細菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測詳解演示文稿

細菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有78頁\編于星期四\7點（優(yōu)選）細菌藥敏試驗及其耐藥表型檢測當(dāng)前第2頁\共有78頁\編于星期四\7點藥敏試驗的意義預(yù)測抗菌治療的效果；指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用；發(fā)現(xiàn)或提示細菌耐藥機制的存在，能幫助臨床醫(yī)生選擇合適的藥物，避免產(chǎn)生或加重細菌的耐藥；監(jiān)測細菌耐藥性，分析耐藥菌的變遷，掌握耐藥菌感染的流行病學(xué)，以控制和預(yù)防耐藥菌感染的發(fā)生和流行。當(dāng)前第3頁\共有78頁\編于星期四\7點藥敏試驗MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時間間隔內(nèi)，通常是18～24小時，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群當(dāng)前第4頁\共有78頁\編于星期四\7點藥敏試驗折點的建立1.MIC的分布

2.藥代動力學(xué)和藥效學(xué) 定MIC的折點3.臨床療效和細菌清除率4.抑菌圈直徑的分布………定抑菌圈折點統(tǒng)計學(xué)的線性回歸計算錯誤率：盡可能減少極重要誤差(假敏感率)當(dāng)前第5頁\共有78頁\編于星期四\7點MIC的分布當(dāng)前第6頁\共有78頁\編于星期四\7點藥代動力學(xué)和藥效學(xué)藥代動力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對機體的作用時間依賴型（％T>MIC〕：β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案當(dāng)前第7頁\共有78頁\編于星期四\7點MIC與抑菌圈直徑的線性關(guān)系耐藥中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直徑（mm)當(dāng)前第8頁\共有78頁\編于星期四\7點抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系當(dāng)前第9頁\共有78頁\編于星期四\7點不同國家的判定折點

－可能不同原因：用藥劑量不同，服藥的間隔不同評價敏感時較保守更強調(diào)檢測出耐藥株（即特定的耐藥群）技術(shù)因素：接種、培養(yǎng)基在我國主要遵循臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI）制定的抗菌藥物選擇原則。

當(dāng)前第10頁\共有78頁\編于星期四\7點敏感性分類(CLSI的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度當(dāng)前第11頁\共有78頁\編于星期四\7點敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿-FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤當(dāng)前第12頁\共有78頁\編于星期四\7點藥敏試驗的方法學(xué)半定量…紙片擴散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細胞儀當(dāng)前第13頁\共有78頁\編于星期四\7點

將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)測試菌的生長被抑制，從而形成無菌生長的透明圈即為抑菌圈。抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度，并與該藥對測試菌的MIC呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。紙片擴散法（Kirby-Bauer法）當(dāng)前第14頁\共有78頁\編于星期四\7點紙片擴散法水解酪蛋白（MH）培養(yǎng)基，pH7.2～7.4，做成瓊脂厚度4mm，直徑90mm的平板；挑取孵育16～24小時已分純菌落，置于生理鹽水管中，振蕩混勻后校正濃度至0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前第15頁\共有78頁\編于星期四\7點紙片擴散法用無菌棉拭子蘸取菌液，在試管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液；然后在MH瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度；最后沿平板內(nèi)緣涂抹1周；平板在室溫下干燥3～5min，用無菌鑷子或商品化的紙片分配器將含藥紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣大于15mm。當(dāng)前第16頁\共有78頁\編于星期四\7點紙片擴散法35℃孵育16～24小時量取抑菌圈直徑；根據(jù)抑菌環(huán)的直徑，按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，報告敏感、中介、耐藥。當(dāng)前第17頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3018紙片擴散法－影響因素MIC接種菌量細菌生長率抗生素含量、擴散性平皿厚度溫度，預(yù)孵育時間當(dāng)前第18頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3019紙片擴散法－標(biāo)準(zhǔn)化CLSI：美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute)每年修訂更改包括質(zhì)控新藥的判定標(biāo)準(zhǔn)特殊耐藥性的檢測當(dāng)前第19頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3020CLSI的法規(guī)規(guī)定紙片含量、接種濃度、培養(yǎng)基、平皿厚度、判定標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控；規(guī)定常規(guī)測試報告的抗生素；不同的藥判定標(biāo)準(zhǔn)不同；不同的菌判定標(biāo)準(zhǔn)也不同。當(dāng)前第20頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3021常規(guī)測試并報告的藥物分組(1)

腸桿菌科

綠膿和非腸桿菌科一級氨芐西林頭孢他啶，慶大霉素頭孢唑林，慶大霉素 替卡西林，哌拉西林二級阿米卡星 阿米卡星氨芐西林/舒巴坦頭孢吡肟，頭孢哌酮阿莫西林/克拉維酸 氨曲南頭孢呋肟，頭霉素 環(huán)丙沙星，亞胺培南頭孢噻肟，頭孢曲松替卡西林/克拉維酸環(huán)丙沙星，亞胺培南妥布霉素，復(fù)方磺胺替卡西林，哌拉西林 三級氨曲南，頭孢他啶 頭孢曲松卡那霉素，奈替米星氯霉素，奈替米星妥布霉素 四環(huán)素，氯霉素

當(dāng)前第21頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3022常規(guī)測試并報告的藥物分組(2)

葡萄球菌

腸球菌一級苯唑西林，青霉素青霉素，氨芐西林二級紅霉素類 萬古霉素克林霉素，萬古霉素三級氯霉素 慶大霉素當(dāng)前第22頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3023常規(guī)測試并報告的藥物分組(3)

流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌一級氨芐西林，青霉素 青霉素，紅霉素復(fù)方磺胺復(fù)方磺胺二級頭孢呋肟，頭孢噻肟 氧氟沙星，四環(huán)素頭孢他啶，氯霉素萬古霉素三級阿奇霉素，頭孢克羅 氯霉素，利福平環(huán)丙沙星，亞胺培南 利福平，四環(huán)素當(dāng)前第23頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3024預(yù)報用藥(一)

測試藥 菌名 推測其他藥物的敏感性苯唑西林 葡萄球菌 所有β-內(nèi)酰胺類四環(huán)素 所有（除葡 多西環(huán)素，米諾環(huán)素

萄球菌和不 動桿菌〕紅霉素 G＋球菌 羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素克林霉素 所有 林可霉素當(dāng)前第24頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3025預(yù)報用藥(二)測試藥 菌名 推測其他藥物的敏感性氨芐西林 腸球菌 青霉素青霉素G 葡萄球菌 氨芐西林，美洛西林替卡西林頭孢噻吩 腸桿菌科 頭孢拉定，頭孢氨芐頭孢克羅奈啶酸 腸桿菌科 所有氟喹諾酮類萬古霉素

所有 替考拉寧當(dāng)前第25頁\共有78頁\編于星期四\7點以一定濃度的抗菌藥物與含有被試菌株的培養(yǎng)基進行一系列不同倍數(shù)稀釋（通常為雙倍稀釋），經(jīng)培養(yǎng)后觀察其最低抑菌濃度。稀釋法中用瓊脂培養(yǎng)基者為瓊脂稀釋法，用肉湯培養(yǎng)基者為肉湯稀釋法。藥敏試驗-稀釋法當(dāng)前第26頁\共有78頁\編于星期四\7點常用抗菌藥物容積稀釋法步驟濃度（mg/mL）來源體積(mL)CAMHB(mL)最終濃度（mg/mL）15120儲存液195122512步驟1112563512步驟1131284512步驟11764564步驟41132664步驟41316764步驟417888步驟711498步驟7132108步驟7171111步驟10110.5121步驟10130.25131步驟10170.125當(dāng)前第27頁\共有78頁\編于星期四\7點抗菌藥物的稀釋和融解當(dāng)前第28頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3029肉湯稀釋法4 8 16 3264128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育35℃，16～20h，判讀。當(dāng)前第29頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3030肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm） 微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動化儀優(yōu)點：準(zhǔn)確，可靠，可用于研究。缺點：勞動強度大細菌生長情況不可查當(dāng)前第30頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3031瓊脂稀釋法

濃度16 32 64128256ug/ml制備含對倍抗生素濃度梯度的平板，制備菌懸液，點種菌，104/每個點，孵育，判讀結(jié)果當(dāng)前第31頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3032瓊脂稀釋法優(yōu)點：金標(biāo)準(zhǔn)精確可靠可同時測定多株菌（40株）細菌生長情況可查缺點：測多個藥時勞動強度大制備平皿費時費力當(dāng)前第32頁\共有78頁\編于星期四\7點Etest法E試條是一條5mm×50mm的無孔試劑載體，一面固定有一系列預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長稀釋抗菌藥物，另一面有讀數(shù)和判別的刻度；抗菌藥物的梯度可覆蓋有20個MIC對倍稀釋濃度的寬度范圍；將E試條放在細菌接種過的瓊脂平板上，經(jīng)孵育過夜，圍繞試條明顯可見橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點的刻度濃度即為抗菌藥物抑制細菌的最小抑菌濃度。當(dāng)前第33頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/30wanghui-ART34Etest法

細菌生長區(qū)Etest塑料條橢圓形細菌生長抑制區(qū)2561288016判讀抑菌濃度（MICug/ml)當(dāng)前第34頁\共有78頁\編于星期四\7點Etest法菌液制備及接種均同紙片擴散法。90mm平板上可放E試驗試條1～2條，140mm平板最多可放6條。孵育溫度及時間同紙片擴散法。當(dāng)前第35頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3036Etest法優(yōu)點連續(xù)濃度梯度，與瓊脂稀釋法相關(guān)性好影響因素少，穩(wěn)定性高操作簡單，省時缺點：昂貴用途：快生長菌，苛養(yǎng)菌，厭氧菌，酵母菌，分枝桿菌當(dāng)前第36頁\共有78頁\編于星期四\7點2023/5/3037評價藥物體外抗菌活性的指標(biāo)MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范圍，R，I，SMIC50/MIC90：MIC從小到大排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值單純比較MIC50，MIC90是片面的，還要同時看平均MIC及MIC范圍同時結(jié)合R，I，S，(不同藥物血濃度不同，安全范圍不同)當(dāng)前第37頁\共有78頁\編于星期四\7點細菌耐藥機制

細菌耐藥機制主要有四種：產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗生素作用的靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變等；細菌膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細菌主動外排系統(tǒng)的過度表達。在上述耐藥機制中，第一、二種耐藥機制具有專一性，第三、四種耐藥機制不具有專一性。當(dāng)前第38頁\共有78頁\編于星期四\7點Β-內(nèi)酰胺酶

β內(nèi)酰胺酶是一類水解青霉素、頭孢菌素類抗生素的滅活酶；該酶位于革蘭陽性球菌菌體外，革蘭陰性桿菌間質(zhì)中；檢測方法有微生物培養(yǎng)法、碘－淀粉法、頭孢硝噻吩紙片法。其中頭孢硝噻吩紙片法因為簡單、方便、快速，應(yīng)用于臨床檢測。當(dāng)前第39頁\共有78頁\編于星期四\7點

葡萄球菌屬–青霉素

方法敏感中介耐藥MIC0.12g/ml-0.25g/ml紙片擴散法29mm-28mmCLSIM100-S20.Table2C.當(dāng)前第40頁\共有78頁\編于星期四\7點誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的檢測如果青霉素的藥敏結(jié)果出現(xiàn)以下情況，需要做誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的檢測：MIC≤0.12μg/mlZonediameter≥29mm

當(dāng)前第41頁\共有78頁\編于星期四\7點誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶試驗苯唑西林(誘導(dǎo)劑)接種純菌落于瓊脂上(例如，BAP,MHA)；貼?-內(nèi)酰胺類紙片(例如,苯唑西林,頭孢西丁)；孵育過夜；測試抑菌圈周圍的細菌；如果β-內(nèi)酰胺酶陽性,報告青霉素R。PosNeg當(dāng)前第42頁\共有78頁\編于星期四\7點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ESBLs是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶；ESBLs不能水解頭霉素類和碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制；ESBLs主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬等其他腸桿菌科細菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌。當(dāng)前第43頁\共有78頁\編于星期四\7點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL（篩選陽性）：頭孢泊肟≤17mm頭孢他啶≤22mm頭孢噻肟≤27mm頭孢曲松≤25mm氨曲南≤27mm當(dāng)前第44頁\共有78頁\編于星期四\7點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）紙片法（表型確認(rèn)試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任一復(fù)方制劑的抑菌圈直徑與相應(yīng)單藥抑菌圈直徑相差≥5mm時，即可判斷該菌產(chǎn)ESBL。當(dāng)前第45頁\共有78頁\編于星期四\7點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法，出現(xiàn)以下一種情況即可懷疑該菌株產(chǎn)生ESBL：頭孢他啶或頭孢噻肟或頭孢曲松或氨曲南MIC≥2mg/mL或頭孢泊肟MIC≥8mg/mL當(dāng)前第46頁\共有78頁\編于星期四\7點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）稀釋法（表型確認(rèn)試驗）頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸。任何一組酶抑制劑復(fù)方制劑的MIC值比相應(yīng)單藥的MIC降低3個稀釋度者即可判定該菌為產(chǎn)ESBL菌株。

當(dāng)前第47頁\共有78頁\編于星期四\7點AmpC酶的特征AmpC酶是在革蘭陰性菌中發(fā)現(xiàn)的由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的水解頭孢菌素的Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶，可分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。與ESBLs不同的是，AmpC酶對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑克拉維酸所抑制，但其酶活性可被氯唑西林和硼酸抑制。當(dāng)前第48頁\共有78頁\編于星期四\7點AmpC酶的檢測方法頭孢西丁三維試驗是檢測AmpC酶的經(jīng)典方法；除此之外，還有以硼酸化合物為抑制劑檢測肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的AmpC酶、AmpCDisk、頭孢西丁瓊脂基礎(chǔ)法等。當(dāng)前第49頁\共有78頁\編于星期四\7點碳青霉烯酶碳青霉烯酶可以定義為具有水解碳青霉烯類抗生素活性的β-內(nèi)酰胺酶，主要分布于β-內(nèi)酰胺酶A、B、D類中。根據(jù)水解機制中作用位點的不同可以將碳青霉烯酶分為兩大類：一類稱為金屬碳青霉烯酶，這類酶以金屬鋅離子為活性作用位點，可以被EDTA抑制，屬于B類β-內(nèi)酰胺酶；另一類以絲氨酸（Ser）為酶的活性作用位點，可以被酶抑制劑克拉維酸和他唑巴坦所抑制，屬于A、D類β-內(nèi)酰胺酶。當(dāng)前第50頁\共有78頁\編于星期四\7點碳青霉烯酶A類酶B類酶D類酶染色體編碼：SMENMCIMI質(zhì)粒編碼：KPCGES質(zhì)粒編碼OXA-23OXA-24OXA-51OXA-58OXA-55OXA-48OXA-50OXA-60OXA-62金屬酶，位于GMEs上，包括VIM，IMP，GIM，SPM，SIM等可以被酶抑制劑抑制可以被EDTA抑制當(dāng)前第51頁\共有78頁\編于星期四\7點碳青霉烯酶表型檢測方法-改良hodge試驗ATCC25922，0.5麥?zhǔn)希?:10稀釋涂MH平板平皿中心貼10μg厄他培南或亞胺培南紙片10μl環(huán)挑取3～5個菌落從平板中心紙片邊緣向平板邊緣劃線被測菌株與大腸埃希菌ATCC25922抑菌環(huán)交匯處大腸埃希菌生長增強，即產(chǎn)碳青霉烯酶。當(dāng)前第52頁\共有78頁\編于星期四\7點改良hodge試驗的結(jié)果判讀當(dāng)前第53頁\共有78頁\編于星期四\7點金屬酶表型檢測方法：EDTA協(xié)同試驗用0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇郎y菌懸液涂布MH平板。貼IMP(10μg)紙片．距其1cm處貼EDTA紙片（0.5mol/L4μl）。35℃過夜培養(yǎng)。亞胺培南抑菌圈在靠近加EDTA紙片側(cè)明顯擴大者為產(chǎn)金屬酶菌株。

亞胺培南EDTA10mm當(dāng)前第54頁\共有78頁\編于星期四\7點耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）攜帶SCCmec基因盒。SCCmec基因盒中的MecA基因編碼修飾的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，這種蛋白對甲氧西林和其他的β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，從而導(dǎo)致對這些抗生素的耐藥。SCCmec主要由mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物兩部分組成。根據(jù)不同mec復(fù)合物和ccr復(fù)合物的組合，可以將SCCmec分成不同的型別，目前已發(fā)現(xiàn)8種SCCmec型。耐甲氧西林葡萄球菌當(dāng)前第55頁\共有78頁\編于星期四\7點SCCmec基因盒當(dāng)前第56頁\共有78頁\編于星期四\7點耐甲氧西林葡萄球菌的檢測MRSA的檢測方法有頭孢西丁紙片擴散法、苯唑西林瓊脂稀釋法、乳膠凝膠試驗檢測PBP2a、mecA基因測定及MRSA顯色培養(yǎng)基。頭孢西丁紙片法、苯唑西林瓊脂稀釋法是目前檢測耐甲氧西林葡萄球菌最常用篩選方法。對于金黃色葡萄球菌，MRSA的檢測可以使用苯唑西林紙片，但對于凝固酶陰性葡萄球菌則不能使用苯唑西林紙片。

當(dāng)前第57頁\共有78頁\編于星期四\7點甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）MRS檢測藥物紙片法稀釋法金黃色葡萄球菌1mg苯唑西林√√路鄧葡萄球菌1mg苯唑西林×√金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌30mg頭孢西丁√√除路鄧以外的凝固酶陰性葡萄球菌1mg苯唑西林×√30mg頭孢西丁√×當(dāng)前第58頁\共有78頁\編于星期四\7點凝固酶陰性葡萄球菌中苯唑西林MIC結(jié)果的報告策略*苯唑西林MIC(μg/ml)進行mecA或PBP2a或頭孢西丁紙片擴散≤0.25≥4.00.5-2.0報告苯唑西林敏感報告苯唑西林耐藥陰性陽性報告苯唑西林敏感報告苯唑西林耐藥*檢測無菌部位感染的非表皮葡萄球菌菌株當(dāng)前第59頁\共有78頁\編于星期四\7點克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗當(dāng)前第60頁\共有78頁\編于星期四\7點克林霉素誘導(dǎo)耐藥葡萄球菌紅霉素*耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌可對克林霉素結(jié)構(gòu)性或誘導(dǎo)性耐藥或僅對紅霉素耐藥。

*或其他大環(huán)內(nèi)酯類當(dāng)前第61頁\共有78頁\編于星期四\7點機制耐藥基因紅霉素克林霉素核糖體修飾-藥物不能結(jié)合于靶位ermRS*RR結(jié)構(gòu)性泵-藥物被泵出msrARSerm =erythromycinribosomemethylasemsrA =macrolidestreptograminresistance*需要誘導(dǎo)來顯示耐藥性

紅霉素/克林霉素耐藥葡萄球菌耐藥機制當(dāng)前第62頁\共有78頁\編于星期四\7點誘導(dǎo)性克林霉素耐藥（erm介導(dǎo)）葡萄球菌-“D試驗”患者不會對克林霉素有反應(yīng)-報告克林霉素耐藥無克林霉素誘導(dǎo)（msrA介導(dǎo)）真的克林霉素敏感-報告克林霉素敏感“D”陽性陰性15～26mm當(dāng)前第63頁\共有78頁\編于星期四\7點葡萄球菌誘導(dǎo)性克林霉素耐藥的MIC檢測方法4.0 μg/ml紅霉素0.5 μg/ml克林霉素Nogrowth=無誘導(dǎo)性克林霉素耐藥生長=誘導(dǎo)性克林霉素耐藥當(dāng)前第64頁\共有78頁\編于星期四\7點對于紅霉素耐藥，克林霉素敏感的葡萄球菌，需檢測誘導(dǎo)性克林霉素耐藥注意試驗適用于金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌(苯唑西林敏感和耐藥株)；對于CoNS，該試驗不必常規(guī)開展因為克林霉素很少用于治療凝固酶陰性葡萄球菌；大多數(shù)醫(yī)院相關(guān)MRSA是克林霉素耐藥的；大多數(shù)社區(qū)相關(guān)MRSA是克林霉素敏感的(msrA基因型)；克林霉素可以口服給藥。當(dāng)前第65頁\共有78頁\編于星期四\7點萬古霉素中介耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）耐藥是由于：增厚的細胞壁檢測困難；表型不穩(wěn)定菌落形態(tài)不典型金葡菌萬古霉素敏感萬古霉素中介細胞壁當(dāng)前第66頁\共有78頁\編于星期四\7點MRSA(notVISA)VISA血瓊脂上48小時生長當(dāng)前第67頁\共有78頁\編于星期四\7點當(dāng)有以下一個或多個情況時菌株可疑為VISA-內(nèi)酰胺類藥物的MIC降低達托霉素MIC升高菌落形態(tài)不典型（一些為微小菌落）肉湯中生長遲緩（如血培養(yǎng)）凝固酶反應(yīng)微弱/延遲經(jīng)過幾次次代培養(yǎng)后：菌落回復(fù)為典型形態(tài)萬古霉素MIC降低并且菌株變?yōu)槿f古霉素敏感當(dāng)前第68頁\共有78頁\編于星期四\7點萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）耐藥是由于從萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）中獲得vanA基因美國報道例數(shù)9個患者檢測大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法均可檢測菌落形態(tài)典型金葡菌當(dāng)前第69頁\共有78頁\編于星期四\7點

vanA從VRE轉(zhuǎn)至金葡菌vanA當(dāng)前第70頁\共有78頁\編于星期四\7點紙片擴散法折點

葡萄球菌-萬古霉素CLSI文件Susceptible敏感Intermediate中介Resistant耐藥M100-S18200815--New!新M100-S192009*---CLSIM100-S19.Table2C.對于金黃色葡萄球菌*假如抑菌圈≥7mm，用MIC法檢測萬古霉素（若有需要）萬古霉素紙片擴散法僅在檢測攜帶van-A金葡菌（VRSA）時可信；需確證沒有抑菌圈(≤6mm)

紙片擴散法不能鑒別VSSA和VISA紙片擴散法不能檢測凝固酶陰性葡萄球菌當(dāng)前第71頁\共有78頁\編于星期四\7點腸球菌高水平氨基糖苷類耐藥篩查紙片擴散法120μg慶大霉素;300μg鏈霉素10mm=無高水平氨基糖苷類耐藥MIC篩查慶大霉素:500μg/ml鏈霉素:1000μg/ml(肉湯) 2000μg/ml(瓊脂)當(dāng)前第72頁\共有78頁\編于星期四\7點腸球菌氨基糖苷類修飾酶

鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星/丁胺卡那6-AAD +-- -3’APH ---+2”APH/6’AAC - + + +6’AAC* -