抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理第一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物管理規(guī)定出臺(tái)背景抗菌藥物使用率高抗菌藥物的銷售額高抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高抗菌藥物耐藥率高資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴第二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定國(guó)際《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001）預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（2003）我國(guó)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004）關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(2008.4.15)關(guān)于《加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2)關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(2009.3.23)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012.4.24）（84號(hào)文）

關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知(2012.6.1）2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》(2014.4.14第三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容幾個(gè)基本概念抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略第四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾個(gè)基本概念抗感染藥物（anti-infectiveagents）抗微生物藥物（anti-microbialagents）抗生素（antibiotics）抗菌素抗菌藥物（antibacterialagents）化療藥物（chemotherapeuticagents）第五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗感染藥物

anti-infectiveagents指用來(lái)治療各種病原體（病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等）所致感染的藥物。第六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素

antibiotics狹義抗生素：一般是指在微生物生長(zhǎng)過(guò)程中為了生存競(jìng)爭(zhēng)的需要所分泌的，具有選擇性地殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)。廣義抗生素：在此基礎(chǔ)上經(jīng)化學(xué)方法改造而獲得的衍生物稱為半合成抗生素，如氨芐青霉素、琥乙紅霉素等。把這些微生物產(chǎn)物及其半合成的化學(xué)衍生物統(tǒng)稱為抗生素。完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥物不能稱為抗生素。第七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六小結(jié)第八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略第九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素的作用機(jī)制1.抑制細(xì)胞壁的合成

如：?內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、桿菌肽等2.改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性

如：多粘菌素、兩性霉素B3.抑制細(xì)菌核糖體蛋白質(zhì)合成

如：氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯、克林霉素4.抑制核酸DNA/RNA合成

如：喹諾酮類、甲硝唑、利福平5.影響細(xì)菌葉酸代謝

如：磺胺類、乙胺丁醇第十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌作用機(jī)制第十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略第十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&Chain分離提純出青霉素G,并全身應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌,研制成功多種抗生素,包括鏈霉素1944、氯霉素1947、多粘菌素1947、金霉素1948、土霉素1950、紅霉素1952、卡那霉素1957、利福霉素195750年代Newton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定;

Beecham分離出青霉素母核6-氨基青霉烷酸(6-APA)成功60年代半合成青霉素迅速發(fā)展,頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展,半合成青霉素中推出酰脲基青霉素80年代第三代頭孢菌素、新型?內(nèi)酰胺類出現(xiàn),喹諾酮類崛起90年代對(duì)細(xì)菌耐藥機(jī)制不斷深入.針對(duì)耐藥機(jī)制開(kāi)發(fā)新品種.主攻方向?yàn)樾?內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類.前者有頭孢烯類、碳青酶烯類、?內(nèi)酰胺酶抑制劑、口服高效頭孢菌素、頭孢菌素發(fā)展到第四代；后者新品種開(kāi)發(fā),側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜,改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),降低不良反應(yīng)第十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗感染藥物分類按生物活性分類按抗菌作用機(jī)制分類按藥物殺菌速度分類按抗菌藥物藥代和藥動(dòng)學(xué)特性分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類第十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類—藥代和藥動(dòng)學(xué)特性分類濃度依賴型抗生素：

即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑等時(shí)間依賴型抗生素：

即該類藥物的殺菌活性和效率在血藥濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC值4－5倍時(shí)達(dá)飽和狀態(tài)，繼續(xù)增高藥物濃度時(shí)其無(wú)明顯改變，但增加血藥濃度超過(guò)細(xì)菌MIC值時(shí)間可增加殺菌活性。如?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的部分品種等評(píng)價(jià)：為設(shè)計(jì)給藥方案提供理論依據(jù)，有助于臨床合理用藥第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類—化學(xué)結(jié)構(gòu)?內(nèi)酰胺類（?-lactams）氨基糖甙類（Aminoglycoside）大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides）喹諾酮類（Quinolones）其他抗生素和抗菌藥物（Others）評(píng)價(jià)：可系統(tǒng)了解抗生素的結(jié)構(gòu)與療效關(guān)系，容易理解記憶，是目前國(guó)際通用分類模式。第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物第十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

β-內(nèi)酰胺類

氨基甙類鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素多肽類萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素喹諾酮類氟哌酸、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星林可霉素和克林霉素類克林霉素硝基咪唑類：甲硝唑替硝唑奧硝唑四環(huán)素類：四環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素噁脘唑類：利奈唑胺其它:磺胺、氯霉素、利福霉素Ⅰ代頭孢唑林、拉?、虼^孢克洛、呋辛Ⅲ代頭孢曲松、他啶Ⅳ代頭孢吡肟、匹羅青霉烯類

亞胺、美羅、比阿、法羅培南頭霉素類

頭孢西丁、頭孢美唑氧頭孢烯類拉氧頭孢、氟氧頭孢β內(nèi)酰胺酶抑制劑

舒巴坦、他唑巴坦、

克拉維酸單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南、卡蘆莫南天然、半合成、廣譜青霉素類：頭孢菌素類：非典型β-內(nèi)酰胺類分類—化學(xué)結(jié)構(gòu)第十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖第十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖第二十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六青霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)R側(cè)鏈R的改變，形成各種抗菌譜、抗菌作用及各種臨床藥理學(xué)特性的青霉素第二十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基：氨芐西林Ampicillin

氨芐青霉素羥氨基：

阿莫西林Amoxicillin羥氨芐青霉素

阿莫仙、再林、益薩林R青霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)第二十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六羧基：羧芐西林Carbenicillin羧芐青霉素替卡西林Ticarcillin羧噻吩青霉素磺基：磺芐西林Sulbenicillin磺芐青霉素脲基：呋芐西林Furbucillin呋芐青霉素哌拉西林Piperacillin氧哌嗪青霉素

阿洛西林Azlocillin苯咪唑青霉素阿樂(lè)欣美洛西林Mezlocillin硫苯咪唑青霉素R青霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢霉素類化學(xué)結(jié)構(gòu)R1R2二條側(cè)鏈R的改變，形成了各種抗菌譜、抗菌作用及各種臨床藥理學(xué)特性的頭孢菌素第二十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六非典型?內(nèi)酰胺類碳青霉烯類頭霉素氧頭孢烯類單環(huán)類酶抑制劑類（青霉烷類）第二十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六頭孢菌素從I代至III代，抗G+菌活性遞減，抗G-菌活性遞增頭孢噻肟和頭孢曲松對(duì)PRSP仍有良好活性頭孢他啶、頭孢哌酮具有抗綠膿活性IV代頭孢對(duì)G+球菌活性較III代增強(qiáng)，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，尤其是產(chǎn)AmpC酶的陰溝、沙雷、枸櫞酸菌敏感；“V代頭孢”對(duì)G+球菌活性進(jìn)一步增強(qiáng)，具有抗MRSA作用ESBLs的大量出現(xiàn)使III代頭孢耐藥率增加。ESBLs：Extend-Spectrum?-Lactamases第二十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六G+菌G-菌MRSAPRSPothersESBLsAmpCPAothersI++++++II+++++III+~+++~+++++~++++IV+++++++++++++++V?++++++++++++++++++頭孢菌素類抗菌活性及酶穩(wěn)定性比較27第二十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、比阿培南；頭霉素類：如頭孢西丁、頭孢美唑；氧頭孢烯類：如拉氧頭孢單環(huán)?內(nèi)酰胺類：如氨曲南、卡蘆莫南；?內(nèi)酰胺酶抑制劑：如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。第二十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六?內(nèi)酰胺類+酶抑制劑復(fù)合制劑第二十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物鏈霉素Streptomycin慶大霉素Gentamycin卡那霉素Kanamycin妥布霉素Tobramycin阿米卡星Amikacin奈替米星Netilmicin西索米星Sisomicin新霉素Neomycin阿貝卡星Arbekacin依替米星Etimicin第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基糖甙類鏈霉素慶大霉素阿米卡星奈替米星第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六氨基糖甙類廣譜殺菌型抗生素抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對(duì)結(jié)核分支桿菌屬有良好作用；抗菌機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成；水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；在堿性環(huán)境中作用較強(qiáng)；蛋白結(jié)合率低，有明顯的PAE，屬濃度依賴性抗菌藥物，可每日一次給藥；具有不同程度的耳腎毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用；胃腸道吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎臟以原形排出，腎功能減退時(shí)需調(diào)整用藥。第三十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟(jì)與依從性高第三十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物紅霉素Erythromycin麥迪霉素Medemycin螺旋霉素Spiramycin交沙霉素Josamycin吉他霉素Kitasamycin羅紅霉素Roxithromycin阿奇霉素Azithromycin克拉霉素Clarithromycin地紅霉素Dirithromycin氟紅霉素Flurithromycin美歐卡霉素Miodamycin第三十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

macrolides十四元環(huán)：紅霉素

erythromycin，克拉霉素

Clarithromycin，地紅霉素Dirithromycin，羅紅霉素roxithromycin氟紅霉素Flurithromycin十五元環(huán)：阿奇霉素

azithromycin十六元環(huán)：螺旋霉素spiramycin，麥迪霉素

medicamycin，交沙霉素

Josamycin，美歐卡霉素

miocamycin第三十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素米歐卡霉素羅紅霉素第三十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六新大環(huán)內(nèi)酯類特性對(duì)胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素藥代動(dòng)力學(xué)特征明顯改善：半衰期延長(zhǎng)，阿奇霉素,地紅霉素,羅紅霉素組織濃度>血濃度，阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍。對(duì)細(xì)胞滲透性很強(qiáng)，各種吞噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高于血濃度—對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原菌療效顯著。PAE長(zhǎng)，約4小時(shí)。其他效應(yīng)：anti-biofilms不良反應(yīng)少。第三十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜擴(kuò)大，覆蓋G+/G-球菌,嗜血桿菌，厭氧菌，部分G-桿菌，非細(xì)菌微生物對(duì)G+菌有良好抗菌活性。對(duì)厭氧球菌，支原體，衣原體，彎曲菌，軍團(tuán)菌，幽門(mén)羅旋桿菌，鳥(niǎo)結(jié)核桿菌具有抗菌作用對(duì)酶穩(wěn)定性低阿奇霉素、克拉霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物第一代：抗菌譜窄：

如萘啶酸第二代：對(duì)G-桿菌活性增強(qiáng)：

如吡哌酸第三代：含氟喹諾酮類：

如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星等第四代：抗G+球菌活性提高：

如莫西沙星、加替沙星第三十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六氟喹諾酮類廣譜殺菌型抗生素，臨床應(yīng)用廣泛；對(duì)G+、G-菌均有效；I、II代用于尿路感染，III代抗菌譜可比III代頭孢，IV代堪稱“呼吸喹諾酮”；細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)胞內(nèi)菌如軍團(tuán)菌、支原體、分支桿菌、沙門(mén)菌屬等作用好；口服吸收好，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，蛋白結(jié)合率低，服藥次數(shù)減少，使用方便。少數(shù)肝腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。第四十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第一代:nalidixicacid第二代:pipemidicacid第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin厭氧菌陽(yáng)性菌非典型菌銅綠假單胞菌腸桿菌喹諾酮類分類泌尿道感染全身感染第四十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素分類?內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型?內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類其他抗菌藥物四環(huán)素類多肽類噁脘唑類克林霉素類氯霉素類鏈陽(yáng)霉素磷霉素利福霉素磺胺藥硝咪唑類第四十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六四環(huán)素類米諾環(huán)素Minocycline：美滿霉素四環(huán)素Tetracycline多西環(huán)素

Doxyclyclin：強(qiáng)力霉素替加環(huán)素Tigecycline

第四十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六四環(huán)素類抗菌特點(diǎn)：廣譜快速抑菌劑作用于細(xì)菌核糖體30S亞單位，影響蛋白質(zhì)合成耐藥株顯著增加，影響療效口服吸收完全，組織內(nèi)藥物濃度高替加環(huán)素是新開(kāi)發(fā)的廣譜抗耐藥菌（銅綠假單胞菌除外）感染的靜脈制劑第四十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六多肽類糖肽類萬(wàn)古霉素Vancomycin穩(wěn)可信、來(lái)可信替考拉寧Teicoplanin他格適、加立信

達(dá)托霉素

多肽類多粘菌素Polymyxin窄譜快速殺菌劑作用機(jī)制：阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成用于MRSA、MRSE、VRE等嚴(yán)重G+菌感染口服不完全，需靜脈給藥，耳腎毒性大

VRE：

Vancomycin-resistantenterococcus

第四十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六磺胺藥復(fù)方磺胺甲惡唑Sulfamethoxazole，SMZ-TMP復(fù)方磺胺嘧啶Sulfadiazine，SD-TMP甲氧芐啶Trimethoprim，TMPSulfonamides抑菌菌對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和流感嗜血桿菌有抗菌活性主要用于對(duì)衣原體、卡氏肺孢子蟲(chóng)等原蟲(chóng)感染皮疹、肝腎毒性、骨髓抑制、剝脫性皮炎等副作用第四十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗耐藥革蘭陽(yáng)性菌新藥新糖肽類：dalbevancin,oritavancin,telavancin惡唑烷酮類：linezolid鏈陽(yáng)霉素：synercid酯肽類：datomycin酮內(nèi)酯類：telithromycin,cethromycin梭鏈孢酸類：fusidin甘酰胺環(huán)素：抗MRSA、ESBL(+)菌(tigecyclin)頭孢菌素：抗MRSA(ceftobiprole)碳青霉烯類：抗MRSA(cs-023)喹諾酮類：sitafloxacin、DX-619,garenoxiacin第四十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六糖肽類藥物Vancomycin萬(wàn)古霉素Teicoplanin替考拉寧Ramoplanin雷莫拉寧Dalbavacin達(dá)貝萬(wàn)星Oritavacin奧利萬(wàn)星Telavacin泰拉萬(wàn)星48第四十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六萬(wàn)古霉素替考拉寧分子量：1486分子量：189149第四十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六利奈唑烷OC3HHCNOONFONLinezolid(PNU-100766)50第五十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六達(dá)托霉素環(huán)狀多肽結(jié)構(gòu)的新型脂肽類殺菌劑，由玫瑰孢鏈霉菌發(fā)酵產(chǎn)生第五十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六替加環(huán)素

增加對(duì)核糖體結(jié)合位點(diǎn)親和力,避免保護(hù)性耐藥位障作用,避免成為主動(dòng)外排機(jī)制的底物第五十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六替加環(huán)素甘氨酰四環(huán)素類的藥物代表，是美滿霉素的衍生物，對(duì)核糖體30S亞基變異、主動(dòng)外排耐藥菌有抗菌作用；超廣譜抑菌藥物：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌（MRSA、VRE）、陰性菌（ESBL）、非發(fā)酵菌、厭氧菌等均具有抗菌活性，但銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥；非濃度依賴性抗生素，有較長(zhǎng)PAE，PK/PD參數(shù)為AUC/MIC(10以上)。53第五十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略第五十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

細(xì)菌為什么會(huì)對(duì)抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被誘導(dǎo)產(chǎn)生

滅活酶或改變代謝途徑以求生存人類開(kāi)發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷受到抗生素選擇壓力抗生素與細(xì)菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用細(xì)菌對(duì)所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌第五十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六57新的耐藥細(xì)菌突變XX敏感細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)57第五十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六耐藥是選擇出來(lái)的敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療給予抗菌治療后，因?yàn)槊舾芯甑南嗬^死亡，突變菌株被選擇出來(lái)在治療過(guò)程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的突變株的播散第五十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六多重耐藥菌定義

Multidrug-ResistantOrganism，MDRO是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，而不是某一類抗菌藥中的三種。第五十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六多重耐藥菌定義

Multidrug-ResistantOrganism，MDRO是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，而不是某一類抗菌藥中的三種。第六十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六需氧G+球菌：微球菌科（葡萄球菌屬）鏈球菌科（鏈球菌屬、腸球菌屬等）需氧G-球菌：奈瑟球菌屬需氧G+桿菌：放線菌屬、芽胞桿菌等需氧G-桿菌：腸桿菌科：埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形菌屬等發(fā)酵菌：弧菌科非發(fā)酵菌：假單胞菌科：假單胞菌屬、窄食單胞菌屬、

洋蔥伯克霍爾德菌屬、不動(dòng)桿菌屬等非典型菌：軍團(tuán)菌屬、嗜血桿菌屬、立克次體屬等厭氧G-桿菌：擬桿菌屬等常見(jiàn)病原菌的分類第六十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE

產(chǎn)I型新德里金屬酶NDM-1

或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌CR-AB多重耐藥/泛耐菌銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB全球關(guān)注的多重耐藥菌第六十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六MRSAPRSP第六十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

細(xì)菌耐藥機(jī)制1細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體3細(xì)菌增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外4細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結(jié)合第六十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六圖1細(xì)菌4種耐藥機(jī)制示意圖第六十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物耐藥性問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時(shí)代。在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。世界衛(wèi)生日—2011年4月7日第六十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容基本概念抗菌藥物作用機(jī)制常用抗菌藥物分類抗菌藥物耐藥合理應(yīng)用策略第六十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六如何合理使用抗菌藥物？Howtodo?第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物合理使用的管理策略

1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物2加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究3加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)4加強(qiáng)醫(yī)師定期的知識(shí)更新再教育5加強(qiáng)對(duì)公眾正確對(duì)待感染性疾病的宣傳教育6加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)營(yíng)銷的管理第六十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物合理使用的管理策略感染病專家患者的最佳治療感染控制專家醫(yī)院流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥理學(xué)家外科感染專家臨床微生物學(xué)家第七十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。

品種選擇、給藥劑量、途徑、次數(shù)、療程等第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物聯(lián)合用藥適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物難以控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥減少長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)的細(xì)菌耐藥聯(lián)合用藥減少藥物毒副作用第七十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格第七十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)預(yù)防性用藥指征：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，如感染發(fā)生將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第七十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第七十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物PK/PD參數(shù)及優(yōu)化給藥方案

Pharmacodynamics/Pharmacokinetics第七十六頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類—藥代和藥動(dòng)學(xué)特性分類濃度依賴型抗生素：

即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)，如喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑等時(shí)間依賴型抗生素：

即該類藥物的殺菌活性和效率在血藥濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC值4－5倍時(shí)達(dá)飽和狀態(tài)，繼續(xù)增高藥物濃度時(shí)其無(wú)明顯改變，但增加血藥濃度超過(guò)細(xì)菌MIC值時(shí)間可增加殺菌活性。如?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的部分品種等評(píng)價(jià)：為設(shè)計(jì)給藥方案提供理論依據(jù)，有助于臨床合理用藥第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時(shí)間（h）第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時(shí)間（h）MIC第七十九頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時(shí)間（h）MIC

T＞MIC第八十頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時(shí)間（h）Cmax第八十一頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110（mg/L）時(shí)間（h）CmaxMICCmax/MICAUC/MIC＝AUIC

PAE第八十二頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

24-hrAUC/MICandPeak/MICRatios

AntibioticconcentrationMIC

TimeAreaunderthecurvetoMICratioPeaktoMICratio83第八十三頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六PAE（抗生素后效應(yīng)）細(xì)菌短暫接觸抗生素后，去除抗生素細(xì)菌仍然受抑制的現(xiàn)象第八十四頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類—藥代和藥動(dòng)學(xué)特性分類濃度依賴型抗生素：

抗生素殺菌作用與療效與藥物濃度相關(guān)時(shí)間依賴型抗生素：

抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加第八十五頁(yè)，共九十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗生素類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶非濃度依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B（T>MIC