心肌梗死新定義和心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死新定義和心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容一.全球心肌梗死統(tǒng)一新定義（2007AHA/ACCF/ESC/WHF專家共識）二.心肌梗死ECG診斷新標(biāo)準(zhǔn)

（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六一、心肌梗死全球統(tǒng)一新定義1.新定義的提出

2.MI定義與分類

3.MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.MI生化標(biāo)志物選擇5.MI心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)

6.新定義帶來的影響

第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六1.新定義的提出

2007年10月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六分類

2、心肌梗死的定義與分類

定義

臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)的MI（a.b）5型CABG相關(guān)的MI12第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六

與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層引起1型第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六2型

繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧減少或需氧增加引起，如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六3型

突發(fā)心臟性死亡，常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，或冠脈造影和/或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)，但死亡發(fā)生于取得血樣或心臟標(biāo)志物升高之前第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六4型4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六5型

伴發(fā)于CABG的心肌梗死第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六3.心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)陳舊性MI診斷標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）標(biāo)志物↑＞上限+1/4心源性猝死＋缺血癥狀/ECG證據(jù)/新血栓（冠造、尸檢）PCI術(shù)＋生物標(biāo)志物＞3倍上限CABG術(shù)＋標(biāo)志物＞5倍上限＋ECG/影像/冠造有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)①心肌缺血癥狀②新缺血ECG（ST-T/LBBB）③新Q波④影像(喪失/室壁運(yùn)動(dòng)異常)第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六1979年WHO標(biāo)準(zhǔn)

2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

癥狀標(biāo)志物↑+1/3ECG

介入

2/3：缺血癥狀

ECG演變心肌酶學(xué)

癥狀標(biāo)志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年新標(biāo)準(zhǔn)

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對照第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六陳舊性MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1/3

新Q波

影像學(xué)

病理學(xué)某處心肌變薄、喪失收縮能力（沒有非缺血因素的情況下）

痊愈的和正在愈合的心肌梗死明確的病史

第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六首選:肌鈣蛋白（T或I）

次選:CK-MB4.AMI生化標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)

再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前↑≥20％且＞正常上限（即測、3－9h復(fù)測）至少1次＞正常上限

（首次、6－9h后，必要12－24h）注：客觀原因未測標(biāo)記物,但有明確缺血、存活心肌喪失證據(jù)如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷。第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內(nèi)膜/心包炎累及心?。┧幬镏卸净蚨舅匚Ｖ夭』颊?，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到＞30％的體表面積時(shí)過度勞累表1沒有明顯缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白↑

注：生化標(biāo)志物只反映心肌壞死的存在,不能說明壞死的病因,應(yīng)注意結(jié)合臨床排除各種病因第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六5.MI心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)①急性心肌缺血ECG改變

②壞死性Q波的ECG標(biāo)準(zhǔn)

③再梗死ECG改變

④冠脈重建治療有意義的ECG改變

第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六①急性心肌缺血ECG改變(無LVH和LBBB)ST段↑V2－3≥0.2mV（女≥0.15mV）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV

２個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的ST↑ST段↓２個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的→或↘J點(diǎn)的ST↓≥0.05mV

Ｔ波２個(gè)相鄰的以Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的Ｔ（—）≥0.1mV第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六②壞死性Q波的ECG標(biāo)準(zhǔn)

Q≥0.02s/QS

V2-V3（任1導(dǎo)聯(lián)）I、II、aVL、aVF、V4-6（任2相鄰導(dǎo)聯(lián)組）V1-V2Q≥0.03s且≥0.1mV

R＞0.04s,R/S≥1，伴正向T(無傳導(dǎo)異常）

(既往MI特異性表現(xiàn)）第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六新出現(xiàn)病理Q波③再M(fèi)I心電圖改變

缺血癥狀≥20minST段（相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)）再次↑≥0.1mV應(yīng)想到再梗診斷╇

注意

ST段再抬高亦可見于心臟破裂或第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六PCI：（術(shù)中、術(shù)后）同自發(fā)性心肌梗死類似（標(biāo)志物＞3倍）CABG：

新出現(xiàn)病理Q波/LBBB(與術(shù)前導(dǎo)聯(lián)不同)

④冠脈重建治療有意義的心電圖改變標(biāo)志物＞5倍新室壁運(yùn)動(dòng)異常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定生化標(biāo)志物不能夠單獨(dú)用來診斷心肌梗死！

╇

1/3第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六假陽性過早復(fù)極

LBBBBrugada綜合征心包/心肌炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝紊亂（如高鉀血癥）

J點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識正常的ST段界線導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的Mason-Likar連接方法膽囊炎假陰性心電圖表現(xiàn)為病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性ST段抬高起搏節(jié)律

LBBB表2心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)

非心梗而酷似心梗

第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六6.新定義帶來的影響

“據(jù)估計(jì)，當(dāng)用特異性更高的肌鈣蛋白來作為診斷依據(jù)時(shí)，大約有30%的過去診斷為不穩(wěn)定心絞痛的病人，實(shí)際上診斷為NSTEMI。”

-----更精確診斷Abstract1204:IncidenceofMyocardialInfarction:ImpactoftheUniversalDefinitionintheCommunity.Circulation.2008;118:S_1085第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六標(biāo)志物檢測和影像技術(shù)進(jìn)展↑AMI診斷率，并不不意味著心電圖的重要性↓心電圖對早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值

第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六《Circulation》和《JACC》心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議：

心電圖及技術(shù)心電圖診斷術(shù)語室內(nèi)傳導(dǎo)障礙心室復(fù)極心室肥大相關(guān)ECG改變

急性心肌缺血/梗死二.心肌缺血/梗死ECG診斷新標(biāo)準(zhǔn)

（2009AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六指南重新審定：特征性T波、ST段、QRS改變標(biāo)準(zhǔn)主要討論：

ST段↑↓的重要意義1

解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)的概念2ST段偏移的閾值3

應(yīng)用ST段空間向量確定MI區(qū)域及IRA4

缺血后T波的改變5LBBB+心肌缺血/梗死的診斷6

量化QRS評估陳舊性心肌梗死的范圍7ST段偏移的閾值3

應(yīng)用ST段空間向量確定MI區(qū)域及IRA4

缺血后T波的改變5第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六1.ST段↑↓的相關(guān)性意義：①↑與↓程度：受電極與缺血區(qū)距離影響對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)（非180°）②無相對性↓/↑：無背離導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）傳導(dǎo)到體表的電壓過低③排除非缺血ST改變（室內(nèi)阻滯、心室肥大）④重視與非缺血性ST↑、↓的鑒別

缺血/梗死外膜面ST↑/↓—相對應(yīng)（背離）導(dǎo)聯(lián)ST↓

/↑

注意：ST↑：心包炎、高鉀血癥、急性心肌炎、特殊的心臟腫瘤

ST

↓：肥厚型心嘰病、心血管藥物、低鉀血癥

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六2.解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)的概念------是指按照解剖部位相鄰的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)：V1—V6（右前→左外）肢導(dǎo)：I、II、III、aVL、aVR、aVF（不符合）建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序

（Cabrera排列方式，瑞典已應(yīng)用25年）第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)排序

Cabrera導(dǎo)聯(lián)排序第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六

男

女ST↑：V2-3≥0.2mV（40歲內(nèi)≥0.25mV)

≥0.15mV

其它≥0.1mV同

V3R-4R

≥0.05mV（30歲內(nèi)≥0.1mV)

≥0.05mV

V7-9

≥0.05mV≥0.05mVST↓:V2-3≥0.05mVV2-3≥0.05mV

其它≥0.1mV其它≥0.1mV3.ST段偏移的閾值------AHA/ACCF/HRS新標(biāo)準(zhǔn)測量點(diǎn)為J點(diǎn)+性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響注：紅色表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六1）STI、aVL、V1—V4↑，STIII、aVF、II↓

LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血）

2）STV3－V6↑，無STIII、aVF、II↓

LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血）

3）STII、III、aVF↑，STI、aVL↓

RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血）

4）STII、III、aVF、V3R、V4R↑，