麻醉科規(guī)章制度及各種操作常規(guī)模板

麻醉科規(guī)章制度及各種操作常規(guī)資料內(nèi)容僅供參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本人改正或者刪除。麻醉科規(guī)章制度一、麻醉記錄單管理制度１、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案,也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此,要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)。

２、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)完整清楚,要字跡清楚。３、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理,每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì),統(tǒng)一管理。二、麻醉前疑難病例討論及會(huì)診制度１、對(duì)于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見(jiàn)病例,在科主任的主持下進(jìn)行術(shù)前討論,對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題提出相應(yīng)措施。２、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過(guò)程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。３、院外會(huì)診由副主任醫(yī)師以上或高年主治醫(yī)師擔(dān)任,院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。４、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會(huì)診同意。５、會(huì)診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。三、麻醉藥品管理制度１、專人負(fù)責(zé)管理,定期檢查、領(lǐng)取。２、毒麻藥品除有專人保管外,麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。３、急救藥品定點(diǎn)放置,并有明顯標(biāo)志,以利搶救急需。４、麻醉中特殊用藥,需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。5、麻醉藥品(毒麻藥)不得外借,特殊需要時(shí)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。四、麻醉機(jī)和儀器管理制度１、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。２、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān),取下各種銜接管,消毒螺紋管,呼吸囊等。３、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理,定期檢查及維護(hù),發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修,保證麻醉設(shè)備的完好率。４、喉鏡等麻醉器械專人管理,經(jīng)常檢修,以備隨時(shí)應(yīng)用。五、消毒制度１、麻醉器械:螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸,以防交叉感染。２、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。３、放置麻醉器械盤(pán)及蓋單一人一用一消毒。４、一次性消耗材料用后,由使用者浸泡、毀型。六、交接班制度１、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。２、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。３、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。４、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。七、麻醉恢復(fù)室工作制度１、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所,對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療,及時(shí)觀察病情變化,提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失,常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂,常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此,在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療,并及

時(shí)記錄。２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括:血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括:血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖

、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。３、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。４、病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn):(1)全麻者需完全清醒,能正確回答問(wèn)題,呼吸道通暢,循環(huán)功能穩(wěn)定,血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3-5％。(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意,一般狀況穩(wěn)定。５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下,由麻醉科醫(yī)師主持日常工作,其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。八、疼痛治療制度１、疼痛門(mén)診除遵守門(mén)診部的一切規(guī)章制度外,強(qiáng)調(diào)病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化,保管及隨訪要常規(guī)化。２、病人治療前應(yīng)明確診斷,必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。３、疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案。４、治療后患者要觀察15--30分鐘方可離開(kāi)。５、備好急救藥品及器械。６、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門(mén)診。７、術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑,交待護(hù)士觀察病情,每天至少一次巡視病人,調(diào)整用藥劑量及速度。九、人才培養(yǎng)制度１、科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)工作,須有計(jì)劃、明確任務(wù),并有一定的檢查考核制度。２、住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。每年寫(xiě)１篇論文或譯文。３、主治醫(yī)師除臨床工作外,應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項(xiàng)目,每年寫(xiě)出1－２篇論文或文獻(xiàn)綜述。４、爭(zhēng)取和創(chuàng)造條件對(duì)各級(jí)醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。５、由科主任或高年主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作,擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù),按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下,由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)工作。６、招收進(jìn)修醫(yī)師,以臨床實(shí)踐為主,兼學(xué)理論。十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度１、由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),內(nèi)容有:交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書(shū)報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹,科研課題報(bào)告會(huì)等。２、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例,應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論,以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),不斷提高麻醉水平。３、科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂,開(kāi)始前應(yīng)在本科內(nèi)做開(kāi)題報(bào)告。４、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。麻醉科主任職責(zé)1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、培干和行政管理等工作。2、制訂本科工作計(jì)劃,組織實(shí)施,經(jīng)常督促檢查,按期總結(jié)匯報(bào)。3、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工,密切配合手術(shù)和對(duì)危重病員進(jìn)行搶救工作。4、領(lǐng)導(dǎo)麻醉醫(yī)師(士)做好麻醉工作,參加疑難病例術(shù)前討論,對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見(jiàn),必要時(shí)親自參加操作。5、組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。搞好資料積累,完成科研任務(wù)。6、領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、組織并擔(dān)任教學(xué),安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。8、確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診。9、審簽本科藥材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷,檢查使用與保管情況。10、嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、限制藥品的管理制度。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師(士)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。2、擔(dān)任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。3、其它職責(zé)與麻醉科住院醫(yī)師同。麻醉科住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科的日常麻醉,進(jìn)行教學(xué)、科研等具體工作。2、麻醉前檢查手術(shù)病員,必要時(shí)參加術(shù)前討論,確定麻醉方法和麻醉前用藥,做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。3、麻醉中經(jīng)常檢查輸血輸液及用藥情況,密切觀察病情,認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄單,如出現(xiàn)異常變化及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系共同研究,妥善處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。4、手術(shù)后應(yīng)親自護(hù)送病人,并向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5、手術(shù)后進(jìn)行隨訪,將有關(guān)情況記入麻醉記錄單,做出麻醉小結(jié)。6、遇疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、積極開(kāi)展麻醉的研究,參加科研及教學(xué),做好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。9、協(xié)助各科搶救危重病員。麻醉科醫(yī)士、護(hù)士職責(zé)1、麻醉科醫(yī)士在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下參加麻醉工作。二級(jí)以上醫(yī)院麻醉科護(hù)士原則上不參加麻醉工作。2、做好麻醉前藥品器材的準(zhǔn)備及麻醉后物品的整理工作。3、負(fù)責(zé)麻醉器材及藥品的請(qǐng)領(lǐng)保管工作。4、負(fù)責(zé)麻醉的登記統(tǒng)計(jì)工作?；A(chǔ)麻醉常規(guī)一、氯胺酮麻醉:適用于各種短暫的體表手術(shù)及操作,尤適合于小兒麻醉。口、咽及氣管手術(shù)慎用以防喉痙攣。未經(jīng)控制的高血壓、顱內(nèi)高壓、胸或腹主動(dòng)脈瘤、不穩(wěn)定性心絞痛或新近發(fā)生

的心肌梗塞、心力衰竭、顱內(nèi)腫瘤或出血等病人應(yīng)禁忌使用。實(shí)施方法:除小兒應(yīng)用肌肉注射外,多采用靜脈注射。肌注:4-10mg/kg;追加為首劑的一半。靜脈注射平均劑量1-2mg/kg,多次追加劑量遞減。單次注入誘導(dǎo)后,可用0.1％濃度的溶液連續(xù)靜點(diǎn),滴速2-5mg/kg/h,氯胺酮總量不宜超過(guò)20mg/kg。二、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù):適應(yīng)證:多用于精神緊張而施行局部麻醉的病人,也常作為復(fù)合麻醉中重要的輔助用藥及創(chuàng)傷或燒傷換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛。實(shí)施方法:當(dāng)前臨床上常有將氟哌利多5.0mg,芬太尼0.1mg。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注,但復(fù)合麻醉中應(yīng)用仍根據(jù)需要以分開(kāi)靜注較為合理,因?yàn)榉呃嘧饔脮r(shí)間長(zhǎng),而芬太尼作用時(shí)間較短。三、強(qiáng)化麻醉適應(yīng)證:同上,用于增強(qiáng)麻醉效果。實(shí)施方法;氯丙嗪50mg或異丙嗪50mg加哌替啶100mg分次靜注。也有用氟哌啶5mg和哌替啶100mg者,分次靜脈輸入。注意事項(xiàng):1、強(qiáng)化麻醉常使全麻病人術(shù)后蘇醒遲緩,而且意識(shí)清醒后保護(hù)性反射又不能同時(shí)恢復(fù)。一旦出現(xiàn)嘔吐,可能誤吸而造成窒息的危險(xiǎn)。2、強(qiáng)化麻醉后過(guò)早地翻動(dòng)病人,容易引起體位性低血壓,均增加麻醉后護(hù)理的困難,也是近年來(lái)應(yīng)用逐漸減少的原因。3、氯丙嗪等具有抗腎上腺素作用,椎管內(nèi)麻醉和腹腔神經(jīng)叢阻滯時(shí)并用氯丙嗪等合劑,可使血壓明顯下降,偶然遇到升壓困難者,可造成死亡。故椎管內(nèi)麻醉時(shí)禁用氯丙

嗪等藥物。清醒氣管內(nèi)插管操作常規(guī)適用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)不能保持呼吸道通暢和飽胃的急診病人。操作前給予鎮(zhèn)靜藥并詳細(xì)向病人介紹配合要點(diǎn),力爭(zhēng)得到病人的充分合作。以1%地卡因1.5～2ml或2%利多卡因2ml行環(huán)甲韌帶穿刺進(jìn)行充分的氣管上端及聲門(mén)、會(huì)厭的表面麻醉。以0.5%～1%的地卡因噴射舌根、硬腭及咽部,每1～2分鐘一次共2～3次,然后將喉鏡伸入顯露會(huì)厭,并于會(huì)厭背面、腹面及聲門(mén)上方各噴射2～3次。插管技術(shù)同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》。氣管內(nèi)插管操作1、根據(jù)病人情況,選一合適氣管插管,并同時(shí)挑選大一號(hào)和小一號(hào)之兩根導(dǎo)管備用。2、顯露聲門(mén)時(shí),喉鏡切勿以門(mén)齒為支點(diǎn)上撬。不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。3、顯露聲門(mén)后,右手持氣管導(dǎo)管輕柔地插入,遇有因?qū)Ч茌^粗進(jìn)入有困難時(shí),當(dāng)及早更換導(dǎo)管,不得暴力強(qiáng)行經(jīng)過(guò)。4、遇有插管困難,顯露喉頭逾2分鐘者當(dāng)暫停操作,行加壓氧吸入片刻,再繼續(xù)插管,兩次插管未入即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行。借助管蕊時(shí),當(dāng)氣管插管前端進(jìn)入聲門(mén)后,即應(yīng)拔除

管蕊,然后將導(dǎo)管推入氣管。插管后,放入牙墊,方可退出喉鏡。適度充脹氣囊,聽(tīng)兩肺呼吸音,而后確切地固定導(dǎo)管和牙墊。全麻維持期操作常規(guī)麻醉維持可采用吸入復(fù)合,靜—吸復(fù)合和靜脈復(fù)合等方法。1、熟悉各種全麻藥品的藥理作用,作用時(shí)效和副作用以及使用劑量和使用方法。熟練掌握麻醉機(jī)的性能和操作方法。2、密切觀察心電、血壓、呼吸、SpO2和EtCO2的變化,每5～10分鐘記錄一次,情況不穩(wěn)定時(shí)要縮短記錄時(shí)間。3、保持呼吸道通暢,發(fā)現(xiàn)有梗阻現(xiàn)象應(yīng)立即查找原因并迅速排出。應(yīng)按EtCO2和SpO2調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。使用呼吸機(jī)時(shí)呼吸頻率10～14次/分,潮氣量8～10ml/kg。4、術(shù)中密切注意麻醉深度是否滿足手術(shù)要求,按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷,以能滿足手術(shù)需要的最淺麻醉為安全。老年、小兒、休克、病重患者,靜脈全麻藥、吸入

麻醉藥和肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。5、氣管插管病人,維持肌松以非去極化肌松藥為好,最好使用肌松監(jiān)測(cè)。6、仔細(xì)觀察術(shù)中出血和尿量,依據(jù)生理指標(biāo),調(diào)整輸血、輸液的種類和速度,必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。氣管插管拔管常規(guī)1、必須具備拔管指征方可拔出氣管插管:Bp、P平穩(wěn);嗆咳吞咽反射恢復(fù);潮氣量足夠;SpO2不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平;呼之能應(yīng)或完全清醒。吸引不足以引起嗆咳反射時(shí)無(wú)論其它體征如何,不得拔管。2、先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈,每次吸引時(shí)間不超過(guò)10～20秒,再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈,充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管,拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈,檢查呼吸道是否通暢,并聽(tīng)雙肺呼吸音,監(jiān)測(cè)SpO2。3、頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊?、年邁體胖者、飽胃后的急診患者,均需要患者清醒后始考慮拔管。麻醉過(guò)淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg,以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動(dòng)過(guò)速。4、拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械,以備不測(cè)。5、初學(xué)者須在上級(jí)醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。全身麻醉誘導(dǎo)常規(guī)全麻誘導(dǎo)指病人從清醒至麻醉狀態(tài)的過(guò)度,多采用靜脈快速誘導(dǎo)、吸入少用。鎮(zhèn)靜藥的選擇:安定0.1-0.2mg/kgiv依托咪酯0.3mg/kgiv咪唑安定0.05-0.2mg/kgiv異丙酚1.5-2.5mg/kgiv氟哌利多0.04-0.05mg/kgiv硫噴妥納2.5%2-6mg/kgiv*聯(lián)合用藥、年齡較大者和心功能差者應(yīng)酌情減量鎮(zhèn)痛藥的選擇:芬太尼3-5ug/kgiv哌替啶1mg/kgiv氯胺酮1-2mg/kgiv肌松藥的選擇:琥珀膽堿1-2mg/kgiv維庫(kù)溴銨6-8mg(0.1mg/kg)iv其它:泮庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用要依據(jù)各種藥作用的達(dá)峰時(shí)間優(yōu)化組合排列。肌松藥的作用一定要在病人無(wú)知曉情況下使用。2.注藥完畢,過(guò)度通氣,充分給氧去氮待肌松滿意后方可插管。3.全麻誘導(dǎo)過(guò)程是易于發(fā)生意外的時(shí)期之一,因此必須密切觀察和監(jiān)測(cè)病人的生理指標(biāo),嚴(yán)格按常規(guī)操作。住院醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成,以保證病人安全。4.病人采用仰臥位,神志消失前不干預(yù)呼吸,病人必須有良好的固定,并有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。5.口腔內(nèi)義齒于麻醉前取下,活動(dòng)牙齒以牙齦膠固定。6.誘導(dǎo)期間一定要保持呼吸道通暢,防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻,若有分泌物應(yīng)及時(shí)清除。7.不熟悉加壓氧吸入的人員不得獨(dú)立進(jìn)行操作。小兒靜脈麻醉常規(guī)一、麻醉前檢查及準(zhǔn)備1.麻醉前用藥:阿托品0.02mg/kg,術(shù)前30分肌注。為避免呼吸抑制,18個(gè)月以下,特別6個(gè)月以下一般不用鎮(zhèn)靜藥。一歲以上可視病情酌情加用咪唑安定0.08mg/kg,或氟哌利多0.1mg/kg,哌替啶1.0-2.0mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg等。２、禁食水時(shí)間:六個(gè)月以下及新生兒:牛奶及食物4小時(shí)、水2小時(shí);6月－36月:牛奶及食物6小時(shí)、水3小時(shí);36月以上,牛奶及食物8小時(shí)、水3小時(shí)。３、根據(jù)病情制定麻醉方案,準(zhǔn)備麻醉用具,設(shè)計(jì)麻醉用藥的種類,計(jì)算劑量,給藥途經(jīng)、機(jī)械通氣參數(shù),輸血輸液的量及種類等。小兒麻醉因年令不同致差異較大,術(shù)前準(zhǔn)備面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、螺紋管等,應(yīng)選擇適當(dāng)。二、靜脈麻醉１、誘導(dǎo):不合作患兒可先肌注氯胺酮4-10mg/kg。氣管導(dǎo)管選擇適中,深淺得當(dāng),以導(dǎo)管周?chē)p微漏氣為佳。２、維持:Ｔ型管法:主適用于嬰幼兒,氧流量3-5Ｌ/min,側(cè)支長(zhǎng)度不超過(guò)10公分。Bain回路:體重10kg以下小兒吸入氧流量2L/min;體重10-35kg小兒2-3.5L/min;體重35kg以上0.1L/kg/min。循環(huán)密閉法:適用于各年齡,特別危重、長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)。為克服呼吸阻力,多采用機(jī)械通氣,潮氣量按10ml/kg調(diào)整,有條件術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)EtCO2。三、術(shù)中輸液輸血１、輸液:根據(jù)手術(shù)大小,病人的水電解質(zhì)紊亂程度補(bǔ)充。以乳酸鈉林格氐液應(yīng)用最為廣泛,術(shù)中輸糖量以4-6mg/kg/h為宜。２、輸血:術(shù)前無(wú)貧血患兒,能夠耐受急性失血量約相當(dāng)于全血量的10％－20％。對(duì)所失血量能夠用3-4倍的乳酸鈉林格液或等量的膠體液補(bǔ)充。術(shù)中輸血以保持其Hct或和Hb的值接近正常值最為合適。四、常見(jiàn)麻醉藥物劑量誘導(dǎo):硫賁妥鈉1.25-2.5%溶液,3-5mg/kg.iv異丙酚2.5-3.5mg/kg.iv氯胺酮:4-10mg/kg.im;1-2mg/kg.iv羥丁酸鈉:80-100mg/kg.iv依托咪酯:0.3-0.4mg/kg.iv氟哌利多:0.1mg/kg.iv哌替啶:1-2mg/kg.im;0.5-1mg/kg,iv.咪唑安定:0.08mg/kg.im琥珀膽堿:1-2mg/kg.iv維庫(kù)溴銨:0.06-0.1mg/kg.iv硬脊膜外腔阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證:腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù);上肢、頸、胸壁手術(shù)應(yīng)慎重選擇。二、禁忌證:同腰麻三、麻醉準(zhǔn)備:(一)麻醉前用藥:同腰麻(二)麻醉用品:16或18號(hào)連續(xù)硬膜外穿刺針及相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管一根,2ml和20ml注射器及針頭,負(fù)壓管一個(gè),局麻藥杯一只,洞巾一塊,手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。(三)麻醉藥:藥名濃度(%)誘導(dǎo)量(ml)備注普魯卡因2～315～20老、弱、乳癌等地卡因0.15～0.310～20肌松好、毒性大利多卡因1.2～210～20擴(kuò)散、浸潤(rùn)性強(qiáng)布比卡因0.25～0.7510～20作用時(shí)間長(zhǎng)頸叢阻滯麻醉適應(yīng)證:甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等。禁忌證:局麻藥過(guò)敏、局部感染者、嚴(yán)重高血壓、呼吸道梗阻、甲亢等。操作前準(zhǔn)備:1、病人準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水6-8小時(shí),常規(guī)備皮。2、搶救用品:氣管插管用具,麻醉機(jī)。操作程序:一點(diǎn)法:患者仰臥位,頭偏向?qū)?cè),在第4頸椎橫突點(diǎn)穿刺至橫突,回吸無(wú)血,無(wú)腦脊液,即可注藥5-7ml,然后用上述方法,阻滯淺叢。可雙側(cè)阻滯。注意事項(xiàng):1、穿刺針勿入血管或椎管內(nèi),用藥濃度過(guò)高或注藥量過(guò)大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯,故應(yīng)密切觀察呼吸,及時(shí)處理。有時(shí)可出現(xiàn)Horner氏征,在密切觀察下可暫不予處理。2、常見(jiàn)藥物濃度及劑量:雙側(cè)阻滯一次總量為1-1.5%利多卡因20-25ml或2%利多卡因與0.5%布比卡因等量混合液20ml,按需加用1:20萬(wàn)腎上腺素。3、頸叢分深淺二叢,二者同時(shí)阻滯,效果較佳。為減少頸深叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)影響,一般盡量避免同時(shí)雙側(cè)深叢阻滯。4、頸深叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動(dòng)脈或椎管,造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉,要做好急救準(zhǔn)備。臂叢阻滯麻醉:適應(yīng)證:上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)。禁忌證:1、局麻藥過(guò)敏;2、穿刺部位感染。操作前準(zhǔn)備:同頸叢阻滯操作程序:1、鎖骨上法:(1)患者仰臥,患側(cè)肩下墊一薄枕,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),皮膚常規(guī)消毒。戴手套、鋪孔巾。(2)在鎖骨中點(diǎn)上約1cm處用局麻藥做皮丘,用61/2號(hào)3.5cm注射針頭向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針尋找第一肋骨,約進(jìn)針1-3cm可刺中該肋,沿肋骨找到異感。無(wú)異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥。(3)回吸無(wú)血,無(wú)氣即可注藥。4)注藥完畢密切觀察病人生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。2、腋路法:(1)病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),患肢外展外旋屈肘,手背貼于臺(tái)面或呈舉手禮狀。(2)常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌單。(3)以腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)和最明顯處為穿刺點(diǎn),用61/2注射針頭,與腋動(dòng)脈呈45°角向腋窩頂方向進(jìn)針,入腋鞘時(shí)可有落空惑,放手后針隨腋動(dòng)脈擺動(dòng)。(4)回吸無(wú)血即可注藥,然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥5ml,以阻滯肌皮神經(jīng)。(5)注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。3、肌間溝法:(1)病人平臥,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩胛骨下墊一薄枕,肩和手臂盡量下垂。(2)常規(guī)消毒皮膚,鋪巾。(3)在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點(diǎn)做皮丘,用22號(hào)3.5cm長(zhǎng)穿刺針與皮膚呈垂并略向尾側(cè)方向進(jìn)針,刺入神經(jīng)鞘時(shí)可有落空感,觸及臂叢神經(jīng)可有堅(jiān)韌感,患者上肢出現(xiàn)異感。(4)回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液即可注藥。(5)注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。注意事項(xiàng):1、穿剌針勿入血管及刺破胸膜,肌間溝法謹(jǐn)防剌入椎管內(nèi)。2、注藥勿過(guò)快。3、高血壓、糖尿病患者禁用腎上腺素。4、常見(jiàn)藥物濃度及劑量:常見(jiàn)1-1.6%利多卡因、2%普魯卡因溶液,并加0.1%腎上腺素2-3滴。鎖骨上徑路注藥劑量為20-30ml,腋徑路為30-40ml,肌間溝徑路為10-15ml,如并用丁卡因30-40mg或布比卡30-75mg,可延長(zhǎng)作用時(shí)間。臨床意義:1、可滿足手、前臂、上臂及肩部手術(shù)麻醉并對(duì)腋、肘及肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位可保證在無(wú)痛松弛下完成。2、當(dāng)前凍結(jié)肩的冶療及上肢各部分的疼痛治療也廣為應(yīng)用。3、常見(jiàn)臂叢阻滯為肌間溝法,腋路和鎖骨上路。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸,應(yīng)予注意。各種入路應(yīng)根據(jù)術(shù)者掌握程度及手術(shù)部位加以選擇。4、臂叢的并發(fā)癥較多,除氣胸外,有出血,膈神經(jīng)麻痹,喉返神經(jīng)麻痹,Horner氏征及全脊髓麻醉應(yīng)在操作中加以注意,盡力避免。腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))一、適應(yīng)證下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證1、敗血癥或穿刺部位局部有感染;2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤;3、嚴(yán)重出血或休克;4、嚴(yán)重的呼吸功能不全;5、嚴(yán)重高血壓合并冠心病;6、重度貧血;7、病人不能配合或拒絕者;8、出血傾向或抗凝治療中;9、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;10、腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備:(1)麻醉前用藥:苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射(或口服安定10mg),阿托品0.5mg肌肉注射。(2)麻醉用品:準(zhǔn)備腰椎穿刺針,5ml注射器及針頭,2ml注射器及針頭,手套一副,洞巾一塊,以及皮膚消毒用品和麻醉藥等,上述用品均需滅菌處理。(3)麻醉用藥:(重比重溶液)藥名劑量(mg)濃度(%)配制法小兒用量(mg/kg)普魯卡因50～1503～105％普魯卡因2～3ml2.2地卡因101%地卡因1.0ml0.25葡萄糖10010%G.S.1.0ml麻黃素303%麻黃素1.0ml利多卡因40～1202～42%利多卡因2～6ml10%G.S.0.5ml布比卡因7.5～150.25～0.750.75%布比卡因2ml10%G.S.1.5～2ml四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù):(1)患者體位:一般側(cè)臥位或坐位(鞍區(qū)麻醉)。頭部不墊枕,后背部需與床面垂直、與床沿靠齊,以便操作。盡量把腰部向后彎曲,以利于穿刺。(2)穿刺部位與消毒范圍:選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚,消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎,兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。(3)穿刺技術(shù):①直入法:在欲穿刺的兩棘突之間以0.5%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉,腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平,針尖稍向頭側(cè),緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次,當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失,即所謂”落空感”。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破,并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②側(cè)入法:.在棘突間隙中點(diǎn)外1.5cm處注局麻皮丘,穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜,約與皮膚成75度角,對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入,突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。見(jiàn)腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入,把穿刺針同注射器一起拔出。(4)麻醉平面的調(diào)節(jié):麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后,在極短時(shí)間內(nèi),使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi),從而避免對(duì)患者過(guò)多的生理擾亂。麻醉平面的

調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素,以便不斷總結(jié)提高。腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證

下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。

二、禁忌證

1、敗血癥或穿刺部位局部有感染;

2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤;

3、嚴(yán)重出血或休克;

4、嚴(yán)重的呼吸功能不全;

5、嚴(yán)重高血壓合并冠心病;

6、重度貧血;

7、病人不能配合或拒絕者;

8、出血傾向或抗凝治療中;

9、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;

10、腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。

三、麻醉準(zhǔn)備:

(1)麻醉前用藥:苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射(或口服安定10mg),阿托品0.5mg肌肉注射。

(2)麻醉用品:準(zhǔn)備腰椎穿刺針,5ml注射器及針頭,2ml注射器及針頭,手套一副,洞巾一塊,以及皮膚消毒用品和麻醉藥等,上述用品均需滅菌處理。

(3)麻醉用藥:(重比重溶液)藥名劑量(mg)濃度(%)配制法小兒用量(mg/kg)普魯卡因50～1503～105％普魯卡因2～3ml2.2地卡因101%地卡因1.0ml0.25葡萄糖10010%G.S.1.0ml麻黃素303%麻黃素1.0ml利多卡因40～1202～42%利多卡因2～6ml

10%G.S.0.5ml布比卡因7.5～150.25～0.750.75%布比卡因2ml

10%G.S.1.5～2ml四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù):(1)患者體位:一般側(cè)臥位或坐位(鞍區(qū)麻醉)。頭部不墊枕,后背部需與床面垂直、與床沿靠齊,以便操作。盡量把腰部向后彎曲,以利于穿刺。(2)穿刺部位與消毒范圍:選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚,消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎,兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。(3)穿刺技術(shù):①直入法:在欲穿刺的兩棘突之間以0.5%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉,腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平,針尖稍向頭側(cè),緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次,當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失,即所謂”落空感”。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破,并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。②側(cè)入法:.在棘突間隙中點(diǎn)外1.5cm處注局麻皮丘,穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜,約與皮膚成75度角,對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入,突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。見(jiàn)腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入,把穿刺針同注射器一起拔出。

(4)麻醉平面的調(diào)節(jié):麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后,在極短時(shí)間內(nèi),使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi),從而避免對(duì)患者過(guò)多的生理擾亂。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素,以便不斷總結(jié)提高。偏頭痛治療偏頭痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一,發(fā)病機(jī)理尚不明確,隨著對(duì)其機(jī)理的不斷深入了解,新的治療方法不斷出現(xiàn)。本文對(duì)近年來(lái)偏頭痛發(fā)病機(jī)理和治療方法研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛,是以彌漫性或單側(cè)發(fā)作為特征的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。其發(fā)病率在歐美國(guó)家為10%-15%,中國(guó)為0.06%。患病年齡以20-45歲多見(jiàn),女性多于男性,男女比例國(guó)外為1:2-3,國(guó)內(nèi)為1:4。本病重復(fù)發(fā)作,遷延難愈,給患者造成了極大的痛苦。其病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,當(dāng)前尚未完全明了。血管學(xué)說(shuō)曾被認(rèn)為是解釋偏頭痛的最佳機(jī)制,即顱內(nèi)血管舒縮功能障礙導(dǎo)致局部腦血流不平衡,繼而引發(fā)腦內(nèi)一系列化學(xué)變化,致痛物質(zhì)增加,使偏頭痛發(fā)作,其中血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)是引起血管收縮與舒張的主要因子。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一氧化氮(NO),在偏頭痛的發(fā)生中起重要作用。它不但擴(kuò)張血管,還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥,激活傷害感覺(jué)神經(jīng)源的敏感性,介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo),從而放大其生物學(xué)作用,致使痛覺(jué)發(fā)生。但近年來(lái)倍受人們關(guān)注的是三叉神經(jīng)—血管源學(xué)說(shuō),該學(xué)說(shuō)將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結(jié)合起來(lái),并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中,認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷,分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后,釋放某些神經(jīng)肽,如降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonlingenerelatedpeplide,CGRP),使腦血管過(guò)渡擴(kuò)張,血漿蛋白滲出,產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,導(dǎo)致頭痛發(fā)生。在此過(guò)程中,血小板釋放的5-HT增強(qiáng)了血管受體的敏感性,對(duì)疼痛的產(chǎn)生起著重要作用,為一些即作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),也作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)的藥物用于治療偏頭痛提供了合理的解釋。偏頭痛的治療方案包括急性頭痛處理、生活方式調(diào)節(jié)與預(yù)防藥物治療。假設(shè)基于神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)而發(fā)展起來(lái)的曲坦類藥物的應(yīng)用,使偏頭痛急性期藥物治療有了進(jìn)展,而急性期濫用治療藥物,能夠?qū)е侣悦咳瞻l(fā)作的頭痛。有些發(fā)作不頻繁或輕度頭痛能夠經(jīng)過(guò)休息自然緩解,睡眠能夠終止頭痛,不需藥物治療。急性期治療的個(gè)體化很重要,并應(yīng)該調(diào)節(jié)生活方式與服用藥物,防止再次發(fā)作。發(fā)作期治療非甾體類抗炎藥在非甾體類抗炎藥中,療效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏頭痛可選阿司匹林與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用或乙基氨基酚與咖啡因聯(lián)用[1]。麥角胺類藥麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型?？诜溄前肪剖猁}適用于發(fā)作時(shí)緩慢加重的無(wú)惡心、嘔吐先兆的偏頭痛及叢急性頭痛。肛門(mén)栓劑麥角胺(僅有麥角胺咖啡因合劑)是最有效的劑型,特別適用于嚴(yán)重快速發(fā)動(dòng),伴有惡心、嘔吐的偏頭痛。雙氫麥角胺與麥角胺酒石酸鹽相比有以下優(yōu)點(diǎn):惡心、嘔吐及頭痛的復(fù)發(fā)率低,無(wú)反跳痛,能在偏頭痛發(fā)作的任何時(shí)候給藥(包括先兆期)。靜脈給藥可使血漿中藥物濃度迅速達(dá)到高峰,當(dāng)病人患嚴(yán)重頭痛需要快速抑制頭痛時(shí),靜脈給藥是最有效的方式。肌肉注射對(duì)于伴或不伴惡心、嘔吐的中度或重度偏頭痛有效。雙氫麥角胺鼻噴劑在治療急性偏頭痛方面有很好的前景,對(duì)伴有惡心、嘔吐者特別有效[2]。選擇性5-HT受體激動(dòng)劑舒馬曲坦(sumatriptan)是選擇性5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑。Bussone等[3]進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明,對(duì)于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作,口服50mg舒馬曲坦,2小時(shí)后大部分患者頭痛可緩解,4小時(shí)后絕大部分患者的癥狀得到緩解,與安慰劑組比較差異有極顯著意義,證實(shí)此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。舒馬曲坦的主要副作用為惡心、頭暈、胸痛等,約見(jiàn)于5%的病例,但患者一般都能耐受。除片劑外舒馬曲坦還有噴霧劑型,鼻部給藥20mg,1小時(shí)后大部分患者的癥狀即可緩解,效果遠(yuǎn)優(yōu)于雙氫麥角胺噴霧劑的療效[4],此種給藥方式起效快,副作用很少,可明顯改進(jìn)患者生活質(zhì)量。近年來(lái),新的曲坦類藥物逐漸用于臨床,阿莫曲坦(almotriptan)12.5mg即可取得與舒馬曲坦50mg相同的療效,且副作用更少[5];口服佐米曲坦(zolmitriptan)2.5mg,2.4小時(shí)頭痛緩解率高于舒馬曲坦50mg,且24小時(shí)后復(fù)發(fā)的幾率很少[6];另有研究顯示[7],依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治療偏頭痛急性發(fā)作方面均可取得很好的療效,明顯提高患者的生活質(zhì)量。也有報(bào)道指出,對(duì)部分舒馬曲坦治療無(wú)效的患者,那拉曲坦也可取得不錯(cuò)的效果。5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑在治療偏頭痛急性發(fā)作方面雖然療效不錯(cuò),但這類藥物可收縮冠狀動(dòng)脈,不適用于嚴(yán)重的冠心病患者。最近,有學(xué)者試用一種5-HTIF受體激動(dòng)劑—LY334370,治療偏頭痛也取得了一定療效,其最大益處是心血管方面的副作用很少,用藥安全。有關(guān)這類藥物的臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。由于選擇性5-HT受體激動(dòng)劑對(duì)控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好,此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。腎上腺皮質(zhì)激素有報(bào)道稱該類藥物對(duì)偏頭痛有一定療效,甚至對(duì)一些難以緩解的偏頭痛持續(xù)狀態(tài)也有戲劇性效果。Johnston等用地塞米松20mg緩慢靜脈注射,1小時(shí)內(nèi)偏頭痛緩解率為72%。還有人認(rèn)為潑尼松與麥角胺制劑同用會(huì)有更好的效果。激素治療偏頭痛的機(jī)制還不清楚,可能是減少某些遞質(zhì)如5-HT、前列腺素及單胺類物質(zhì)的釋放,減輕炎癥反應(yīng),促使炎癥產(chǎn)物吸收,達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果[8]。其它用藥近年來(lái)也有報(bào)道稱靜脈注射丙戊酸鈉300mg,可使1/2患者的偏頭痛發(fā)作在30分鐘內(nèi)緩解或減輕,未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);靜脈注射硫酸鎂1000mg治療偏頭痛發(fā)作,也取得了不錯(cuò)的效果;靜脈注射安乃近可有效控制偏頭痛發(fā)作,其副作用患者能接受;肉毒毒素A局部注射治療偏頭痛,不但能控制、而且能預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。上述藥物的確切療效還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。非藥物治療有研究證明,高壓氧(HBO)治療血管性偏頭痛療效顯著,其機(jī)理主要是經(jīng)過(guò)增加腦組織血氧含量,提高血氧分壓,加大組織中氧氣的有效彌散距離,從而改進(jìn)腦組織缺氧狀態(tài),同時(shí)降低二氧化碳分壓,阻止血管擴(kuò)張,減輕組織水腫,并經(jīng)過(guò)HBO作用于5-HT系統(tǒng)和影響周?chē)窠?jīng)肽含量,從而緩解和消除頭痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法,其機(jī)制可能與改進(jìn)腦血液循環(huán)有關(guān),特別是對(duì)頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血改進(jìn)顯著。另外,應(yīng)用經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法治療偏頭痛,可短期控制發(fā)作;低頻脈沖磁場(chǎng)可有效控制偏頭痛發(fā)作,這些療法可能是經(jīng)過(guò)刺激神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的生成而起到鎮(zhèn)痛作用的。預(yù)防調(diào)節(jié)生活方式對(duì)預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效。調(diào)解生物鐘是關(guān)鍵,避免低血糖,飲食規(guī)律,多食用含纖維素的食物也可預(yù)防發(fā)作。改變周末睡覺(jué)的習(xí)慣,避免不規(guī)律加班,避免突然從壓力中放松。偏頭痛治療的預(yù)防藥物有阿米替林、普萘洛爾、苯噻啶、丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等抗癲癇藥物。綜上所述,應(yīng)用已有的治療手段,可有效控制急性發(fā)作的偏頭痛,并減少其發(fā)作頻率,每種藥物的適應(yīng)癥、療效、副作用均不同,因此,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,選擇相應(yīng)的藥物及治療方案,合理進(jìn)行治療。慢性阻塞性肺疾病的治療慢性阻塞性肺疾病(chronic

obstructive

pulmonary

disease,

COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,患病人數(shù)多,病死率高,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的資料顯示,COPD是當(dāng)前世界上死亡的第5位病因,預(yù)計(jì)到2020年,COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因,加強(qiáng)對(duì)AECOPD的防治,特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平,對(duì)提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來(lái),臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展,極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范中國(guó)AECOPD機(jī)械通氣治療的操作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。

指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù)ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次,推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí),其中A級(jí)為最高。

表1

Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

推薦級(jí)別

A

至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

B

僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持

C

僅有II級(jí)研究結(jié)果支持

D

至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持

E

僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持

研究課題分級(jí)

I大樣本,隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

II小樣本,隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽(yáng)性和/或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高

III非隨機(jī),同期對(duì)照研究

IV非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

V系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

一、

COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病,其氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1。

慢性炎性反應(yīng)累及全肺,在中央氣道(內(nèi)徑＞2-4mm)主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰;外周氣道(內(nèi)徑＜2mm)的主要改變?yōu)楣芮华M窄,氣道阻力增大,延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次,肺實(shí)質(zhì)組織(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管)廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降,使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低,造成呼氣氣流緩慢。這兩個(gè)因素使COPD患者呼出氣流受限,在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全,形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(dynamic

pulmonary

hyperinflation,

DPH)1,2,3。由于DPH的存在,肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低,其壓力-容積曲線趨于平坦,在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng),從而使吸氣負(fù)荷增大。

DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過(guò)多,呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓,稱為內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic

positive

end-expiratory

pressure,

PEEPi)3,4。由于PEEPi存在,患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流,這也增大了吸氣負(fù)荷5。肺容積增大造成胸廓過(guò)度擴(kuò)張,并壓迫膈肌使其處于低平位,造成曲率半徑增大,從而使膈肌收縮效率降低,輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差,效率低,容易發(fā)生疲勞,而且增加了氧耗量2,6。

COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重,氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加,超過(guò)呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣,從而造成缺氧及CO2潴留,嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等,其中支氣管-肺部感染是最常見(jiàn)原因1,7,呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此,在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括:改進(jìn)通氣和氧供,使呼吸肌疲勞得以緩解,并設(shè)法減少DPH及其不利影響2,3,8;經(jīng)過(guò)建立人工氣道以利于痰液的引流,在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。

在AECOPD的早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流問(wèn)題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時(shí)予以無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasive

positive

pressure

ventilation,NPPV)早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí),需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(invasive

positive

pressure

ventilation,IPPV)以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管-肺部感染或其它誘發(fā)急性加重的因素有所控制,自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問(wèn)題已不是主要問(wèn)題時(shí),可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明,有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣行之有效10-13,已成為AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法。

二、無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

NPPV是指患者經(jīng)過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full

face

mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣,與氣管插管和氣管切開(kāi)等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言,NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率15。

(一)

適應(yīng)證與禁忌證

1.

適應(yīng)證多項(xiàng)RCT

16-24及薈萃分析15,25-27均顯示,與常規(guī)治療相比,NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)(一般為1-6小時(shí))使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率,縮短住院時(shí)間。因此,NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%,延遲NPPV的成功率則降為67%19。

如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV,是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。NPPV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用,不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī),因此,患者應(yīng)具備行NPPV的一些基本條件,其中意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要(表1)28。

表1

NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件28

合作能力

神志基本清楚,依從性好,有一定的配合和理解能力

氣道保護(hù)能力

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)

血流動(dòng)力學(xué)

穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持

多項(xiàng)RCT17-21均針對(duì)中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/分)的AECOPD,與常規(guī)治療相比,NPPV取得了顯著療效。無(wú)論是即時(shí)效應(yīng)(NPPV短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征,血?dú)庵笜?biāo)),還是整個(gè)住院期間的療效(氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時(shí)間)均有明顯改進(jìn)。Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。

對(duì)于pH≥7.35的AECOPD患者,由于其通氣功能尚可,PaCO2處于較低水平,pH處于代償范圍,傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持,而僅以常規(guī)治療。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中,根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示,對(duì)于pH≥7.35的患者,在入選后2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低,輔助呼吸肌的參與減少,后期氣管插管率較對(duì)照組明顯降低(2.8%

vs

11.3%,p=0.047)。作者推測(cè)可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項(xiàng)研究也表明,NPPV對(duì)這類存在DPH的患者,能夠降低其吸氣做功,達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改進(jìn)通氣功能的目的30,31。

對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者,有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高32,33,對(duì)這類患者行IPPV可能更為有效32。但在一項(xiàng)RCT中,49例常規(guī)治療無(wú)效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者(pH

7.20±0.05,

PaCO2

85±16

mmHg)被分為NPPV組和IPPV組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改進(jìn),兩組機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似34。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者(pH

7.18±0.05,

PaCO2

104±14

mmHg)中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對(duì)照研究,NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV,病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間在兩組間無(wú)顯著差異35。國(guó)內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)36。需要注意的是,上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn),相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV的基本條件而被排除在研究之外,而且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行,但NPPV失敗率仍較高(25%-63%)34-36。而對(duì)于GCS＜11分,APACHE

II＞29分,呼吸頻率＞30次/分,而且pH＜7.25的患者應(yīng)用NPPV失敗的可能性高達(dá)50%37。因此,對(duì)于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者,在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV,但應(yīng)用1-2小時(shí)無(wú)明顯改進(jìn)則須及時(shí)改用IPPV37。

對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者,在一項(xiàng)對(duì)153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn),如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙(Kelly-Matthay評(píng)分大于3分),其病死率則高達(dá)50%,故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV38。

當(dāng)IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí),NPPV可在一部分患者中獲得成功,亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%-60%39-41,高于其它病種(如晚期腫瘤、肺炎等),因此,對(duì)這類患者可考慮使用NPPV。

推薦意見(jiàn)1:NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。[推薦級(jí)別:A級(jí)]

推薦意見(jiàn)2:對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí),應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)

狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。[推薦級(jí)別:E級(jí)]

推薦意見(jiàn)3:對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH＞7.35,PaCO2＞45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別:C級(jí)]

推薦意見(jiàn)4:對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及明顯呼吸困難

(輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分)的AECOPD患者,推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別:A級(jí)]

推薦意見(jiàn)5:對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH＜7.25)的AECOPD患者,在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間(1-2h)試用NPPV。[推薦級(jí)別:C級(jí)]

推薦意見(jiàn)6:對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級(jí)別:D級(jí)]

2.

禁忌證及相對(duì)禁忌證

NPPV的禁忌證主要基于多項(xiàng)RCT所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定16-24。氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差,以及無(wú)法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證,包括:①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差,如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等;②心跳或呼吸停止;③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù);④上呼吸道梗阻等。

NPPV相對(duì)禁忌證:①無(wú)法配合NPPV者,如緊張、不合作或精神疾病,神志不清者;②嚴(yán)重低氧血癥;③嚴(yán)重肺外臟器功能不全,如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等;④腸梗阻;⑤近期食道及上腹部手術(shù)。

(二)

NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求

1．

NPPV呼吸機(jī)的選擇

理論上講,具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)(critical

care

ventilator)以及專用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)警外,還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入,但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差,

呼吸回路(特別是面罩)存在較明顯漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力差,引起人機(jī)不協(xié)調(diào)42,甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作。因此,選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng),對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好,在管路存在漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng),且其價(jià)格較低廉,使用簡(jiǎn)便和體積小,容易搬動(dòng),為施行NPPV主要的呼吸機(jī)型。其缺點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。

由于應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣,在一定程度上緩解呼吸肌疲勞;外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷,并減少吸氣做功2,4,43。因此,AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)14。單純CPAP型呼吸機(jī)雖可降低AECOPD患者吸氣功耗,但改進(jìn)通氣的作用有限。

2．面罩的選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素44。在一些情況下,面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素14:面罩過(guò)大或與患者的面型匹配不好,容易造成漏氣量增大,進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣45。面罩扣得過(guò)緊,又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此,應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用,而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí),又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。

常見(jiàn)的面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低,但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸,臨床多選用口鼻面罩,若病情改進(jìn)后還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩14。

推薦意見(jiàn)7:為成功施行NPPV,應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。[推薦級(jí)別:A級(jí)]

3．呼氣裝置的選擇

不同的呼氣裝置的重復(fù)呼吸量不同,選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸,對(duì)于伴嚴(yán)重CO2潴留的AECOPD患者來(lái)說(shuō)有一定價(jià)值。當(dāng)前國(guó)內(nèi)臨床上常見(jiàn)的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥(plateau

valve)、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper

swivel)。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面,平臺(tái)呼氣閥應(yīng)用價(jià)值最大46,47。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間使用過(guò)程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況,應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。將面罩自帶的排氣孔打開(kāi)也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸,但會(huì)增加漏氣46。國(guó)內(nèi)設(shè)計(jì)制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用48。

(三)

操作環(huán)境

實(shí)施NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件(至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè))。另外,操作者(醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師)應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素,要求對(duì)NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解,能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV,協(xié)助患者咳嗽排痰,具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理以及及時(shí)判斷NPPV失敗的能力。在Plant21的研究中,所有的參與者均接受8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。另外,多項(xiàng)指南均提及應(yīng)由一位熟識(shí)NPPV應(yīng)用技術(shù)的呼吸?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)NPPV的工作以提高成功的可能性14,15,49。

當(dāng)前沒(méi)有直接比較NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別的RCT,大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行17-20,22,23。兩項(xiàng)在普通病房?jī)?nèi)的多中心RCT16,21結(jié)果表明:與常規(guī)治療相比,NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH＜7.3亞組中,普通病房?jī)?nèi)的治療效果不及ICU21。因此,美國(guó)和英國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦:對(duì)于pH＜7.3的患者,不宜在普通病房?jī)?nèi)行NPPV。另外,若患者存在嚴(yán)重合并癥(如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等),氣管插管可能性較大,為避免延誤病情,最好在ICU內(nèi)行NPPV,以便于需要時(shí)及時(shí)改換為IPPV14。

由于上機(jī)初期(第一個(gè)8小時(shí))比后期(第二個(gè)8小時(shí))需要更多的床旁觀察時(shí)間16,加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)28,29,37,因此開(kāi)始應(yīng)用NPPV的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。

推薦意見(jiàn)8:對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。[推薦級(jí)別:E級(jí)]

(四)

操作技術(shù)

1．

患者的教育

與IPPV不同,NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感,對(duì)患者的教育能夠消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括:講述治療的目的;NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受(因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等);指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和飲食;有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員;面罩連接和拆除方法,特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法,等54。

2．

呼吸機(jī)與患者的連接

連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此,除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用,還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度,盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。當(dāng)前常見(jiàn)4條或3條固定帶進(jìn)行固定,與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好,佩帶方便50。使用面罩時(shí),應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后,再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。

3．

通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

常見(jiàn)NPPV通氣模式包括:持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力/容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP,一般所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式),其中以雙水平正壓通氣模式最為常見(jiàn)16-24。

如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過(guò)低導(dǎo)致治療失敗,但過(guò)高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式:呼氣相壓力(EPAP)從2～4cmH2O開(kāi)始,逐漸上調(diào)壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4～8cmH2O開(kāi)始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直至達(dá)到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平49。

4．

監(jiān)測(cè)、停用及撤離

經(jīng)過(guò)密切的綜合臨床監(jiān)測(cè),判斷療效,發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的問(wèn)題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),及時(shí)處理和調(diào)整,是提高患者的耐受性和療效的重要因素,也是避免因NPPV

治療無(wú)效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括的內(nèi)容如表2所示14,49,50。

表

2

NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容

一般生命體征

一般狀態(tài)、神志等

呼吸系統(tǒng)

呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等

循環(huán)系統(tǒng)

心率、血壓等

通氣參數(shù)

潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等

血?dú)夂脱躏柡投?/p>

SpO2、pH、PaCO2、PaO2等

不良反應(yīng)

胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等

應(yīng)特別注意對(duì)臨床表現(xiàn)、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果NPPV有效,在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改進(jìn)14,否則,提示肺泡通氣量不足,這可能與呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置(吸氣壓力、潮氣量)過(guò)低、管路或面罩漏氣等有關(guān),應(yīng)注意觀察分析并及時(shí)調(diào)整。SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡(jiǎn)便易行的方法,特別是對(duì)于AECOPD患者,更強(qiáng)調(diào)控制性氧療,在NPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量,使SpO2維持在90%左右14。另外,在NPPV1-2小時(shí)后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛郚PPV療效比較確切的指標(biāo)28,29,37。若血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改進(jìn),需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況,4-6小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo),若仍無(wú)改進(jìn),則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。

在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改進(jìn)11。若在應(yīng)用NPPV過(guò)程中出現(xiàn)下列情況,即認(rèn)為NPPV失敗:①病情明顯惡化,呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改進(jìn);②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥,如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等;③患者嚴(yán)重不耐受;④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。

對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床狀況改進(jìn),而且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。總的來(lái)說(shuō),NPPV較IPPV使用更為靈活,可根據(jù)病情間斷使用,也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。

5．

常見(jiàn)不良反應(yīng)及防治方法

1)

嚴(yán)重胃腸脹氣:主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過(guò)食道賁門(mén)的壓力)或張口呼吸、重復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者,可考慮采取以下措施51:避免碳酸飲料攝入,避免吸氣壓＞25cmH2O,放置胃管持續(xù)引流,間斷應(yīng)用NPPV。

2)

誤吸:口咽部分泌物或嘔吐物誤吸能夠引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。

3)

口鼻咽干燥:多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低經(jīng)過(guò)口咽部的氣流量)和間歇喝水一般能夠緩解癥狀,也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。

4)

面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷:輕度的面罩壓迫感比較常見(jiàn)52。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)能夠減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見(jiàn),主要是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間壓迫引起。間歇松開(kāi)面罩或輪換使用不同類型的面罩,避免長(zhǎng)期壓迫同一位置,能夠避免此并發(fā)癥。另外,中國(guó)自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國(guó)人面型50,53。

5)

排痰障礙:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難,往往與患者通氣需求較大,或伴有較大漏氣量,使總的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量,少量多次飲水,應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器,間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開(kāi)),保證痰液引流通暢。另外,還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。

6)

恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,特別是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋一般能減輕或消除恐懼。觀察其它患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。

7)

氣壓傷:對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo),不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改進(jìn)而提高氣道壓力。

推薦意見(jiàn)9:在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案,2-4小時(shí)仍無(wú)改進(jìn),則考慮改換其它治療方法。[推薦級(jí)別:D級(jí)]

三、有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

(一)

適應(yīng)證

對(duì)于AECOPD患者,早期NPPV的干預(yù)明顯減少了IPPV的使用16-24,但對(duì)于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變,應(yīng)及早插管改用IPPV。具體指征見(jiàn)表3。

表3

AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證

危及生命的低氧血癥(PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200

mmHg)?

?

PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒(pH≤7.20)

嚴(yán)重的神志障礙(如昏睡、昏迷或譫妄)?

?

嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸頻率＜8次/分)

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?

?

氣道分泌物多且引流障礙,氣道保護(hù)功能喪失

NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者?

(二)

人工氣道的建立

AECOPD患者行IPPV時(shí),人工氣道應(yīng)首選氣管插管,其常見(jiàn)途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時(shí),患者耐受性較好,患者可經(jīng)口飲食,插管留置時(shí)間長(zhǎng),且口腔護(hù)理方便,但其操作技術(shù)需求較高,且鼻竇炎的發(fā)生率較高54-58。經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單,管徑較粗,便于痰液引流,鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系,但對(duì)病死率無(wú)顯著影響54。因此,AECOPD患者行IPPV治療時(shí),人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。

氣管切開(kāi)主要用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者,頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者,或解剖死腔占潮氣量較大的患者,如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。雖然對(duì)于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開(kāi)能降低機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間59-61,但氣管切開(kāi)后可能發(fā)生氣管狹窄,對(duì)于可能因重復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言,再次實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)皆非常困難,因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開(kāi)的指征,原則上應(yīng)盡量避免氣管切開(kāi);若需行氣管切開(kāi),可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous

dilational

tracheostomy)62,63。

推薦意見(jiàn)10:對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。[推薦級(jí)別:D級(jí)]

(三)

通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)

1.

通氣模式的選擇

在通氣早期,為了使呼吸肌得到良好的休息,使用控制通氣較為合適,但需盡量減少控制通氣的時(shí)間,以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64,65。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù),宜盡早采用輔助通氣模式,保留患者的自主呼吸,使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù),為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

常見(jiàn)的通氣模式包括輔助控制模式(A/C)、同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV),也可試用一些新型通氣模式,如比例輔助通氣(PAV)等。其中SIMV+

PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),臨床最為常見(jiàn)。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制,人機(jī)協(xié)調(diào)性好,患者感覺(jué)舒適,因此上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用,或與低頻率的SIMV聯(lián)用,這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段,顯示了一定的應(yīng)用前景66。

2.

通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣,同時(shí)給予合適水平的PEEPe,降低吸氣觸發(fā)功耗,改進(jìn)人機(jī)的協(xié)調(diào)性。

1)

潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw)

目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg即可,或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和/或氣道峰壓不超過(guò)35-40cmH2O,以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67;同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平,以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。

2)

通氣頻率(f)

需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重,一般10-15次/分即可。

3)

吸氣流速(flow)

一般選擇較高的峰流速(40-60L/min),使吸呼比(I:E)≤1:2,以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求68,降低呼吸功耗69,并改進(jìn)氣體交換70。

臨床中常見(jiàn)的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者,遞減波與其它兩種波形相比,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)71。

4)

外源性PEEP(PEEPe)

加用適當(dāng)水平的PEEPe能夠降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差,從而減少患者的吸氣負(fù)荷,降低呼吸功耗,改進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)性5,72-74?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%,否則會(huì)加重DPH75,76。臨床可采用呼氣阻斷法(expiration

hold)測(cè)量靜