第六章手術前后病人的護理

【概述】

手術是外科治療疾病的重要手段，但手術本身又是一種創(chuàng)傷,引起人體的生理功能紊亂和心理壓力，因此,術前應做好充分準備，術后進行精心護理，才能使手術病人順利康復。圍手術期：術前、術中和術后治療時期。

當前第1頁\共有67頁\編于星期三\10點第一節(jié)手術前病人的護理當前第2頁\共有67頁\編于星期三\10點

手術前期：從病人決定接受手術至將病人送至手術臺。護理重點：

1、評估和矯正可能增加手術危險性的生理和心理問題。2、給予病人有關手術的健康教育。

3、指導適應術后變化的鍛煉。當前第3頁\共有67頁\編于星期三\10點手術分類：急癥手術限期手術擇期手術一、疾病種類、時限性、性質二、按徹底程度：根治姑息三、按細菌接觸：無菌污染感染四、按程序計劃：一期分期當前第4頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理評估】一般資料：性別、年齡健康史：

1、現(xiàn)病史（誘因、主訴、癥狀、體征）2、既往史（系統(tǒng)疾病史、手術史、創(chuàng)傷

史、過敏史、家族史、遺傳史、用藥

史、生育史等）當前第5頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理評估】身體狀況：1、生理狀況（營養(yǎng)狀態(tài)、體液平衡狀況、有無感染、重要器官功能、各系統(tǒng)的狀況）2、手術耐受性（良好、不良）

心理—社會狀況（恐懼、脆弱）1、心理狀況2、社會狀況

當前第6頁\共有67頁\編于星期三\10點輔助檢查1、實驗室（血、尿、糞便常規(guī)，出、凝血時間，凝血酶原，血型，血交叉試驗血液電解質，肝、腎功能，血糖）2、胸部X線3、心電圖4、肺功能、血氣分析重要器官功能）

【護理評估】當前第7頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理診斷】【護理目標】

焦慮、恐懼消除焦慮、恐懼心理知識缺乏具備術前準備方面知識疼痛病人疼痛減輕或緩解營養(yǎng)失調(diào)（低）營養(yǎng)失調(diào)得到改善睡眠型態(tài)紊亂術前充足睡眠和休息體液不足病人體液平衡得以維持有感染的危險未發(fā)生感染或感染得以控制當前第8頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】一、心理護理，緩解焦慮

1、做好入院宣教、介紹病區(qū)及主管醫(yī)護人員。

2、了解恐懼焦慮的原因、作好解說、溝通關懷、心理支持。3、做好術前宣教，講解手術目的、方法、注意事項術前術后的常規(guī)護理等。當前第9頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】二、生理準備（一）呼吸道準備：

A、前2周戒煙B、控制肺部感染、

C、痰液粘稠者，用糜蛋白酶化痰

D、哮喘用激素霧化吸入E、訓練呼吸（深呼吸、胸式/腹式呼吸）F、有效排痰法訓練當前第10頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（二）胃腸道準備（目的）

1、擇期手術：禁食12h，禁飲4h。2、胃腸道手術：術前1?2日開始進流質飲食，常規(guī)放置胃管、幽門梗阻者術前3日每晚以生理鹽水洗胃。

3、結直腸手術：術前3天開始口服腸道不吸收抗菌素，服緩瀉劑或清潔灌腸。

當前第11頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（三）心血管系統(tǒng)準備：

1、治療控制原發(fā)疾病，加強心功能監(jiān)護；

2、血壓＞160/100mmHg，降壓藥物穩(wěn)定血壓

3、心力衰竭者病情控制3-4周

4、急性心肌梗死發(fā)病后6個月內(nèi)不宜做擇期手術，6個月以上無心絞痛發(fā)作者嚴格監(jiān)護下手術。當前第12頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（四）改善維持肝腎功能

1、肝腎功能檢查，了解損害程度；

2、活動性肝炎、肝功能受損嚴重者，一般不宜手術（急癥除外）；

3、重度腎功能損害者透析治療后手術；

4、對癥處理，改善肝腎功能。

當前第13頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（五）出凝血功能

1、術前檢查出凝血功能

2、根據(jù)需要輸注新鮮血或濃縮血小板

3、維生素C、K等，改善出凝血功能。當前第14頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（六）飲食休息：

1、加強營養(yǎng)，多攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。（腸內(nèi)外營養(yǎng)支持）

2、注意休息，減少體力消耗，必要時給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。

3、改善糾正營養(yǎng)不良，補充能量、蛋白質，輸入血漿、白蛋白糾正低蛋白血癥。當前第15頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（七）術前適應性訓練：

1、使用便盆，訓練床上排尿排便

2、練習手術體位，頸過伸體位。

當前第16頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（八）術區(qū)皮膚準備（備皮）：

目的：預防切口感染

時間：術前一天（顱腦、骨科連續(xù)三天）

范圍：以切口為中心15?20cm

操作：解說→遮擋→鋪單→暴露→涂皂水→剃毛→照射檢查→洗凈→更衣

注意：防剃破、防感冒。

特殊部位（頭部、臉部、骨科、會陰部)

當前第17頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（九）疼痛護理：

1、半臥位2、放松技巧：搓擦、按摩、深呼吸3、分散注意力：數(shù)數(shù)、念字、聽音樂4、急腹癥者，禁食、胃腸減壓、止痛劑（診斷未明確前禁用）當前第18頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（十）手術日晨護理

1、四測，發(fā)熱、月經(jīng)來潮改期；

2、檢查備皮、更衣和禁食、禁飲；3、遵醫(yī)囑灌腸或插胃管；4、排空膀胱或留置尿管；5、取假牙或首飾等（指甲油、口紅）6、過敏試驗和術前用藥；7、備血；8、送病人及用物至手術室；9、準備床單位當前第19頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】

三、促進睡眠：

1、解除疼痛等不適；

2、安靜舒適環(huán)境

3、必要時給予鎮(zhèn)靜藥物

當前第20頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】

四、特殊病人的準備：糾正營養(yǎng)不良、糾正脫水酸中毒、高血壓、心臟病呼吸功能障礙者改善肺功能、肝功不全、腎上腺皮質功能不全、糖尿病控制血糖、甲亢術前服碘

當前第21頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】五、急癥手術準備:

爭分搶秒，迅速建立輸液通道，糾正休克，簡單覆蓋傷口，禁食禁飲備皮，藥敏試驗，急查血、尿常規(guī)出凝血時間、血型，血交叉試驗，術前用藥，囑病人排尿，送往手術室。

當前第22頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理評價】

1、病人焦慮或恐懼是否減輕或緩解2、病人是否具備相關知識3、疼痛是否減輕或緩解4、營養(yǎng)狀況是否改善。

5、休息和睡眠是否充足6、體液平衡是否得到維持，生命體征是否穩(wěn)定。7、病人未發(fā)生感染或感染得以控制。當前第23頁\共有67頁\編于星期三\10點第二節(jié)手術后病人的護理當前第24頁\共有67頁\編于星期三\10點手術后期：是指病人手術后返回病室直至出院這一階段。護理要點：

①盡快恢復正常生理功能；②減少生理和心理的痛苦與不適③預防并發(fā)癥的發(fā)生。當前第25頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理評估】（一）一般情況：

了解術中施行麻醉種類、手術方式、術中處理、術中出血量、輸液輸血量、尿量及用藥等情況，安置何種引流管及安放部位、作用等。（二）身體狀況：

1、麻醉恢復情況2、呼吸3、循環(huán)4、體溫（38。C）5、疼痛6、排便情況7、切口情況8、引流管與引流物當前第26頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理評估】（三）并發(fā)癥（四）心理—社會狀況

解脫感、擔憂、焦慮等。（五）輔助檢查

血尿常規(guī)、生化檢查、血氣分析、X線片、B超、CT、MRB）（六）判斷預后

當前第27頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理診斷】

【護理目標】（一）知識缺乏病人能了解術后相關知識（二）疼痛切口疼痛減輕或消失（三）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)得以維持和改善（四）清理呼吸道無效能有效清理呼吸道（五）體液不足體液平衡得到維持（六）活動無耐力術后活動量增加（七）焦慮恐懼病人情緒穩(wěn)定（八）潛在并發(fā)癥無并發(fā)癥發(fā)生或及時發(fā)現(xiàn)和治療當前第28頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理措施】一、臥位與搬移（一）迎接安置病人：

1、床邊交接、接好引流管

2、少搬動，避免發(fā)生體位性低血壓和引流管脫落。

3、輸液通暢、注意保暖、常規(guī)吸氧。當前第29頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理措施】（二）體位（麻醉方式、手術部位）

1、全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側2、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者，去枕平臥12h3、顱腦手術，無休克昏迷，取頭高腳低斜坡臥位4、頸胸手術，取高半坐臥位，利于呼吸、引流。5、腹部手術，取低半坐臥位、斜坡臥位。6、腹腔有污染者，取半坐位、頭高腳低位。7、脊柱、臀部手術，取俯臥或仰臥位。

8、休克者：中凹位、休克體位當前第30頁\共有67頁\編于星期三\10點半坐臥位優(yōu)點：①利于血液循環(huán)和病人呼吸，增加肺通氣量；②使腹肌松弛，減輕腹壁切口張力；③可使炎性滲出物流至盆腔，避免形成膈下膿腫。當前第31頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理措施】二、維持呼吸與循環(huán)功能：（一）生命體征的觀察：

1、

P、BP、R每15~30分鐘測一次，穩(wěn)定后改為1~2小時測一次2、T

術后第一天，2~4小時測一次，以后每8小時測一次

3、預防低血壓：

輸液；防體位性低血壓

4、此外應觀察：神志、瞳孔皮溫皮色未梢血運及尿量情況當前第32頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理措施】（二）保持呼吸道通暢：

1、防止舌后墜：口咽通氣管、托起下頜、舌鉗2、促進排痰和肺擴張：鼓勵深呼吸和有效咳嗽、協(xié)助翻身、拍背3、指導使用深呼吸運動器4、痰液粘稠者，超聲霧化吸入5、吸痰6、吸氧

當前第33頁\共有67頁\編于星期三\10點三、維持消化系統(tǒng)功能：（一）留置胃腸減壓管（二）鼓勵運動：

翻身、床上運動及早下床活動。（三）促腸蠕動：

術后3-4天仍無腸蠕動，可遵醫(yī)囑給予開塞露、肛管排氣或灌腸。（四）口腔護理：

為病人做好口腔護理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者應涂甘油保護，保持口腔衛(wèi)生。當前第34頁\共有67頁\編于星期三\10點【護理措施】四、靜脈補液：五、尿液的觀察：量、顏色、性狀

當前第35頁\共有67頁\編于星期三\10點六、增進病人的舒適（一）疼痛：

術后24h內(nèi)最劇烈，2?3天好轉,否則考慮傷口感染，采用安慰、止痛、換藥等處理。

處理：A、妥善固定各類引流管，防止其移動所致切口牽拉痛。B、翻身、深呼吸時用手按壓傷口部位，減少因切口張力增加或震動引起的疼痛C、非藥物措施減少疼痛D、適量使用止痛劑、鎮(zhèn)痛泵當前第36頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（二）發(fā)熱（最常見癥狀）由于手術創(chuàng)傷的反應，術后3天內(nèi)T可略高，一般不超過38OC，臨床稱為“外科熱”，若術后發(fā)熱＞38.5OC，并超過3天應考慮感染可能（傷口、肺部、泌尿系）

處理：物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥、攝入足夠液體

及時更換潮濕的床單位或衣褲。當前第37頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（三）惡心、嘔吐：1、原因：麻醉反應、水、電解質代謝紊亂、糖尿病酸中毒、顱內(nèi)壓增高、急性胃擴張或腸梗阻等所致。2、處理：觀察并記錄；取合適體位，頭偏向一側，防窒息；使用鎮(zhèn)靜止嘔藥物當前第38頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（四）腹脹：

1、多為麻醉、腹部手術致胃腸功能紊亂所致。2、后果：使膈肌抬高，影響呼吸；影響血液回流，影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。

3、處理：①鼓勵早期下床活動，促進胃腸功能恢復；②酌情禁食，持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣；③非胃腸道手術，可使用新斯的明肌內(nèi)注射；④無改善，做好再次手術準備。當前第39頁\共有67頁\編于星期三\10點腸功能恢復的指標：1、腹脹消失2、腸鳴音恢復3、肛門排氣、排便當前第40頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（五）呃逆：

1、為中樞或膈N受刺激所致。

2、處理：抽吸胃內(nèi)積氣和積液；鎮(zhèn)靜解痙藥；若上腹部手術后出現(xiàn)頑固性呃逆，警惕吻合口或十二指腸殘端瘺，導致膈下感染、膈下膿腫的可能，需及時處理。當前第41頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（六）尿潴留

1、原因：多為麻醉、不習慣床上排尿及切口疼痛所致

2、處理：①安慰、鼓勵病人，緩解焦慮、緊張②改變體位；③建立排尿反射，誘導排尿、下腹部熱敷、按摩；④使用鎮(zhèn)靜止痛藥物；肌注氨甲酰膽堿；無效時，行無菌導尿術當前第42頁\共有67頁\編于星期三\10點七、引流管護理：（一）引流觀察：是否通暢、引流是否有效、固定情況、有無阻塞、扭曲、折疊、脫落，記錄引流液的性質、顏色和量。（二）拔引流管時間：乳膠片1~2天，橡膠管2~3天拔除，煙卷引流術后4~7天，胃腸減壓管待胃腸功能恢復、肛門排氣后拔管。當前第43頁\共有67頁\編于星期三\10點八、切口及引流管護理：（一）傷口觀察：有無出血、滲血、敷料脫落、分泌物、感染、紅、腫、熱、痛等。（二）切口分類：Ⅰ（清潔）、Ⅱ（可能污染）Ⅲ（污染）（三）切口愈合分：甲（愈合良好）、乙（炎癥）丙（化膿）

當前第44頁\共有67頁\編于星期三\10點（四）傷口拆線時間（年齡、部位、營養(yǎng)）頭面部：4~5天；胸腹背臀部7~9天；下腹會陰6~7天；四肢10~12天；減張縫線14天。當前第45頁\共有67頁\編于星期三\10點當前第46頁\共有67頁\編于星期三\10點九、健康教育：（一）飲食：1、非腹部手術：（1）局麻手術、體表或肢體的手術，反應輕者，術后即可進食；（2）手術范圍大，反應明顯，2~3日后方可進食（3）蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔麻醉，術后6h進食（4）全麻清醒，惡心、嘔吐反應消失后方可進食。

當前第47頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】2、腹部手術（禁食1-3天）（1）擇期胃腸道手術，待腸蠕動恢復，飲水、少量流質、全量流質、半流質、普通飲食。（2）禁食、少量流質期間，應靜脈輸液（3）禁食時間長，需靜脈提供腸外營養(yǎng)（4）指導飲食（高能量、高蛋白、高維生素）當前第48頁\共有67頁\編于星期三\10點（二）活動：1、好處：有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥

改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深

靜脈血栓形成、促進胃腸功能的恢復。2、休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱、有特殊固定、制動要求的，不宜早期活動。3、逐步增加活動范圍和活動量。

當前第49頁\共有67頁\編于星期三\10點

【護理措施】（三）服藥和治療：按時、按量服用；定期接受化療和放療。（四）心理護理：

（五）就診和隨訪：

T＞38。C、傷口引流物有異味、切口紅腫或有異常腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等，應及時就診。一般病人1~3個月門診隨訪，腫瘤病人2~4周門診隨訪。當前第50頁\共有67頁\編于星期三\10點術后并發(fā)癥的預防和護理當前第51頁\共有67頁\編于星期三\10點

（一）術后出血1、原因：①術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制②術后結扎線松脫；

③原痙攣的小動脈斷端舒張；④凝血機制障礙等。2、表現(xiàn)：分外出血/內(nèi)出血。

A、早期出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)，或大量嘔血、黑便，或引流管不斷有大量血性液體流出、CVP＜5cmH2O、尿量＜25ml/h。B、引流管內(nèi)每小時血性引流液持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血。當前第52頁\共有67頁\編于星期三\10點

（一）術后出血3、預防：①術中嚴格徹底止血，關腔前確認有無活動性出血點；②三重結③鎮(zhèn)靜、加壓包扎、止血藥④凝血異常者，輸注新鮮全血、凝血因子4、護理：迅速建立靜脈通道、及時通知醫(yī)生、完善術前準備、再次手術止血。當前第53頁\共有67頁\編于星期三\10點

（二）肺不張1、原因：常發(fā)生胸腹部大手術，因疼痛、胸腹部包

扎過緊或呼吸道感染所致。2、表現(xiàn)：①術后發(fā)熱、呼吸增快，

②叩診呈濁音或實音，聽診局限性濕性羅音，呼吸音減弱或消失，

③PaO2↓PaCO2↑。

④繼發(fā)感染時，T明顯↑，白細胞和中性

粒細胞計數(shù)↑。

當前第54頁\共有67頁\編于星期三\10點（二）肺不張3、預防：①術前鍛煉深呼吸

②吸煙者術前戒煙2周③術前積極治療支氣管炎或慢性肺部感染

④防止嘔吐物和口腔分泌物誤吸、

⑤鼓勵病人深呼吸、咳嗽、體位排痰或藥物化痰，利于支氣管分泌物排出。

⑥胸腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎

⑦注意口腔衛(wèi)生、注意保暖，防止感染

當前第55頁\共有67頁\編于星期三\10點（二）肺不張4、處理：除因（防止嘔吐物誤吸和過緊包扎）、吸

痰、必要時作氣管切開，鼓勵病人定時深

呼吸、有效咳嗽、抗菌素。5、護理：①協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰；②鼓勵病人咳嗽排痰，按住切口兩側，減輕疼痛；

③霧化吸入、化痰；

④氣管切開、

⑤攝入足夠水分、抗生素當前第56頁\共有67頁\編于星期三\10點（三）尿路感染1、原因：多為術后留置導尿管或長期臥床所致。2、表現(xiàn)；發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、尿頻、尿急，尿檢查有紅細胞和膿細胞。3、處理：及時處理尿潴留、保持尿液通暢、多飲水插導尿管時注意無菌操作，應用抗生素等4、預防：指導病人自主排尿、預防和處理尿潴留5、護理：鼓勵多飲水，保持尿量在1500ml；合理應

用抗生素；導尿，殘余尿量在500ml以上者，留置導尿管，嚴格無菌操作。

當前第57頁\共有67頁\編于星期三\10點

（四）切口感染1、原因：①無菌操作不嚴，止血不徹底；②縫合技術不佳，切口留有血腫、死腔等③營養(yǎng)差合并糖尿病、肥胖致切口愈合不

良，增加感染機會。2、表現(xiàn)：術后3~4天，切口疼痛加劇或減輕后又加

劇、T↑、P↑、白/中細胞↑、紅腫、熱痛、波動感。當前第58頁\共有67頁\編于星期三\10點

（四）切口感染3、預防：①術前完善皮膚和腸道準備②操作細致，嚴格止血，避免切口滲血血腫③改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤合理應用抗生素；⑥嚴格無菌操作。4、護理：勤換敷料、局部理療、應用抗生素、膿腫

及時切開引流、觀察引流液量和性狀。當前第59頁\共有67頁\編于星期三\10點（五）切口裂開1、原因：①營養(yǎng)不良、年老體弱、低蛋白血癥、②切口縫合欠佳、③切口感染、④腹腔內(nèi)壓突然升高。2、表現(xiàn)：①多見于腹部和近關節(jié)處②術后1周左右、突然用力時③切口劇痛、松開感，或聽到縫線崩裂

聲，切口有大量液體流出

④

全層裂開者，可見腸管或網(wǎng)膜暴露。當前第60頁\共有67頁\編于星期三\10點

（五）切口裂開3、預防：①術前加強營養(yǎng)支持

②用減張縫合、術后延遲拆線、

③在良好松弛條件下縫合，避免強行縫合造成組織撕裂、

④適當用腹帶、胸帶包扎、

⑤避免用力咳嗽，咳嗽取平臥、支托傷口

⑥及時處理引起腹內(nèi)壓增高因素⑦預防切口感染

當前第61頁\共有67頁\編于星期三\10點（五）切口裂開4、護理：①安慰、禁食、胃腸減壓②立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口、用腹帶包扎；輕者用蝶形膠布粘貼③通知醫(yī)生，送病人入手術室，重新縫合處理。

注意：若有內(nèi)臟脫出，切勿在床旁還納內(nèi)臟，以免造成腹腔內(nèi)感染當前第62頁\共有