呼吸二科護(hù)理疑難病例討論記錄

徐州市中心醫(yī)院呼吸二科護(hù)理疑難病例討論記錄科別：呼吸科病區(qū)：呼吸二病區(qū)床號(hào)：60住院號(hào)：1166048患者姓名：劉玉強(qiáng)性別：男年齡：48歲入院日期：2017年07月20日討論日期：2017年02月25日主持者：王勤穎記錄者：滿園園參加人員：孫秀玲N3，苗曉玫N3，丁莉N3，郭夢(mèng)茹N2，魏雪晴N2，耿秀華N2入院診斷：王勤穎護(hù)士長(zhǎng)：今天我們組織進(jìn)行一例對(duì)食管癌患者食管狹窄壓迫氣管患者應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管及PICC輸液的討論。此例患者食管癌術(shù)后應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行進(jìn)食，應(yīng)用PICC進(jìn)行化療?，F(xiàn)患者化療一周期后出現(xiàn)腫瘤壓迫氣管導(dǎo)致憋喘不緩解轉(zhuǎn)入我科行氣管支架置入術(shù)，術(shù)后憋喘緩解。此類應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管及PICC管道的患者在我科比較罕見。今天特別邀請(qǐng)靜療組組長(zhǎng)血液科趙曉梅護(hù)士長(zhǎng)參加我們的病例討論會(huì)，對(duì)我們關(guān)于PICC的護(hù)理給予相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。我們對(duì)趙曉梅護(hù)士長(zhǎng)的到來(lái)表示歡迎！下面首先讓責(zé)任護(hù)士來(lái)匯報(bào)一下病情。責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情：60床患者劉玉強(qiáng)，男，48歲，已婚，生于江蘇徐州，因“發(fā)現(xiàn)食管癌6月，放化療后近1月?！比朐??；颊哂?017-1月因聲音嘶啞行胃鏡示：食道粘膜鱗狀上皮重度不典型增生，局灶癌變。右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺示轉(zhuǎn)移癌。行紫杉醇脂質(zhì)體+替加氟+奈達(dá)鉑方案化療2周期，03-14予6MV-X線照射DT2Gy*30F，期間出現(xiàn)放射性肺炎，予激素對(duì)癥后好轉(zhuǎn)，2017-07-15入院行西妥昔單抗700mg+卡陪他濱全身化療，現(xiàn)反復(fù)憋喘，復(fù)查CT提示食管病灶壓迫大氣道。于08-17轉(zhuǎn)入我科行氣管支架置入術(shù)，術(shù)后憋喘緩解?；颊邘肟漳c營(yíng)養(yǎng)管及PICC管各一，管道在位通暢，仍有咳嗽咳痰，白黏痰。護(hù)士長(zhǎng)王勤穎：針對(duì)這個(gè)患者情況，我們大家一起討論這個(gè)患者護(hù)理難點(diǎn)有哪些？討論重點(diǎn)：空腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理要點(diǎn)PICC護(hù)理要點(diǎn)支氣管支架術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)討論意見：王勤穎護(hù)士長(zhǎng)：2.趙曉梅護(hù)士長(zhǎng)：首先我們明確一下什么是PICC。PICC及由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天—1年）。無(wú)論是在病房還是輸液室，我們最多見的輸液方式就是外周靜脈輸液，及輸液完畢后立即拔除或留置三天左右拔除，那什么樣的病人需要留置PICC呢，PICC應(yīng)用指征：需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人，化療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，刺激外周靜脈的藥物，缺乏外周靜脈通路，家庭病床的病人，早產(chǎn)兒等。盡量不要從置管處抽血化驗(yàn)，當(dāng)外周靜脈穿刺存在困難而需要從留置管抽取時(shí)，要棄去適量稀釋的血液；嚴(yán)防患者自行拔管，躁動(dòng)患者適當(dāng)約束。為防止導(dǎo)管阻塞，輸液前的沖管和輸液后的封管很重要，一定要嚴(yán)格按照規(guī)定操作，0.9%氯化鈉注射液至少10ml注射器10ml脈沖式?jīng)_管，然后使用2—3ml肝素鹽水脈沖式封管就可以了，封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑，保證導(dǎo)管內(nèi)液體充盈；當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000單位/ml3~5ml,待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)；每6h封管一次3.苗曉玫護(hù)士：PICC常規(guī)護(hù)理：（1）輸液前先觀察導(dǎo)管定位，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出；（2）輸液接管前先用碘伏棉棒消毒肝素帽，然后推注生理鹽水20ml，方可進(jìn)行常規(guī)輸液；（3）加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每日更換貼膜，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲血或滲液；（4）每周更換肝素帽2次。（5）輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換液體或封管，嚴(yán)禁液體流出；（6）靜脈推注藥物也應(yīng)以脈沖式方法；（7）輸入脂肪劑或卡文時(shí)不可放在最后，每4h用生理鹽水沖管一次4.丁莉護(hù)士：支氣管支架術(shù)后護(hù)理，術(shù)后禁食2小時(shí)。對(duì)于出現(xiàn)的異物感，有輕微咳嗽、痰中帶血,囑患者不要緊張，這屬于正常現(xiàn)象，無(wú)需特殊處理，3-7天后癥狀消失。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，由于支架置入后均有不同程度的刺激性咳嗽，病變本身也會(huì)引起咳嗽、咳痰，因此治療術(shù)后常規(guī)給予慶大霉素，地塞米松、糜蛋白酶等霧化吸入，一天兩次濕化呼吸道，然后由護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者咳痰，指導(dǎo)正確的咳痰技巧。如咳血性痰較多，可靜脈輸入止血藥物，2-3天即可緩解。5.郭夢(mèng)茹護(hù)士：支氣管支架患者術(shù)后還需要進(jìn)行血壓、心率、呼吸的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并隨時(shí)做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，多數(shù)置入支架患者呼吸困難立即緩解，血氧飽和度正?；蚪咏?，少數(shù)患者仍有胸悶感覺(jué)，可繼續(xù)給予氧氣吸入。個(gè)別患者可因喉頭水腫而再次出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)地塞米松10mg靜脈注射及超聲霧化吸入后明顯改善。6.魏雪晴護(hù)士：支氣管支架有很多并發(fā)癥，1、氣管腔內(nèi)肉芽和腫瘤組織生長(zhǎng)增生的組織通過(guò)支架網(wǎng)眼，向氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成新的氣道狹窄，尤其是在繼發(fā)感染的情況下更易形成肉芽，因此術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，特別是觀察體溫、呼吸的變化按醫(yī)囑使用抗生素。2、支架移位主要是用力咳嗽時(shí)發(fā)生，也可能是支架型號(hào)偏小不能牢固固定于適當(dāng)部位，術(shù)后定期作胸部X線檢查或纖支鏡檢查?；颊咝g(shù)后24h需絕對(duì)臥床休息、劇咳者適當(dāng)予以鎮(zhèn)咳治療。3、支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞由于支架的放置影響氣道纖毛活動(dòng)和粘液咳出不利而導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物的積聚和阻塞，故放置支架后予以霧化吸入，必要時(shí)使用纖支鏡排除粘稠分泌物，要鼓勵(lì)患者多飲水，教會(huì)患者有效咳嗽，及時(shí)咳出分泌物，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)霧化吸入2次/日。4、出血因支架壓迫造成氣管粘膜糜爛引起，多由支架型號(hào)過(guò)大造成，選擇適當(dāng)?shù)男吞?hào)是預(yù)防出血的主要方法。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察有無(wú)痰中帶血或出血不止，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予止血藥物應(yīng)用。王勤穎護(hù)士長(zhǎng)：再次感謝趙曉梅護(hù)士長(zhǎng)參與我科疑難病例討論，給予我們有關(guān)PICC方面的相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。PICC是減少長(zhǎng)期輸液及輸注刺激藥物毒性藥物不良反應(yīng)的有效方式，但如果對(duì)了解少或護(hù)理不當(dāng)很容易引起不良反應(yīng)及并發(fā)癥，這樣就會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)上的壓力和肉體上的損傷，所以身為醫(yī)務(wù)人員我們一定要有高度責(zé)任心。通過(guò)今天的討論和學(xué)習(xí)，我們大致掌