缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范演示文稿

缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范演示文稿當前第1頁\共有59頁\編于星期四\7點（優(yōu)選）缺血性卒中的靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范當前第2頁\共有59頁\編于星期四\7點目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療當前第3頁\共有59頁\編于星期四\7點腦卒中－不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口當前第4頁\共有59頁\編于星期四\7點02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10萬)《中國慢性病報告》2006當前第5頁\共有59頁\編于星期四\7點腦卒中復(fù)發(fā)率高中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0當前第6頁\共有59頁\編于星期四\7點卒中嚴重影響患者生活質(zhì)量卒中造成的傷殘調(diào)整生命年（DALY）高于心梗傷殘調(diào)整生命年（年）SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.當前第7頁\共有59頁\編于星期四\7點2007年9月-2008年8月全國132個醫(yī)院關(guān)鍵指標發(fā)?。委煹臅r間180分鐘（150－228分鐘）就診－治療的時間116分鐘（75－150分鐘）影像檢查－治療的時間90（60－129分鐘）中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫

卒中溶栓現(xiàn)狀Stroke.2011;42:1658-16642514(21.5%)3h內(nèi)到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時間當前第8頁\共有59頁\編于星期四\7點目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療當前第9頁\共有59頁\編于星期四\7點是否適合溶栓發(fā)病時間出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步診斷當前第10頁\共有59頁\編于星期四\7點是否是卒中缺血性卒中的初步診斷FacialWeakness(面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell120or999（呼叫救護車）FAST當前第11頁\共有59頁\編于星期四\7點出血？缺血？缺血性卒中的初步診斷當前第12頁\共有59頁\編于星期四\7點發(fā)病時間缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間當前第13頁\共有59頁\編于星期四\7點缺血性卒中處理時間策略是否適合溶栓當前第14頁\共有59頁\編于星期四\7點目前診療現(xiàn)狀如何判斷再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療當前第15頁\共有59頁\編于星期四\7點早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害再灌注治療的目的TIMEISBRAIN當前第16頁\共有59頁\編于星期四\7點腦血流與缺血損傷的關(guān)系低灌注無癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心102545腦循環(huán)儲備極限腦代謝儲備極限腦血流量貧困灌注腦梗死當前第17頁\共有59頁\編于星期四\7點影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-55452010

8

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常

TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織當前第18頁\共有59頁\編于星期四\7點

與缺血時間和缺血程度有關(guān)腦缺血的可復(fù)性1020123小時ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血當前第19頁\共有59頁\編于星期四\7點缺血半暗帶1分鐘當前第20頁\共有59頁\編于星期四\7點0－3小時：靜脈溶栓0－4.5小時：靜脈溶栓0－6小時：動脈溶栓0－8小時：介入治療（機械取栓或支架置入術(shù)）8－12小時：NeuroFlo卒中后我們能做什么？當前第21頁\共有59頁\編于星期四\7點目前診療現(xiàn)狀如何判斷卒中再灌注治療臨床流程缺血性卒中的溶栓治療當前第22頁\共有59頁\編于星期四\7點急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)原因不明大動脈粥樣硬化性小血管病變其他原因NO血管炎CT/MRI小/深梗死或正常NO無卒中如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死高密度-+卒中診斷流程+當前第23頁\共有59頁\編于星期四\7點急診臨床評估平掃CT多模式MRI:T1T2*DWIMRA灌注成像多摸CT:平掃CT灌注成像CTA選擇治療方案:靜脈rt-pA動脈rt-pA藥物治療非藥物治療2.5小時內(nèi)腦卒中的影像檢查及治療靜脈t-pA＞2.5小時＜8小時＞2.5小時＜8小時當前第24頁\共有59頁\編于星期四\7點急診可疑AIS<2.5h普通CT2.5-8hm-CT/m-MR卒中小組符合溶栓標準（<3h）無禁忌癥綠色通道標準tPA溶栓后循環(huán)AIS綠色通道通道靜脈溶栓or血管內(nèi)治療6h、9hormore前循環(huán)AIS（2.5-8h）有大血管異常范圍<1/3MCA有錯配無大血管異常范圍<1/3MCA有錯配意向分組影像指導(dǎo)tPA溶栓綠色通道

溶栓臨床流程圖TRAISITAIS-2ITAIS-3當前第25頁\共有59頁\編于星期四\7點缺血性腦卒中診治具體操作規(guī)范當前第26頁\共有59頁\編于星期四\7點院前處理（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；（8）意識障礙或抽搐。（一）院前腦卒中的識別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：當前第27頁\共有59頁\編于星期四\7點

（二）現(xiàn)場處理及運送：1、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評估有無低血糖；（6）有條件時可進行院前卒中評分。當前第28頁\共有59頁\編于星期四\7點2、應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。當前第29頁\共有59頁\編于星期四\7點3、應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：（1）癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。4、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）當前第30頁\共有59頁\編于星期四\7點急診室診斷及處理

———及時評估病情和診斷當前第31頁\共有59頁\編于星期四\7點診斷和評估步驟a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；當前第32頁\共有59頁\編于星期四\7點血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)；凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);動脈血氣分析。部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；胸部X線檢查（若懷疑肺部疾?。谎荡┐蹋☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病）；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。當前第33頁\共有59頁\編于星期四\7點b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。當前第34頁\共有59頁\編于星期四\7點（1）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<3h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書當前第35頁\共有59頁\編于星期四\7點（2）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的禁忌證：①近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血③近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺④既往有顱內(nèi)出血⑤顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤⑥近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)⑦血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg⑧活動性內(nèi)出血當前第36頁\共有59頁\編于星期四\7點⑨急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況⑩48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)?已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S?目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等)?血糖<2.7mmol/L?CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)當前第37頁\共有59頁\編于星期四\7點（3）3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌證：下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：①輕型卒中或癥狀快速改善的卒中②妊娠③癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀④近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血⑥近3個月內(nèi)有心肌梗死史當前第38頁\共有59頁\編于星期四\7點適應(yīng)證：①缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損②癥狀持續(xù)3～4.5h③年齡≥18歲④患者或家屬簽署知情同意書

禁忌證：同表（2）相對禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補充如下)①年齡>80歲②嚴重卒中(NIHSS評分>25分)③口服抗凝藥(不考慮INR水平)④有糖尿病和缺血性卒中病史（4）3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓：當前第39頁\共有59頁\編于星期四\7點（5）6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證：

適應(yīng)證：①有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀②癥狀出現(xiàn)<6

h③年齡18～80歲④意識清楚或嗜睡⑤腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變⑥患者或家屬簽署知情同意書

禁忌證：同（2）當前第40頁\共有59頁\編于星期四\7點溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能（包括T、P、R、BP和意識狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。當前第41頁\共有59頁\編于星期四\7點B.心電監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。當前第42頁\共有59頁\編于星期四\7點D.血壓控制高血壓：準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過10mmol/L時給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。當前第43頁\共有59頁\編于星期四\7點靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組；ECASSIII試驗提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。當前第44頁\共有59頁\編于星期四\7點2012年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。（2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。當前第45頁\共有59頁\編于星期四\7點靜脈溶栓推薦意見（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)

(I級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h(I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2、3)嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（見表5)(1級推薦，A級證據(jù)）。當前第46頁\共有59頁\編于星期四\7點當前第47頁\共有59頁\編于星期四\7點（2）如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴密監(jiān)護患者(II級推薦，B級證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù)）。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始(I級推薦，B級證據(jù)）。當前第48頁\共有59頁\編于星期四\7點rt-PA使用方法劑量與給藥方法：

rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（見表5)。當前第49頁\共有59頁\編于星期四\7點尿激酶使用方法劑量及給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴密監(jiān)護患者。當前第50頁\共有59頁\編于星期四\7點靜脈溶栓特殊問題1.兒童卒中對兒童（新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險尚不明確(Ilb級推薦，B級證據(jù)）。2.輕型卒中（1）對發(fā)病3小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級推薦，A級證據(jù)）。當前第51頁\共有59頁\編于星期四\7點（2）對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險。目前尚需要更多的研究來確定風(fēng)險收益比(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。3.妊娠和產(chǎn)后卒中（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（2）產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt--PA的安全性及有效性尚不明確(Ilb級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據(jù)）。當前第52頁\共有59頁\編于星期四\7點4.月經(jīng)期卒中（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴重出血的風(fēng)險(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診(Ila級推薦，C級證據(jù)）。當前第53頁\共有59頁\編于星期四\7點5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi)）有心肌梗死病史的卒中（1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級推薦，C級證據(jù)）。（2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(Ila級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。當前第54頁\共有59頁\編于星期四\7點6.伴心包炎的卒中（1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師