定點醫(yī)療機構(gòu)申請書_第1頁
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文檔簡介

4-臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位（章）—————————————申請時間—————————————臨沂市人力資源和社會保障局印制填表說明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內(nèi)容真實。二、申報單位需同時附以下材料：1、書面申請；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件,符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料,法定代表人身份證明；3、《診療科目核定表》、《大型醫(yī)療儀器設備清單》、上一年度業(yè)務收支情況、藥占比和門診、住院診療服務量；4、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件；職工勞動合同簽訂登記表原件；職工花名冊；衛(wèi)生技術人員技術職務統(tǒng)計表(同時報電子版衛(wèi)生技術人員花名冊）；5、食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認材料；6、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；7、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部服務管理制度；8、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議;9、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。三、如《申請書》設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、申請單位以A4紙張標準，將上述資料復印件按第一條排列順序附于《申請書》后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質(zhì)二份和電子版一件。大型醫(yī)療儀器設備清單設備名稱規(guī)格型號產(chǎn)品標準生產(chǎn)廠家價格（萬元）啟用時間收費標準上年度收支情況門診診療人次（人）次均門診費用（元）住院人數(shù)（人）次均住院費用（元）人均住院費用（元）平均住院日床位使用率藥占比申請單位意見（公章）法定代表人簽字：年月日說明：1、定點類別分為：職工住院定點、職工普通門診定點、居民住院定點、居民普通門診定點，“申請單位意見”一欄應寫明所申請的定點類別；縣區(qū)審核意見也應寫明定點類別。2、大型醫(yī)療儀器設備價值由高至低填報，原則上填報價值10萬元以上和單次收費標準50元以上的醫(yī)療儀器設備（不能滿足填報需求，可以附表填報）?？h區(qū)審核意見定點類別：定點級別：診療科目：（公章）負責人：年月日市局復審意見（公章

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