(jié)果 治療情況（ 年 月 要原因日）精品文檔交流 -2-治療情況1（初診）2345.確診和治療情況5.1確診日期：年月日5.2網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)間：年月日5.3確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：5.4診斷結(jié)果：5.5確診后是否休學(xué)治療：（1）是（2）否如是，休學(xué)開(kāi)始日期：年月日5.6是否休學(xué)住院治療：（1）是（2）否若是，入院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日5.7是否休學(xué)居家治療：⑴是⑵否5.8是否向?qū)W校辦理病休手續(xù)：⑴是⑵否6.患者的臨床診治資料（從結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院的病案資料直接獲?。?.1患者發(fā)現(xiàn)方式：精品文檔交流 -3-因癥就診(2)轉(zhuǎn)診(3)追蹤(4)因癥推薦(5)接觸者檢查(6)健康檢 查（集中篩查） ⑺其他6.2結(jié)核菌素試驗(yàn)（ＰＰＤ）結(jié)果：（ｍｍ） ×試驗(yàn)日期： 年 月 日6.3Ｘ線胸片檢查異常情況：左⑴有（若有，請(qǐng)表明，上、中、下） ⑵無(wú)右⑴有（若有，請(qǐng)表明，上、中、下） ⑵無(wú)空洞 ⑴有 ⑵無(wú)粟粒 ⑴有 ⑵無(wú)6.4痰菌實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果痰涂片結(jié)果⑴陰性⑵陽(yáng)性⑶未查培養(yǎng)結(jié)果⑴陰性⑵陽(yáng)性⑶污染⑷未查藥敏結(jié)果Ｈ耐藥敏感污染未做Ｒ耐藥敏感污染未做Ｓ耐藥敏感污染未做Ｅ耐藥敏感污染未做初步菌種鑒定結(jié)果：結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌其他6.5診斷結(jié)果：6.6診斷分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登記日期：年月日6.8登記分類(lèi)：⑴新患者⑵復(fù)發(fā)⑶返回⑷初治失?、善渌?.9開(kāi)始治療日期：年月日精品文檔交流 -4-6.10治療方案：6.11治療管理方式：⑴休學(xué)住院治療 ⑵休學(xué)本地居家治療 ⑶未休學(xué)在校治療 ⑷回外地原籍治療7.發(fā)病后的學(xué)習(xí)和生活情況7.1患者發(fā)病確診前的上課地點(diǎn)教室 起始 終止 上課 同教室 同樓層教室 備注時(shí)間 時(shí)間 頻率 學(xué)生范圍 及學(xué)生范圍地點(diǎn)1地點(diǎn)2地點(diǎn)3繪出教室及班級(jí)分布圖。7.2患者發(fā)病確診前的居住地點(diǎn)（宿舍）宿舍 起始 終止 居住 同宿舍 同樓層宿舍 備注時(shí)間 時(shí)間 頻率 學(xué)生范圍 及學(xué)生范圍宿舍1宿舍2宿舍3精品文檔交流 -5-繪出宿舍分布圖。7.3患者發(fā)病確診前的居住地點(diǎn)（家庭）家庭 起始時(shí)間 終止時(shí)間 居住頻率 同家庭成員范圍 備注家庭