慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理

慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)期處理第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六圍手術(shù)期概念狹義:鼻竇手術(shù)前1周、手術(shù)、手術(shù)后4周；內(nèi)容：用藥策略和局部處理。廣義——康復(fù)過(guò)程：鼻竇手術(shù)后4周后的中長(zhǎng)隨訪期。內(nèi)容：用藥策略和局部處理。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六完成手術(shù)僅為治療疾病的開(kāi)始，術(shù)后的隨訪和綜合治療是必不可少的重要環(huán)節(jié)。韓德民第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)前干預(yù)措施：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-抗組胺藥物

-粘液促排劑

-免疫治療

-鼻腔清洗

-減充血?jiǎng)﹪中g(shù)期和術(shù)后隨訪綜合治療流程圖符合手術(shù)適應(yīng)證鼻內(nèi)鏡手術(shù)后措施：用藥策略：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-粘液促排劑

-抗組胺藥物

-免疫治療

-減充血?jiǎng)┚植刻幚?/p>

-鼻腔清洗

-鼻腔清潔處理手術(shù)前診斷-病史采集-鼻內(nèi)鏡檢查-影像學(xué)檢查-鼻竇CT掃描鼻內(nèi)鏡手術(shù)及手術(shù)中措施：-全身麻醉并控制性低血壓-術(shù)中止血藥應(yīng)用-術(shù)中抗生素應(yīng)用隨訪及隨訪制度

-術(shù)后1月每周復(fù)查1次；此后依術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪間隔時(shí)間，直至術(shù)腔上皮化

-用藥策略

-局部處理第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六出發(fā)點(diǎn)之一內(nèi)鏡手術(shù)－局部行為－去除病變及結(jié)構(gòu)異常；所保存的病變粘膜功能恢復(fù)有賴于有效術(shù)后治療；術(shù)腔管理（處理）——隨訪：防止術(shù)后合并癥（嚴(yán)重者可致使手術(shù)失敗）；促使術(shù)腔粘膜恢復(fù)、上皮化。手術(shù)不能根除的因素繼續(xù)存在；感染性炎癥；免疫異常；遺傳；其它全身因素。有必要進(jìn)行藥物治療－全身、局部。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六出發(fā)點(diǎn)之二有利于系統(tǒng)地觀察和治療疾??；便于糾正手術(shù)之不足－手術(shù)治療重要補(bǔ)充；隨訪治療反饋－總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；提高術(shù)者手術(shù)技能；調(diào)整和改進(jìn)手術(shù)方式方法。

建立隨訪制度！第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六出發(fā)點(diǎn)之三微創(chuàng)外科技術(shù)的重要組成部分；循證醫(yī)學(xué)需要：獲得最直接、最好和最準(zhǔn)確的證據(jù)；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)支持；指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2005世界鼻科會(huì)·悉尼EvidenceBasedMedicineandNose第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六圍手術(shù)期管理統(tǒng)一理念醫(yī)生護(hù)士患者Interaction1.2.嚴(yán)格規(guī)章制度；3.責(zé)任感和責(zé)任心。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六影響術(shù)后療效的因素病人的體質(zhì)因素醫(yī)生的手術(shù)因素術(shù)后的復(fù)查、隨訪與綜合處理第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后隨訪的內(nèi)容建立隨訪檔案內(nèi)鏡下的術(shù)腔處理局部用藥全身用藥合并癥的處理健康指導(dǎo)第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六FESS術(shù)后鼻腔、鼻竇粘膜的轉(zhuǎn)歸第一階段：術(shù)腔清潔階段術(shù)后1-3周第二階段:粘膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段術(shù)后2－6周第三階段：上皮化階段術(shù)后6周－6月許庚：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則。中華耳鼻咽喉科雜志1999；34：302慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺經(jīng)鏡手術(shù)后綜合處理意見(jiàn)。中華耳鼻咽喉科雜志2001；36：237第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)腔清潔階段－（手術(shù)后～3周）

本階段的特征：粘膜創(chuàng)傷性水腫、腺體分泌亢進(jìn)術(shù)腔陳舊性淤血、大量纖維素性滲出術(shù)腔大量干痂形成第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)后主要任務(wù)—局部治療術(shù)后局部反應(yīng)：纖維素膜和干痂形成：手術(shù)創(chuàng)面或粘膜損傷，纖維素滲出形成纖維素膜，可有大量的干血痂形成；機(jī)體修復(fù)機(jī)制－術(shù)后并發(fā)癥潛在因素。分泌物及陳舊性血液潴留；粘膜水腫和不良肉芽生長(zhǎng)。清潔術(shù)腔第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)后的早期常規(guī)：鼻內(nèi)鏡下處理。填塞物取出時(shí)機(jī)？手術(shù)后24～48小時(shí)取鼻腔填塞物；第二次處理時(shí)間通常間隔5～7日；術(shù)后1月：視術(shù)腔狀況決定隨訪處理間隔時(shí)間。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六鼻腔沖洗促進(jìn)分泌物的排出術(shù)后沖洗可減少術(shù)腔干痂的形成改善患者的生活質(zhì)量和鼻內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)等滲生理鹽水（NaCL0.9%）和高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）每日沖洗1～2次術(shù)后取出填塞物的次日就可開(kāi)始持續(xù)時(shí)間可根據(jù)鼻腔分泌物的多少而定第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六鼻腔清洗作用：便于鼻腔清潔，減少術(shù)腔內(nèi)結(jié)痂；促進(jìn)分泌物的排出及粘膜炎癥、水腫的消退。開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后鼻腔填塞物取出后的翌日；常規(guī)：每日兩次，用0.9%生理鹽水500ml清洗后,用相應(yīng)鼻腔清洗液50ml注入鼻腔；持續(xù)時(shí)間：根據(jù)術(shù)腔粘膜恢復(fù)情況及分泌物多少而定。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六鼻內(nèi)鏡手術(shù)二周后3－6周是粘膜恢復(fù)較快時(shí)期；常見(jiàn)現(xiàn)象：竇腔保留粘膜水腫、囊泡樣變；肉芽組織過(guò)度增生；鼻腔或中鼻道瘢痕粘連；已開(kāi)放竇口的狹窄或閉鎖。主要治療措施：清理術(shù)腔內(nèi)增生組織，保持已開(kāi)放鼻竇的通暢引流；合理用藥：促使粘膜上皮化。局部類固醇激素；粘液促排劑。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)腔粘連的處理術(shù)后2周，中鼻甲外側(cè)愈合剝離子將中鼻甲推向內(nèi)側(cè)第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六粘膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段術(shù)后2－6周本階段的特征：竇腔粘膜水腫、囊泡生成肉芽組織過(guò)度增生術(shù)腔粘連、閉鎖竇口狹窄或閉鎖第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療原則：－清除術(shù)腔囊泡，保持竇口通暢清理術(shù)腔內(nèi)囊泡和肉芽，注意不要破壞疏松的粘膜保持術(shù)腔和鼻竇口的通暢、引流合理用藥：局部類固醇激素粘液促排劑術(shù)腔沖洗每日1～2次，保持鼻腔濕潤(rùn)，清潔鼻腔，減少炎性物質(zhì)對(duì)粘膜的刺激，促進(jìn)纖毛功能恢復(fù)，減少術(shù)腔干痂形成高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，加快纖毛擺動(dòng)？抗生素？－基本不用定期復(fù)診規(guī)范用藥第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)腔囊泡的處理第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六皮質(zhì)類固醇應(yīng)用鼻、鼻竇炎術(shù)后；鼻息肉術(shù)后；哮喘、ASA三聯(lián)癥、術(shù)前查有明顯變態(tài)反應(yīng)因素者：作用：抗炎、減輕術(shù)腔水腫、防止或延緩鼻息肉復(fù)發(fā)；補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷后內(nèi)源激素水平相對(duì)不足。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六局部皮質(zhì)類固醇作用機(jī)制抑制免疫反應(yīng)各個(gè)階段：抑制速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)；減少鼻粘膜嗜酸性細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞數(shù)目；穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障；降低刺激受體敏感性；減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴(kuò)張；降低腺體對(duì)膽堿能受體的敏感性。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)前應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性減輕黏膜充血水腫，有效的防止手術(shù)中出血；黏膜炎癥的緩解利于手術(shù)中對(duì)病變黏膜取舍的判定，有利于提高手術(shù)質(zhì)量；使用時(shí)間?天－根據(jù)術(shù)腔上皮化？癥狀緩解？第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)類固醇激素必要性對(duì)抗粘膜炎癥，控制和減輕黏膜水腫；控制囊泡生長(zhǎng)和息肉再生；控制病理性分泌；使用時(shí)間為3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六鼻內(nèi)類固醇用藥的優(yōu)勢(shì)鼻內(nèi)類固醇激素最大優(yōu)點(diǎn)：發(fā)揮類固醇激素強(qiáng)大抗炎、抗水腫效能；避免全身長(zhǎng)期使用類固醇激素對(duì)HPA軸功能影響。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六用法局部應(yīng)用：手術(shù)后術(shù)腔粘膜近愈合時(shí)開(kāi)始應(yīng)用噴鼻激素；通常在手術(shù)后一周開(kāi)始應(yīng)用。全身應(yīng)用：短期突擊療法：強(qiáng)的松0.5-1mg/Kg/D，10-14天；晨起空腹頓服，無(wú)須減量停藥；與局部噴霧劑配合應(yīng)用。維持療法：5-10mg/D×1月。警惕長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生全身副作用。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六瑞士專家:推薦為強(qiáng)的松30mg/d3周，每隔一周每日劑量減少10mg。顧之燕教授:手術(shù)前、后應(yīng)用一段時(shí)間（一般是數(shù)周），推薦強(qiáng)的松，40～60mg口服，每天1次，5～7天后逐漸減量。圍手術(shù)期應(yīng)用靜脈點(diǎn)滴地塞米松10mg，每天1次

周兵教授：短期突擊療法：強(qiáng)的松0.5～1mg/Kg/D,晨起空腹頓服×10～14D維持療法：5～10mg/D許庚教授：地塞米松2.25mg/Dqd清晨頓服×10D地塞米松10mg/D靜滴×3D(術(shù)前)3-5D(術(shù)后)專家意見(jiàn)第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六全身使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)吸煙、糖尿病、青光眼、胃潰瘍、心臟功能不全、高血壓、精神異常以及接受吸入式皮質(zhì)類固醇的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用可能造成肥胖絕經(jīng)期后的女性患者，骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增高，推薦補(bǔ)充維生素D和鈣，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)價(jià)骨密度第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素的應(yīng)用慢性鼻竇炎最常見(jiàn)的病原菌：（占70％）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（100％）和卡他莫拉菌（50％）產(chǎn)生?－內(nèi)酰胺酶，對(duì)阿莫西林抗藥常用藥物：青霉素+克拉維酸二代頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用時(shí)間：術(shù)后2周左右第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于