血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷詳解演示文稿

血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)（優(yōu)選）血行播散型肺結(jié)核診斷與鑒別診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)體格檢查

神志清，精神軟，口唇無(wú)紫紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，未及濕羅音。心律齊。腹軟，無(wú)壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體病理征未引出。當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)輔助檢查r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝腎功能指標(biāo)大致正常。血常規(guī)：白細(xì)胞:3.90×10^9/L、中性細(xì)胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反應(yīng)蛋白:62.8mg/L血結(jié)核抗體（-）T-spot：A抗原20/B抗原10風(fēng)濕全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)腦脊液報(bào)告腦壓：20cm水柱臨檢雜項(xiàng)(2013-05-16):顏色:無(wú)色、透明度:透明、薄膜:無(wú)、潘氏蛋白定性實(shí)驗(yàn):陰性、白細(xì)胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（腦脊液）:128.1mmol/L、糖(腦脊液):1.3mmol/L、總蛋白（腦脊液）:206mg/l、乳酸脫氫酶（腦脊液）:23U/L、腺苷脫氨酶:2.00IU/L;當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)影像學(xué)檢查頭顱MR：未見(jiàn)明顯異常當(dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)初步診斷血行播散型肺結(jié)核上中下/上中下涂陰進(jìn)展期初治，結(jié)核性腦膜炎給予HPREZ抗結(jié)核治療、地塞米松、免疫治療、余對(duì)癥支持治療當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)輔助檢查回報(bào)2013.7.19CSF培養(yǎng)：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1個(gè)菌落）當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)治療效果治療前治療5個(gè)月當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)治療前治療5個(gè)月當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)治療前治療5月當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)問(wèn)題1結(jié)核病的分型？當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血行播散性肺結(jié)核的定義血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核菌)一次或反復(fù)多次進(jìn)入血液循環(huán),造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)者稱(chēng)為血行播散型肺結(jié)核,造成全身多臟器病變時(shí)則稱(chēng)血行播散型結(jié)核病。當(dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)問(wèn)題2血行播散型肺結(jié)核的臨床分型？當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)根據(jù)進(jìn)入血液循環(huán)中結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、途徑、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個(gè)類(lèi)型：①急性血行播散型肺結(jié)核（一次或短時(shí)間內(nèi)多次大量結(jié)核菌進(jìn)入血流）②亞急性血行播散型肺結(jié)核（多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）③慢性血行播散型肺結(jié)核（在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）。在小兒最多見(jiàn)者為急性血行播散型肺結(jié)核；年齡較大的兒童及成人常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)發(fā)病機(jī)制此病屬于原發(fā)后結(jié)核病,嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結(jié)核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結(jié)核病的近期,也可數(shù)十年后發(fā)病,成人亦可見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核病基礎(chǔ)上。在免疫力低下時(shí)如糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制差、臟器移植術(shù)后、長(zhǎng)期抗腫瘤化療、長(zhǎng)時(shí)間使用激素、妊娠、流產(chǎn)等情況下，結(jié)核菌一次大量進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)可導(dǎo)致雙肺血行播散型肺結(jié)核。根據(jù)進(jìn)入血管部位不同、個(gè)別情況可見(jiàn)單肺,單葉甚至某個(gè)肺段的血行播散型核病灶。進(jìn)入肺靜脈后,經(jīng)左心、體循環(huán)可達(dá)全身多臟器結(jié)核病灶(腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結(jié)、胸腔、腹腔等)。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌,進(jìn)入下腔靜脈、右心、肺動(dòng)脈、導(dǎo)致肺部病變。當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn)；呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等,此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。體征可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。中晚期肺內(nèi)病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎和其它漿膜結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等），此時(shí)有相應(yīng)癥狀及體征。當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)問(wèn)題3血行播散型肺結(jié)核的胸部影像學(xué)特點(diǎn)？當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)X線(xiàn)胸片早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影,發(fā)病兩周后出現(xiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影,大小形態(tài)基本一致,兩肺廣泛分布,多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影。當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)胸CT表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影、伴縱膈和/或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)輔助檢查痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽(yáng)性率僅30%左右。T-spot其它檢驗(yàn)包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD皮試、抗結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等，對(duì)診斷有一定參考意義當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血行播散性肺結(jié)核的診斷1.易患人群：機(jī)體免疫功能低下患者如糖尿病、結(jié)締組織病、分娩、長(zhǎng)期使用激素或抗癌藥物、臟器移植等患者具有易患因素。2.臨床有明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn),畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類(lèi)白血病反應(yīng)等表現(xiàn)。4.x線(xiàn)胸片兩肺見(jiàn)典型粟粒陰影。胸CT急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。5.痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰菌陽(yáng)性率不高。對(duì)于痰菌陰性的患者結(jié)合血沉、血像改變、血IFN-γ體外釋放試驗(yàn)、TB-PCR、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG等免疫學(xué)檢查,纖維支氣管鏡檢查(刷檢、鉗檢、灌洗)活體組織檢查包括淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結(jié)核治療反應(yīng)而臨床可診斷。當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)鑒別診斷傷寒細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌敗血癥肺轉(zhuǎn)移癌熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥矽肺結(jié)節(jié)病當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)問(wèn)題4血行播散型肺結(jié)核的并發(fā)癥有哪些？當(dāng)前第25頁(yè)