腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應(yīng)用月進(jìn)修醫(yī)生詳解演示文稿

腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應(yīng)用年月進(jìn)修醫(yī)生詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)（優(yōu)選）腫瘤化放綜合治療及在常見惡性腫瘤上的應(yīng)用年月進(jìn)修醫(yī)生當(dāng)前第2頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)惡性腫瘤范圍局限/局部浸潤局部全身治療控制全身/姑息治療為主隨訪復(fù)發(fā)/未控二線治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前第3頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)局部治療

手術(shù)放療常用治療方法的分類全身治療化療生物治療

中醫(yī)中藥當(dāng)前第4頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)手術(shù)+放療放療+化療基因治中藥加熱綜合治療的原則療當(dāng)前第5頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)分期治療局部與全身并重個(gè)體化治療生存與生活質(zhì)量并重成本與效益并重中西醫(yī)并重當(dāng)前第6頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)分期治療(1)TMN分期：

統(tǒng)一劃分腫瘤侵犯的范圍、程度幫助制訂治療計(jì)劃估計(jì)預(yù)后和評價(jià)療效信息交換和比較進(jìn)行后續(xù)研究當(dāng)前第7頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)分期治療（2）

不同分期的腫瘤，治療策略完全不同 肺癌治療原則

I 手術(shù)或SABR

II 手術(shù)

IIIA 新輔助化療手術(shù)/放療

或放療+化療

IIIB 放+化療

IV 化療/化+放療當(dāng)前第8頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)局部與全身并重(乳腺)原位癌微小癌I期II期III期IV期/炎性癌100% 100%局部病變 轉(zhuǎn)移性疾病 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率當(dāng)前第9頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)個(gè)體化治療術(shù)后生存率根據(jù)病人的治療耐受性、個(gè)人愿望以及腫瘤的異質(zhì)性、分期，來具體決定治療方案。仍處探索階段當(dāng)前第10頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)生存與生活質(zhì)量并重社會心理生物醫(yī)學(xué)模式減少治療相關(guān)的損傷，---乳癌的保乳治療---乳房再造重視姑息和支持治療---三階段止痛法當(dāng)前第11頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)成本與效益并重

合理使用有限的衛(wèi)生資源成本最低(CostMinimization)

成本-效果(CostEffectiveness)

成本-效用(CostUtility)

成本-效益(CostBenefit)當(dāng)前第12頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)中西醫(yī)并重優(yōu)越性整體觀強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)與平衡辨證施治毒副作用一般較小(但絕對存在)治療成本較低應(yīng)用輔助治療，減輕癥狀機(jī)體康復(fù)、調(diào)節(jié)當(dāng)前第13頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)綜合治療的應(yīng)用當(dāng)前第14頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)手術(shù)放療化療

術(shù)前術(shù)中術(shù)后放療與化療

新輔助化療同期放化療輔助化療三大療法的輔助

中醫(yī)中藥生物治療綜合治療的常用方式當(dāng)前第15頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)一.放療與手術(shù)的綜合治療1)術(shù)前放射Pre-operativeRT2)術(shù)中放射IntraoperativeRT3)術(shù)后放射Post-operativeRT放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第16頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前放療的優(yōu)點(diǎn)殺滅亞臨床病灶，縮小手術(shù)范圍使原發(fā)腫瘤縮小,減少粘連,降低手術(shù)難度，提高切除率，包括無法切除 能夠切除減輕病人的癥狀，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心降低腫瘤細(xì)胞的活力，從而減少腫瘤種植及醫(yī)源性播散放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第17頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前放療的缺點(diǎn)如放療與手術(shù)間隔過長，術(shù)后病理診斷的準(zhǔn)確性(如細(xì)胞分化程度)可能受影響腫瘤最初的侵犯范圍在放療后較難確定可能影響分期的準(zhǔn)確性部分病人傷口的愈合延遲增加了一定的費(fèi)用放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第18頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前放射的應(yīng)用劑量一般是根治劑量的2/3，間隔4周手術(shù)有時(shí)(如直腸癌)給予1-2次大劑量分割照射，1-2周內(nèi)手術(shù)食管癌、肺癌、宮頸癌、直腸癌及晚期頭頸部腫瘤都可行術(shù)前放射放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第19頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術(shù)中直視的機(jī)會，推開這些組織，用電子線對殘存腫瘤、瘤床進(jìn)行單次大劑量照射胃癌、胰腺癌等應(yīng)用較多術(shù)中放療專用加速器放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第20頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)中放射治療為避開小腸等放射耐受性差的組織或臟器，利用術(shù)中直視的機(jī)會，推開這些組織，用電子線對殘存腫瘤、瘤床或淋巴引流區(qū)進(jìn)行單次大劑量照射胃癌、胰腺癌等應(yīng)用較多放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第21頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)后放射治療目的：殺滅術(shù)后亞臨床灶和殘留的腫瘤細(xì)胞優(yōu)點(diǎn)：部位明確術(shù)后腫瘤的負(fù)荷減輕腫瘤細(xì)胞的氧合較好放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第22頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)后放療的指征1）手術(shù)切緣有癌細(xì)胞殘留2）手術(shù)切緣距離腫瘤太近3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而手術(shù)不能清除干凈，行淋巴引流區(qū)照射4）對腫瘤行姑息性切除，局部有殘留放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第23頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)后放療的應(yīng)用放療時(shí)機(jī)：傷口愈合后開始劑量：接近根治劑量指征：常規(guī)術(shù)后放療 ---腦腫瘤、精原細(xì)胞瘤 選擇性術(shù)后放療 ---乳癌、肺癌、直腸癌等放療+手術(shù)綜合治療當(dāng)前第24頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)腫瘤化放療綜合治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2013年01月當(dāng)前第25頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)當(dāng)前第26頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)惡性腫瘤治療失敗的表型局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生活質(zhì)量顯著下降效益成本低第二原發(fā)腫瘤當(dāng)前第27頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)評價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率生存質(zhì)量成本效益當(dāng)前第28頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)腫瘤細(xì)胞不可接近性

血供分布差放療或術(shù)后纖維化血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞治療毒副反應(yīng)大

腫瘤侵犯了多個(gè)部位各治療方法毒性疊加腫瘤細(xì)胞對治療反應(yīng)不一

原發(fā)或繼發(fā)對治療耐受亞群存在乏氧腫瘤細(xì)胞存在多種致克隆源性干細(xì)胞存在患者耐受性差和免疫功能

合并其它疾病高齡免疫功能低下腫瘤負(fù)荷增大

腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)腫瘤治療失敗的主要原因當(dāng)前第29頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)術(shù)前胸部CT術(shù)后胸部CT（間隔1個(gè)月）當(dāng)前第30頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)103例NSCLC放療的療效與放療總療程時(shí)間關(guān)系LungCancer20002811–19當(dāng)前第31頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療主要目的提高腫瘤局控腦膠質(zhì)瘤,肺癌,消化道腫瘤,婦科腫瘤降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴瘤,小細(xì)胞肺癌,血液系統(tǒng)腫瘤,中晚期頭頸腫瘤器官結(jié)構(gòu)和功能保存早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直腸癌,膀胱癌當(dāng)前第32頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(1)空間聯(lián)合作用

化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位,兩種治療方法間無相互作用.

如淋巴細(xì)胞性白血病和小細(xì)胞肺癌等當(dāng)前第33頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(2)化療和放療獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)兩種治療方法對腫瘤和正常組織的作用均為獨(dú)立性,無疊加效應(yīng).(兩種方法可用全量)當(dāng)前第34頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(3)提高腫瘤的殺滅效應(yīng)為化放療綜合的最主要目的-增敏作用機(jī)制1)藥物改變了細(xì)胞周期分布如Tax2)藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝如DDP3)藥物直接作用于乏氧細(xì)胞如MMC4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性損傷如DDP,ADM當(dāng)前第35頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(4)提高正常組織的保護(hù)作用(縮小放療范圍和降低放療劑量)

如預(yù)后好的腫瘤精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病如誘導(dǎo)化療后瘤體縮小,放射野減小,正常組織損傷降低.

據(jù)估計(jì):100g(1%干細(xì)胞)60Gy/30次腫瘤縮小90%54Gy/27次腫瘤達(dá)到臨床CR40Gy/20次當(dāng)前第36頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(5)阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn)

腫瘤細(xì)胞對化療和放療耐受機(jī)制存在差異化療---細(xì)胞膜,細(xì)胞內(nèi)酶及信號傳導(dǎo)系統(tǒng)放療---DNA損傷和修復(fù)系統(tǒng)當(dāng)前第37頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療的常見副作用骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。第二原發(fā)腫瘤問題對預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問題。第二原發(fā)癌類型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長期生存者患第二原發(fā)概率：接受放療者：6倍接受化放療綜合治療：9倍當(dāng)前第38頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療的基本類型當(dāng)前第39頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)影響化放療綜合治療毒副作用的因素

當(dāng)前第40頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤當(dāng)前第41頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)早期資料顯示：

腹會陰聯(lián)合根治術(shù)的療效５年生存率為３０－６０％５年局控率為２５－４０％手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量當(dāng)前第42頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)早期研究：

Nigro首次報(bào)道了采用低劑量(30Gy)合并應(yīng)用5-Fu(1g/m2d1-4持續(xù)滴注)＋MMC（10-15mg/m2d1）治療肛管癌的療效。（DisColonRectum197417354-6）Meta分析了８個(gè)不同研究的結(jié)果

（IntJRadiatOncolBiolPhys1991211115)1)化放療綜合治療有一定的療效

2)APR手術(shù)的使用率由100%下降到20％

3)MMC有顯著提高局控率的作用當(dāng)前第43頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)局部復(fù)發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)EORTC(1997)

放療化放療452745775658UKCCCR(1996)

放療化放療6139NRNR5869肛管癌的治療療效當(dāng)前第44頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)局部復(fù)發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)聯(lián)合協(xié)助組(1997)

無MMC化放療有MMC化放療341659717176肛管癌的治療療效當(dāng)前第45頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效

無結(jié)腸造瘺的5年生存率為66-70%

綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的5年生存率為58-92%。當(dāng)前第46頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng)

急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術(shù)治療。后期損傷發(fā)生率為3-16%。危險(xiǎn)因素：總劑量和分割劑量（>2.5Gy/次則易發(fā)生后期損傷）當(dāng)前第47頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)DoseEscalation?當(dāng)前第48頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)RadiationDoseEscalationRTOG8704/9203/9811DoseN1Yr

ColostomyRateNonHematologicalAcuteToxicityGrade3Grade4/545Gy/5wk1466%55%5%59.4Gy/8.5wk

(splitcourse)4623%43%4%59.4Gy/6.5wk1811%78%(Gd3/4)–59Gy/7wk32410%61%13%當(dāng)前第49頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)HistoricalBasisforSplitCourseScheduleReasonPapillon1963RT-8wk-InterstitialRTRegressionCummings198225Gy/2wk

plus5FU/MMC-4wk-25Gy/2wk

plus5FU/MMCAcutetoxicity當(dāng)前第50頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)放療劑量：

放療劑量以54Gy為界點(diǎn)但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約6－11％需要手術(shù)治療）采用分段治療36Gy+23Gy（間隔２周）并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。當(dāng)前第51頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)

InguinalfailurePrimaryfailureAuthorTreatment

ofPrimaryNoENIENIStearns1980Surgery13/53(24%)-Boman1984Surgery12/114(13%)-Gerard2001RT,RTplusCT19/243(8%)-Cummings1990RT,RTplusCT7/35(20%)4/121(3%)ElectiveNodalIrradiation(ENI)

InguinalRegion當(dāng)前第52頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)Analcanalcancer:managementofinguinalnodesandbenefitofprophylacticinguinalirradiation(CORS-03Study)目的：回顧性分析肛門鱗癌患者腹股溝預(yù)防性照射臨床價(jià)值材料和方法：2000年2004年4個(gè)中心208例進(jìn)入本研究結(jié)果:208例中181例無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，75例接受了預(yù)防性放療（PII），45-50Gy106例未接受（NoPII）5年腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)累積發(fā)生率：PII組2%N0PII組16%（P=0.006）T1-212%T3-430%（P=0.02）結(jié)論：45Gy的PII是安全有效的，T3-4者常規(guī)推薦T1-2者值得進(jìn)一步研究IJROBP201282(5)1988-95當(dāng)前第53頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)RadiationTechniquesStimulusforstudiesbasedon:Wishtoincludeinguinalnodesintreatmentvolume.Wishtoreducelatetoxicity.當(dāng)前第54頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)IMRTDoseDistribution24Gy34Gy44Gy54Gy當(dāng)前第55頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)肛管癌

化放療綜合治療為第一選擇治療。手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療后失敗的患者。對于早期(T1)外放療或外放射＋植入治療

當(dāng)前第56頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)RTOG推薦的治療方法D1D29D1D29D57D85化放療同步綜合治療挽救性手術(shù)誘導(dǎo)化療+化放療同步綜合治療挽救性手術(shù)當(dāng)前第57頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)RTOG推薦的治療方法化療：

1）5-Fu:1000mg/m2/24hd1-4,第29天重復(fù)

MMC:10mg/m2,d1,d29(每次最多用量不超過20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重復(fù)

DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85當(dāng)前第58頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)放療劑量：大野：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1）縮野1：適用于T1-2N0患者劑量14.4Gy/8次，總劑量為45Gy/25次（野的上界為SI交界處）（注：腹股溝無轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為36Gy）縮野2：適用于T3-4或N+或T2經(jīng)45Gy放療后有殘留者靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.5cm

劑量：10-14Gy/5-7次當(dāng)前第59頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)尚存在問題：1）何謂為最佳的放療劑量:

MDAnderson資料：可見腫瘤灶45-49Gy局控率為50%>55Gy局控率為92%

然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，放療劑量為多少？2)何謂最佳放療技術(shù)：IMRT，IGRT3）MMC，DDP均有較高的毒性，新藥的開發(fā)4）MMC+5-Fu聯(lián)合應(yīng)用時(shí)23%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性

5-Fu單用時(shí)7%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性在瘤體較小的情況下是否可以僅用5-Fu當(dāng)前第60頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤當(dāng)前第61頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)膀胱癌

泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，高發(fā)年齡：50-79歲近年來發(fā)病年齡有所提前：原因：1）發(fā)病病人的絕對數(shù)上升

2）早期診斷技術(shù)提高病人數(shù)相對增加當(dāng)前第62頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類：1）表淺型（Ta，TIS，T1）阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對生命有影響的臨床期別。2）浸潤型(T2-4)

最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進(jìn)行化療等。3）轉(zhuǎn)移型姑息治療當(dāng)前第63頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)浸潤型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點(diǎn)

1）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大

2）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。

3）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患者在治療后1-2年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第64頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)浸潤型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效當(dāng)前第65頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)浸潤型膀胱癌治療新模式

TURBT+化放療

中期評價(jià)+

手術(shù)切除

-

隨訪當(dāng)前第66頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第67頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)TURBT切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關(guān)鍵所在

TURBT術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類R0：無肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無鏡下殘留R1：無肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。R2：有肉眼殘留或有未切除病灶。

當(dāng)前第68頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)TURBT術(shù)后不同殘留狀態(tài)對生存的影響（277例）IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7當(dāng)前第69頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)膀胱癌的放射治療范圍當(dāng)前第70頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)各區(qū)域的放療劑量IntJRadiatOncolBiolPhys199840211-7

當(dāng)前第71頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用

TURBT+化療術(shù)后病理完全緩解率50%TURBT+化放療術(shù)后病理完全緩解率70%化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDP為主IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7當(dāng)前第72頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)浸潤型膀胱癌采用TURBT+化放同時(shí)應(yīng)用的綜合治療的療效

當(dāng)前第73頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)挽救性手術(shù)在綜合治療中的價(jià)值TURBT+化放療后有腫瘤殘留者TURBT+化放療后取得CR，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療方法

非浸潤性仍可采用TURBT

浸潤性，采用膀胱部分或全部切除術(shù)當(dāng)前第74頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)美國MGH資料

1986-1995年共治療162例

TURBT+化放療同步治療(化療以DDP為主）放療40Gy時(shí)進(jìn)行療效評價(jià)，總劑量為65Gy結(jié)果生存率：5年為48%，8年為39%

（與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)）

當(dāng)前第75頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)對于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的T1患者

定義：病理分級為III級，伴有Tis，TURBT術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑>5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

可采用TURBT+化放療綜合治療當(dāng)前第76頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)1982-1999年74例進(jìn)入本研究

TURBT+RT(17例）

TURBT+RCT(57例）中位放療劑量54Gy(45-60Gy)，次化療以DDP為主，第1和5周應(yīng)用結(jié)果：生存率5年為72%，10年為50%

膀胱保存的5年生存率為77%

（StrahlentherapieandOncologic200117782-8)當(dāng)前第77頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)治療副反應(yīng)

膀胱功能

192例患者中僅3例出現(xiàn)膀胱功能低下

（IntJRadiatOncolBiolphys1994261-6)

根據(jù)MGH資料：

91%患者膀胱功能無損傷或功能有所提高無一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治療

泌尿道和直腸功能采用年齡和性別校正，72例患者（劑量為60Gy/30次）與對照組無差異。（JUrol19871381162-3)

當(dāng)前第78頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)小結(jié)TURBT+以DDP為主的化放療同步治療確實(shí)能使相一部分浸潤性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。該綜合治療模式下，患者的5，10年生存率并無下降。該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進(jìn)行選擇。該綜合治療需要有有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。當(dāng)前第79頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)RadiotherapywithorwithoutChemotherapy

inMuscle-InvasiveBladderCancer當(dāng)前第80頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)NEnglJMed2012;366:1477-1488結(jié)論：5-Fu+MMC化療與放療同步應(yīng)用療效顯著優(yōu)于單純放療。并未增加治療副反應(yīng)當(dāng)前第81頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤當(dāng)前第82頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)NCCN治療指引：1、T1s或T1a：EMR，食管切除術(shù)，

T1bN0或Nx：食管切除術(shù)術(shù)后病理：

R0：觀察，

R1,R2：術(shù)后化放療

T分級定義：原發(fā)腫瘤（UICC2009年七版）Tx

原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌/高級別上皮樣瘤變T1a腫瘤侵及黏膜，粘膜固有層,粘膜肌層T1b腫瘤侵及黏膜下層T2

腫瘤侵及固有肌層

T3

腫瘤侵及食管外膜

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如大血管，椎體，氣管

*至少應(yīng)記錄腫瘤的最大徑，多原發(fā)癌記為Tm當(dāng)前第83頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)選擇2選擇1T1b，N1；T2-4，N0或Nx；T1-4N0-1M1a當(dāng)前第84頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)目的：探討臨床I期食管癌手術(shù)切術(shù)與化放療綜合治療的療效材料和方法：1995年到2008年期間，170例臨床I期患者進(jìn)入本回顧性分析，

54例接受化放療綜合治療（CRT）

116例接受食管癌根治性手術(shù)同步期間化療多數(shù)為DDP70mg/m2D1,5-Fu700mg/m2D1-4

放療劑量：60Gy/30F

手術(shù)組的中位隨訪期為67個(gè)月，CRT組為30個(gè)月TheAmericanJournalofGastroenterology20111061048-54當(dāng)前第85頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第86頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)局部復(fù)發(fā)率以CRT組為多見

(但在復(fù)發(fā)患者中多數(shù)仍可以接受內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除或行食管切除術(shù))兩組生存療效無差異當(dāng)前第87頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)ComparisonBetweenRadicalEsophagectomyandDefinitiveChemoradiotherapyinPatientswithClinicalT1bN0M0EsophagealCancerAnnSurgOncol201219:2135-41OSPFSS:102CRT:71結(jié)果：OS相似，PFS以手術(shù)組為好。局部復(fù)發(fā)以CRT組為多見，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)兩組相似結(jié)論：T1bN0M0治療方法選擇時(shí)需要考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危人群當(dāng)前第88頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)Clinicalpracticeandoutcomeofradiotherapyforesophagealcancerbetween1999and2003:theJROSGSurvey1999年到2003年在日本九家放療中心實(shí)施根治性放療病人的療效入組總條件：PS=0-2,實(shí)施50Gy及以上放療劑量病人分組：A組：臨床I期接受放療或化放療者；

B組：可切除的II-III化放療綜合治療；

C組：不可切除的III-IVa化放綜合治療結(jié)果：5年生存率：A組56%；B組：29%；C組：19%結(jié)論：臨床I期療效非常突出，但I(xiàn)I-IVa療效差異很大，不同中心的差異也較大IntJClinOncol2012當(dāng)前第89頁\共有95頁\編于星期四\8點(diǎn)Radiotherapyversussurgerywithinmultimodalityprotocolsforesophageal

cancer：Ameta-analysisofthe