呼吸二科護(hù)理疑難病例討論記錄

徐州市中心醫(yī)院呼吸二科護(hù)理疑難病例討論記錄科別：呼吸科病區(qū)：呼吸二病區(qū)床號：60住院號：1166048患者姓名：劉玉強(qiáng)性別：男年齡：48歲入院日期：2017年07月20日討論日期：2017年02月25日主持者：王勤穎記錄者：滿園園參加人員：孫秀玲N3，苗曉玫N3，丁莉N3，郭夢茹N2，魏雪晴N2，耿秀華N2入院診斷：王勤穎護(hù)士長：今天我們組織進(jìn)行一例對食管癌患者食管狹窄壓迫氣管患者應(yīng)用空腸營養(yǎng)管及PICC輸液的討論。此例患者食管癌術(shù)后應(yīng)用空腸營養(yǎng)管進(jìn)行進(jìn)食，應(yīng)用PICC進(jìn)行化療。現(xiàn)患者化療一周期后出現(xiàn)腫瘤壓迫氣管導(dǎo)致憋喘不緩解轉(zhuǎn)入我科行氣管支架置入術(shù)，術(shù)后憋喘緩解。此類應(yīng)用空腸營養(yǎng)管及PICC管道的患者在我科比較罕見。今天特別邀請靜療組組長血液科趙曉梅護(hù)士長參加我們的病例討論會，對我們關(guān)于PICC的護(hù)理給予相關(guān)知識的指導(dǎo)。我們對趙曉梅護(hù)士長的到來表示歡迎！下面首先讓責(zé)任護(hù)士來匯報(bào)一下病情。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情：60床患者劉玉強(qiáng)，男，48歲，已婚，生于江蘇徐州，因“發(fā)現(xiàn)食管癌6月，放化療后近1月?！比朐??；颊哂?017-1月因聲音嘶啞行胃鏡示：食道粘膜鱗狀上皮重度不典型增生，局灶癌變。右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺示轉(zhuǎn)移癌。行紫杉醇脂質(zhì)體+替加氟+奈達(dá)鉑方案化療2周期，03-14予6MV-X線照射DT2Gy*30F，期間出現(xiàn)放射性肺炎，予激素對癥后好轉(zhuǎn)，2017-07-15入院行西妥昔單抗700mg+卡陪他濱全身化療，現(xiàn)反復(fù)憋喘，復(fù)查CT提示食管病灶壓迫大氣道。于08-17轉(zhuǎn)入我科行氣管支架置入術(shù)，術(shù)后憋喘緩解?；颊邘肟漳c營養(yǎng)管及PICC管各一，管道在位通暢，仍有咳嗽咳痰，白黏痰。護(hù)士長王勤穎：針對這個(gè)患者情況，我們大家一起討論這個(gè)患者護(hù)理難點(diǎn)有哪些？討論重點(diǎn)：空腸營養(yǎng)管護(hù)理要點(diǎn)PICC護(hù)理要點(diǎn)支氣管支架術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)討論意見：王勤穎護(hù)士長：2.趙曉梅護(hù)士長：首先我們明確一下什么是PICC。PICC及由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天—1年）。無論是在病房還是輸液室，我們最多見的輸液方式就是外周靜脈輸液，及輸液完畢后立即拔除或留置三天左右拔除，那什么樣的病人需要留置PICC呢，PICC應(yīng)用指征：需長期靜脈輸液的病人，化療，胃腸外營養(yǎng)，刺激外周靜脈的藥物，缺乏外周靜脈通路，家庭病床的病人，早產(chǎn)兒等。盡量不要從置管處抽血化驗(yàn)，當(dāng)外周靜脈穿刺存在困難而需要從留置管抽取時(shí)，要棄去適量稀釋的血液；嚴(yán)防患者自行拔管，躁動患者適當(dāng)約束。為防止導(dǎo)管阻塞，輸液前的沖管和輸液后的封管很重要，一定要嚴(yán)格按照規(guī)定操作，0.9%氯化鈉注射液至少10ml注射器10ml脈沖式?jīng)_管，然后使用2—3ml肝素鹽水脈沖式封管就可以了，封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑，保證導(dǎo)管內(nèi)液體充盈；當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000單位/ml3~5ml,待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)；每6h封管一次3.苗曉玫護(hù)士：PICC常規(guī)護(hù)理：（1）輸液前先觀察導(dǎo)管定位，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出；（2）輸液接管前先用碘伏棉棒消毒肝素帽，然后推注生理鹽水20ml，方可進(jìn)行常規(guī)輸液；（3）加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每日更換貼膜，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、滲血或滲液；（4）每周更換肝素帽2次。（5）輸液過程中應(yīng)及時(shí)更換液體或封管，嚴(yán)禁液體流出；（6）靜脈推注藥物也應(yīng)以脈沖式方法；（7）輸入脂肪劑或卡文時(shí)不可放在最后，每4h用生理鹽水沖管一次4.丁莉護(hù)士：支氣管支架術(shù)后護(hù)理，術(shù)后禁食2小時(shí)。對于出現(xiàn)的異物感，有輕微咳嗽、痰中帶血,囑患者不要緊張，這屬于正?，F(xiàn)象，無需特殊處理，3-7天后癥狀消失。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，由于支架置入后均有不同程度的刺激性咳嗽，病變本身也會引起咳嗽、咳痰，因此治療術(shù)后常規(guī)給予慶大霉素，地塞米松、糜蛋白酶等霧化吸入，一天兩次濕化呼吸道，然后由護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者咳痰，指導(dǎo)正確的咳痰技巧。如咳血性痰較多，可靜脈輸入止血藥物，2-3天即可緩解。5.郭夢茹護(hù)士：支氣管支架患者術(shù)后還需要進(jìn)行血壓、心率、呼吸的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并隨時(shí)做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，多數(shù)置入支架患者呼吸困難立即緩解，血氧飽和度正常或接近正常，少數(shù)患者仍有胸悶感覺，可繼續(xù)給予氧氣吸入。個(gè)別患者可因喉頭水腫而再次出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)地塞米松10mg靜脈注射及超聲霧化吸入后明顯改善。6.魏雪晴護(hù)士：支氣管支架有很多并發(fā)癥，1、氣管腔內(nèi)肉芽和腫瘤組織生長增生的組織通過支架網(wǎng)眼，向氣管腔內(nèi)生長，形成新的氣道狹窄，尤其是在繼發(fā)感染的情況下更易形成肉芽，因此術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，特別是觀察體溫、呼吸的變化按醫(yī)囑使用抗生素。2、支架移位主要是用力咳嗽時(shí)發(fā)生，也可能是支架型號偏小不能牢固固定于適當(dāng)部位，術(shù)后定期作胸部X線檢查或纖支鏡檢查?；颊咝g(shù)后24h需絕對臥床休息、劇咳者適當(dāng)予以鎮(zhèn)咳治療。3、支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞由于支架的放置影響氣道纖毛活動和粘液咳出不利而導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物的積聚和阻塞，故放置支架后予以霧化吸入，必要時(shí)使用纖支鏡排除粘稠分泌物，要鼓勵(lì)患者多飲水，教會患者有效咳嗽，及時(shí)咳出分泌物，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入2次/日。4、出血因支架壓迫造成氣管粘膜糜爛引起，多由支架型號過大造成，選擇適當(dāng)?shù)男吞柺穷A(yù)防出血的主要方法。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察有無痰中帶血或出血不止，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予止血藥物應(yīng)用。王勤穎護(hù)士長：再次感謝趙曉梅護(hù)士長參與我科疑難病例討論，給予我們有關(guān)PICC方面的相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。PICC是減少長期輸液及輸注刺激藥物毒性藥物不良反應(yīng)的有效方式，但如果對了解少或護(hù)理不當(dāng)很容易引起不良反應(yīng)及并發(fā)癥，這樣就會造成患者經(jīng)濟(jì)上的壓力和肉體上的損傷，所以身為醫(yī)務(wù)人員我們一定要有高度責(zé)任心。通過今天的討論和學(xué)習(xí)，我們大致掌