胺碘酮指南與實踐(武漢長沙)

胺碘酮的應用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領域占據(jù)重要地位應用不足與應用過度現(xiàn)象并存作用機制復雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風險、合理應用仍是主題當前第1頁\共有61頁\編于星期三\14點2008年我國胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定整體結構和主要內容仍然沿用2004版指南不以國外任何指南為藍本，自行檢索國外文獻和循證醫(yī)學的材料加入我國有代表性的文獻資料修改一些不正確之處參考國內外2004年后有關心律失常領域新指南當前第2頁\共有61頁\編于星期三\14點我國2008年胺碘酮指南更新的指導思想保留正確而有循證醫(yī)學證據(jù)的內容反映當今有關的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應用中的定位增加實用性當前第3頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮的細胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速（室速）。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心室的動作電位時程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復極離散當前第4頁\共有61頁\編于星期三\14點長期應用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP胺碘酮使各層心肌細胞復極均一性延長,所以沒有引起折返性心律失常必要的基礎對于胺碘酮較少誘發(fā)TdP的另一個解釋是抑制了最終引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流當前第5頁\共有61頁\編于星期三\14點房顫治療策略轉復vs.室率控制當前第6頁\共有61頁\編于星期三\14點室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗試驗例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE5227/25616/26618/25618/266PIAF2520/1252/1272/1252/127STAF2002/1005/1008/1004/100HOTCAFE2051/1013/1041/1013/104當前第7頁\共有61頁\編于星期三\14點治療策略－指南建議心室率控制－基本措施（容易和無奈的選擇） 血流動力學穩(wěn)定的房顫應該以控制心室率為主

節(jié)律控制－選擇性措施（理論和感情上最佳選擇） 轉復血流動力學不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫

抗栓治療－必要措施（重要和困難的方案） 對所有合并栓塞危險因素的患者進行抗栓2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當前第8頁\共有61頁\編于星期三\14點治療策略－指南建議心室率控制和節(jié)律控制的選擇仍需要個體化處理 －心房顫動類型和持續(xù)時間 －癥狀嚴重程度和類型 －相關的心血管疾病和內科疾病 －患者年齡 －短期和長期目標 －藥物治療和非藥物治療選擇 －患者的選擇2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當前第9頁\共有61頁\編于星期三\14點房顫轉復

2006年ACC/AHA/ESC房顫指南轉復策略 －可通過藥物轉復或電轉復 －藥物通常先于電轉復 －新藥的發(fā)展增加了藥物轉復的普遍性 －電轉復的有效性高于藥物轉復當前第10頁\共有61頁\編于星期三\14點轉復方法藥物轉復電轉復療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同當前第11頁\共有61頁\編于星期三\14點2006年ACC/AHA/ESC房顫指南

發(fā)作7天內的房顫藥物轉復藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平證實有效的藥物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房顫處理指南當前第12頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮與IC類藥物轉復心房顫動比較胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉復房顫－Meta分析胺碘酮急癥轉復率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉復率相似 －早期轉復率(1h內、8h內)，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉復率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)趨勢JAmCollCardiol2003:41:255-62－6項與安慰劑對照的研究（595例患者） －7項與Ic對照研究（579例患者）當前第13頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

——轉復房顫

胺碘酮應用指南2008年胺碘酮轉復房顫的作用及轉復時間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉復房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）需在短時間轉復房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服超過7天以上的房顫藥物轉復成功率降低，常用作電復律的準備用藥。如不能轉復，增加電復律效果。復律后維持穩(wěn)定竇律胺碘酮配合電復律為房顫復律Ⅱa推薦當前第14頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南更新

靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g

當前第15頁\共有61頁\編于星期三\14點應用靜脈胺碘酮轉復房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48

應用劑量與療效：胺碘酮5mg/kg,1200mg/24h,轉復率不優(yōu)于安慰劑只有較高劑量胺碘酮組(>1500mg/d)轉復率優(yōu)于安慰劑應用125mg/h，直至最大劑量3000mg/d組24h轉復率最高當前第16頁\共有61頁\編于星期三\14點應用靜脈胺碘酮轉復房顫的研究IntJCardiol.2003Jun;89(2-3):239-48大多數(shù)轉復時間6-8h成功轉復的預測因素為房顫持續(xù)時間短、左房不大、大劑量胺碘酮胺碘酮復律效果并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，但可相對安全用于器質性心臟病患者當前第17頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

——房顫后維持竇性心律

胺碘酮應用指南2008目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物國內研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%——劉坤申，邊樹懷，夏岳等胺碘酮在心房顫動復律和預防復發(fā)中的作用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黃從新，江洪胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動的隨機對比研究中華醫(yī)學雜志2006;86(2):121-123在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物

胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

當前第18頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

——控制房顫心室率

胺碘酮應用指南2008有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）（新）急性心肌梗死伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦劑量與轉復房顫劑量相似當前第19頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應用

——控制房顫心室率(與其它抗心律失常藥物比較）

靜脈胺碘酮控制室率與地爾硫卓一樣有效，但低血壓的發(fā)生率前者較少多非力特、伊布利特只有轉復作用，無控制室率作用普羅帕酮雖有β阻滯作用，可以減慢房室傳導，但不足以控制房顫心室率，并可能由于房率減慢或變得更規(guī)整而引起房室傳導增加導致室率增快Ⅰ類抗心律失常藥物可能會增快室率（房撲1：1傳導）2006年ACC/AHA/ESC房顫指南當前第20頁\共有61頁\編于星期三\14點不同劑量胺碘酮房顫室率控制TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang300mg/30min＋1200mg/24hvs300mg/30min＋2400mg/24h室率得到控制的時間兩組無差別高劑量組心室率更低高劑量組轉復率高于低劑量組當前第21頁\共有61頁\編于星期三\14點不同劑量胺碘酮在房顫中的應用TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房顫急性發(fā)作期應用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導阻滯的風險也是劑量和輸注速度依賴性的當前第22頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——急性治療胺碘酮指南2008年胺碘酮在血流動力學穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學不可耐受時，應進行電復律當前第23頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——急性治療胺碘酮指南2008年本藥的主要功效是預防復發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能達到

——楊艷敏，朱俊，宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發(fā)時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量

當前第24頁\共有61頁\編于星期三\14點靜脈胺碘酮在室性心律失常中應用負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量胺碘酮指南2008年當前第25頁\共有61頁\編于星期三\14點靜脈胺碘酮在室性心律失常中應用

室顫或無脈室速的搶救時，2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10~15分鐘后重復追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應干擾心肺復蘇和電擊除顫

胺碘酮指南2008年當前第26頁\共有61頁\編于星期三\14點關于胺碘酮在復蘇中應用方法臨床研究中劑量、方法發(fā)生地點臨床研究應用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV快速注入院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入如無效，可重復，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時，可追加胺碘酮150mg當前第27頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持當前第28頁\共有61頁\編于星期三\14點院內心臟驟?；颊呖剐穆墒СＫ幬铿F(xiàn)狀RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623當前第29頁\共有61頁\編于星期三\14點病例1女性，43歲，風濕性心臟病，二尖瓣機械瓣置換術后一月，心功能Ⅱ級。10天前曾因發(fā)熱應用克林霉素輸注7天，反復暈厥3天，為進一步診治來診。心電監(jiān)測如下。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%當前第30頁\共有61頁\編于星期三\14點Tdp短陣發(fā)作當前第31頁\共有61頁\編于星期三\14點多形性室速QT間期延長短－長－短發(fā)作特點TdP當前第32頁\共有61頁\編于星期三\14點根據(jù)QT間期鑒別室速性質：形態(tài)上和Tdp相似但不伴QT間期延長的VT,歸類于PMVT基礎心率中,QT和(或)U間期延長或LQTS發(fā)生的尖端扭轉PMVT則稱為TdpTdp是一種特殊的PMVT尖端扭轉性室速與多形性室速當前第33頁\共有61頁\編于星期三\14點QT延長的原因先天性QT延長綜合征獲得性QT延長

當前第34頁\共有61頁\編于星期三\14點心源性心律失常（完全心臟阻滯，緩慢性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性心臟科用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心臟科用藥：紅霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等獲得性長QT綜合征當前第35頁\共有61頁\編于星期三\14點尖端扭轉性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：I類對于Tdp的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質紊亂（證據(jù)級別：A）如果Tdp與心臟傳導阻滯及有癥狀的心動過緩有關，推薦緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ａ）建議：IIa類對于LQTS患者，Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂。而對于QT間期正常的患者，鎂劑無效證據(jù)級別：Ｂ）對于反復的長間歇依賴的Tdp患者，給予緊急和長期的起搏治療（證據(jù)級別：Ｂ）當前第36頁\共有61頁\編于星期三\14點尖端扭轉性室速ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSuddenCardiacDeath建議：IIa類（續(xù)）對于Tdp合并竇性心動過緩的患者，可在應用緊急起搏治療的同時應用β阻滯劑（證據(jù)級別:C）長間歇依賴的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可臨時給予異丙腎上腺素（證據(jù)級別：Ｂ）建議：IIb類Tdp患者，血鉀應補至4.5～5.0mmol/L（證據(jù)級別:B）對于LQT3發(fā)作Tdp的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級別:C）當前第37頁\共有61頁\編于星期三\14點病例1本例患者考慮獲得性LQT(克林霉素）伴TdP停用引起QT延長的藥物－抗生素經(jīng)過補鉀補鎂，對癥處理緩解臨床實踐中對獲得性LQT導致TdP缺乏警惕，如不能正確識別，往往導致不恰當治療要注意特征性心電圖的變化 -QT間期延長 -T-U波畸形和間歇依賴現(xiàn)象 -T波電交替當前第38頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2男性，35歲，冠心病，陳舊性前壁心梗，高血壓，CABG術后，術后早期行ECMO輔助循環(huán)。術后即出現(xiàn)多形短陣室速，應用靜脈可達龍過程中出現(xiàn)持續(xù)多形室速伴阿斯發(fā)作。需反復電擊除顫。非發(fā)作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血鉀>4.5mmol/L。心電圖未見明確急性缺血?？蛇_龍同時應用靜脈艾司洛爾、補鉀、補鎂。室速控制不滿意，仍反復發(fā)作（最高除顫97次/24h)診斷：多形性室速？尖端扭轉室速？處理：胺碘酮能否繼續(xù)應用？當前第39頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2當前第40頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2當前第41頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的發(fā)作特點發(fā)作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷：多形性室速當前第42頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2處理：增加胺碘酮劑量，最大用量3600mg/24h，靜脈維持用藥達25天，總負荷量38054mg

靜脈加口服β受體阻滯劑充分鎮(zhèn)靜，亞冬眠補鉀補鎂，保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制當前第43頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的思考心臟基質治療基礎上的抗心律失常治療患者基礎心臟病為冠心病，陳舊性心梗。已進行了血運重建術后出現(xiàn)低心排，應用ECMO循環(huán)支持發(fā)生室性心律失常時無明顯急性心肌缺血或再梗電解質、內環(huán)境紊亂的良好控制血鉀>4.5mmol/L當前第44頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的思考如何判斷療效不能用即時終止療效來判斷控制室性心律失常療效增加靜脈負荷劑量是為了在數(shù)小時內增加心肌組織的藥物水平但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天的時間靜脈應用早期復發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效當前第45頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的思考如何掌握劑量總負荷劑量因人而異有效控制心律失常且減少不良反應的劑量為宜心電圖QT間期協(xié)助判斷藥物作用當前第46頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的思考電風暴的綜合防治圍心臟手術期的電風暴，β受體阻滯劑的應用亞冬眠方法抑制交感神經(jīng)活性合用其它抗心律失常藥物維持內環(huán)境穩(wěn)定當前第47頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——“電風暴”

（新）小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風暴，應用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風暴最有效的方法

根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新當前第48頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——“電風暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當前第49頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——“電風暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當前第50頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——“電風暴”

（新）KoonlaweeNademanee,TreatingElectricalStormSympatheticBlockadeVersusAdvancedCardiacLifeSupport–GuidedTherapyCirculation.2000;102:742-747當前第51頁\共有61頁\編于星期三\14點病例2的思考電風暴控制后的治療擇期ICD的治療ICD后的藥物治療 --β受體阻滯劑？ --胺碘酮？當前第52頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——作為ICD的輔助治療（新）胺碘酮指南2008年植入ICD的患者通常伴有器質性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導致ICD放電，需要應用藥物控制，也可考慮導管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應用減少ICD放電更有效當前第53頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——作為ICD的輔助治療（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，amiodaroneplusbeta-blockers,orsotalolforpreventionofshocksfromimplantablecardioverterdefibrillators:JAMA.2006;295(2):165-171.當前第54頁\共有61頁\編于星期三\14點胺碘酮在快速室性心律失常的應用

——作為ICD的輔助治療（新）ConnollySJ,OptimalPharmacologicalTherapyinCardioverterDefibrillatorPatients(OPTIC)Investigators.Comparisonofbetablockers，a