心臟外科手術(shù)配合護(hù)理

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)大綱第一節(jié)體外循環(huán)手術(shù)概述第二節(jié)冠狀動脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理第三節(jié)常見心臟手術(shù)配合護(hù)理第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六教學(xué)目標(biāo)掌握相關(guān)解剖了解常見的心臟手術(shù)熟悉體外循環(huán)技術(shù)掌握冠狀動脈手術(shù)配合護(hù)理了解冠狀動脈手術(shù)新進(jìn)展掌握瓣膜置換手術(shù)配合護(hù)理第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)體外循環(huán)手術(shù)概述

一、心臟解剖三、體外循環(huán)技術(shù)第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖心臟的位置

心臟位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側(cè)。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖心臟毗鄰

前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨體鄰

兩側(cè)：與肺和胸膜腔相鄰后方：有食管、迷走神經(jīng)和主動脈胸部下方：為膈上方：連著心的大血管第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖基本結(jié)構(gòu)心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個心房可經(jīng)房室口通向同側(cè)心室第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖右心右心房三個入口，一個出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口。

右心室有一個入口、一個出口。即右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱肺動脈口，其周緣有三個半月形瓣膜，稱肺動脈瓣。

第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖左心

左心房有四個入口，一個出口。各有一對肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。

左心室有一入口一出口。入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動脈口，周緣附有半月形的主動脈瓣。

第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖血液流動方向上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺循環(huán)→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈→體循環(huán)→上下腔靜脈

第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖體循環(huán)

血液由左心室流入主動脈、再流經(jīng)全身的動脈、毛細(xì)血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經(jīng)過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變成暗紅的靜脈血。體循環(huán)又叫做大循環(huán)。

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、心臟解剖肺循環(huán)

血液由右心室流入肺動脈，再流經(jīng)肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經(jīng)過肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅的動脈血。肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)的概念體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)將病人體內(nèi)靜脈血經(jīng)管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經(jīng)氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血（氧合器-肺），經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到動脈系統(tǒng)內(nèi)（動脈泵），完成血液循環(huán)的方法。第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)的特點(diǎn)病人的血液不經(jīng)過心和肺，而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)。體外循環(huán)的目的通過有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)裝置血泵氧和器管道插管濾器第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)血泵為使體外氧和血單向流動，回輸體內(nèi)動脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是術(shù)中患者心臟的替代裝置。滾壓泵產(chǎn)生負(fù)壓存在管道崩脫及意外排空氧合器及產(chǎn)生微栓的危險。離心泵依賴高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生離心力驅(qū)動血流，血液破壞小第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)氧合器氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術(shù)中患者肺臟的替代裝置鼓泡式:將氧氣直接吹入直接吹入儲血器的靜脈血膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過膜，液體卻不能通過,血?dú)獠恢苯咏佑|，氧和二氧化碳通過膜的彌散進(jìn)交換。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)微栓由20-40um微孔高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動脈供血管路，過濾即將進(jìn)入人體的動脈血液，主要是氣體或固體栓子。

第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)管道

動靜脈管心內(nèi)及心外吸引管道灌注管道體外循環(huán)插管

動脈插管理心內(nèi)吸引管及心包吸引管心臟停跳液灌汪管第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)其它設(shè)備變溫設(shè)備氧飽和度監(jiān)測儀空氣壓縮機(jī)液面報警裝置所泡報警裝置壓力報警裝置第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六心臟停博液心臟停博

使用高鉀化學(xué)誘導(dǎo)方法使心臟心肌細(xì)胞去極化而迅速停搏降低代謝灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六心臟停博液心肌保護(hù)在心臟停博時灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應(yīng)再灌注損傷缺血后恢復(fù)氧合血灌注時，心肌損害會較缺血時更為明顯和嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應(yīng)性降低。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)預(yù)充

氧合器、動靜脈搏循環(huán)管道、動脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋，但必須保證血液足夠的攜氧能力，紅細(xì)胞壓積（HCT）一般維持在于21%~25%第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點(diǎn)減少庫血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán)減少體外循環(huán)對血細(xì)胞的機(jī)械性破壞和血液丟失減少血細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)階段管理流量溫度血壓血?dú)饧半娊赓|(zhì)調(diào)節(jié)腦保護(hù)腎保護(hù)血液保護(hù)第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)冠狀動脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理一、冠狀動脈解剖二、手術(shù)方式三、手術(shù)護(hù)理第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、冠狀動脈解剖冠狀動脈是供應(yīng)心肌血、氧的血管,在正常情況下冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于升主動脈的左、右冠狀動脈竇。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、CABG手術(shù)方式

冠狀動脈搭橋術(shù)，是讓心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，到達(dá)梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。

第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理

手術(shù)體位仰臥位，肩胛下墊一薄墊第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理吻合血管確定搭橋位置冠狀動脈切開冠狀動脈搏端吻合主動脈搏端吻合第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理

縫合遠(yuǎn)端吻合圓刀動脈刀15度剪回頭剪探子針持第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理縫合近端吻合口剪刀尖刀打孔器針持第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理撤除體外循環(huán)拔除冠狀動脈灌注管：紗布l塊，心內(nèi)吸引器拔除房管心耳鉗、7號絲線結(jié)扎拔出主動脈插管：鑷子、尖刀，4-0prolene線縫合準(zhǔn)備電擊除顫第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理關(guān)胸安置引流管血管鉗、縫針縫合心包7x17滌綸線固定胸骨鋼絲縫合2/0縫線、4/0縫線對合皮膚有齒鑷第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理取下肢靜脈切開皮膚、皮下

游離靜脈

截取靜脈

止血

縫合皮下及皮膚

第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理手術(shù)步驟取靜脈開胸取乳內(nèi)動脈建立體外循環(huán)冠狀動脈搭橋撤體外循環(huán)關(guān)胸第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理器械護(hù)士配合要點(diǎn)物品多縫合針多細(xì)多組配合第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、CABG手術(shù)護(hù)理巡回護(hù)理要點(diǎn)調(diào)節(jié)室溫控及變溫水箱的溫度嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量動靜脈橋保護(hù)液的配制手術(shù)體位護(hù)理重視皮膚護(hù)理注意儀器的安全使用加強(qiáng)無菌操作及物品清點(diǎn)的管理第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六除顫目的用高能脈沖電流，經(jīng)過胸壁或直接作用于心臟，消除心室撲動或心室顫動，使心臟恢復(fù)竇性心律。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六CABG術(shù)式的選擇不停跳動CABG（OPCAB）小切口CABG(MiDCAB)胸腔鏡及機(jī)器人輔助下的CABG閉式體外循環(huán)下CABG第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六CABG術(shù)式的選擇不停跳CABG避免了體外循環(huán)所導(dǎo)致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術(shù)過程簡化第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六CABG術(shù)式的選擇小切口、非體外循環(huán)CABG優(yōu)點(diǎn)切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快缺點(diǎn)術(shù)野顯露有限，適應(yīng)證受到限制破壞了胸膜腔，可能影響肺功能游離內(nèi)乳動脈有一定的難度第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六CABG術(shù)式的選擇

Hybrid技術(shù)

特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下CABG與經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型(PTCA)技術(shù)以治療多支病變的技術(shù)。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六閉式體外循環(huán)下CABG閉式體外循環(huán)下CABG采用尖端帶氣囊的三腔導(dǎo)管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經(jīng)過胸部幾個小切口在不同區(qū)域進(jìn)行搭橋。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六CABG術(shù)式的選擇閉式體外循環(huán)下CABG優(yōu)點(diǎn)可在不同區(qū)域搭橋，血運(yùn)重建更完全靜止心臟，吻合更準(zhǔn)確輸血和住院時間減少，感染率要低缺點(diǎn)再次開胸止血發(fā)生率要高住院費(fèi)用高第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)常見心臟手術(shù)配合護(hù)理瓣膜置換術(shù)Bentall,s術(shù)+主動脈弓置換術(shù)+象鼻術(shù)其它常見心臟手術(shù)第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積4~6CM風(fēng)濕性心臟病侵二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關(guān)閉不全動脈粥樣硬化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關(guān)閉不全。一、瓣膜置換術(shù)第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、瓣膜置換術(shù)主動脈瓣狹窄引起主動脈狹窄常見原因，主動脈瓣先天畸形、變性鈣化及風(fēng)濕性心臟病等。正常的主動脈搏瓣口面積3.0CM2。主動脈關(guān)閉不全常見原因，瓣順結(jié)構(gòu)異常、瓣葉破壞以及引起主動脈根部擴(kuò)張因素。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六人造心臟瓣膜機(jī)械瓣膜

換瓣膜原則上對于60歲以下建議換機(jī)械瓣膜，60歲以上的一般來說主張換生物瓣膜。

優(yōu)點(diǎn)：

耐磨損性強(qiáng)。用的時間長，原則上可以用四五十年。

缺點(diǎn)：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對血流阻力較大。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六人造心臟瓣膜生物瓣優(yōu)點(diǎn)：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。

缺點(diǎn)：生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術(shù)，這是生物瓣膜的最大缺點(diǎn)。第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六人造心臟瓣膜生物瓣異種生物瓣：豬主動脈瓣、人造心臟瓣膜同種生物瓣：取自同種主動脈瓣、肺動脈瓣、硬腦膜、闊筋膜制成瓣膜第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、Bentall,s+全弓置換+象鼻術(shù)主動脈夾層動脈瘤又稱主動脈壁內(nèi)血腫，并非真正是實體腫瘤，只是大動脈內(nèi)血液通過破裂內(nèi)膜向外突出像瘤子。它是指主動脈內(nèi)膜破裂使循環(huán)血液滲入主動脈中層，形成主動脈中