血液凈化的抗凝與并發(fā)癥

（優(yōu)選）血液凈化的抗凝與并發(fā)癥當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)血液凈化抗凝的目的當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)凝血過程當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活有特異性對抗物質(zhì)對脂質(zhì)代謝無影響來源充足、價格低廉不增加出血風(fēng)險使用簡單容易監(jiān)測理想抗凝劑的要求當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)肝素低分子肝素枸櫞酸血液凈化常用抗凝劑當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷，作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結(jié)合，抑制組織因子/Ⅶa復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關(guān)，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長）。普通肝素的抗凝作用依賴于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國內(nèi)血液透析時最常用的抗凝劑

肝素當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)肝素鈉當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)分子量2000～12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成主要滅活Xa因子對凝血酶作用弱半衰期2-5小時低分子肝素當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)低分子肝素鈉當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率枸櫞酸當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)枸櫞酸鈉當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液凈化抗凝治療的工作流程當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險

有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時內(nèi)當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)評估治療前患者凝血狀態(tài)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)如何判斷血液凈化時體內(nèi)外的凝血狀態(tài)檢測凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT（活化部分凝血活酶時間）、CT（凝血時間）和ACT（活化的全血凝固時間）

外源性：PT(凝血酶原時間)、INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)共同途徑：Fbg（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時間）血小板活化：計(jì)數(shù)、BT(出血時間)當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)血液凈化抗凝方式選擇

如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法ICU中血液凈化的應(yīng)用指南2010當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒（1mmol枸櫞酸能產(chǎn)生3mmol的HCO3）

高鈉血癥的患者當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝全身抗凝普通肝素

最初在體外循環(huán)動脈端單次快速給予肝素2000~5000U(30U/kg)，接著持續(xù)輸注5~10U/(kg·h)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時間(APTT)45~60s或正常值的1.5~2.0倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中肝素劑量需大幅減少

血液灌流、血漿置換、采用后稀釋時適當(dāng)增加劑量

血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝全身抗凝低分子肝素

與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測

治療前給予60-80U/kg，靜脈注射CRRT每4-6h給予30-40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝枸櫞酸抗凝肝素+魚精蛋白

當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇枸櫞酸抗凝使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，起始速度1000~1500mL/h動脈端通路輸入（青山利康4%，推薦速度200ml/h）維持體外血流速為130~200mL/min。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性，通過檢測濾器前后血清離子鈣濃度間接指導(dǎo)枸櫞酸的用量。逐步調(diào)整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/L。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.0~1.2mmol/L。至少每6h檢測1次血電解質(zhì)接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當(dāng)，但前者出血風(fēng)險更低血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(1):24-36

當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣----后置換??！當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇體內(nèi)鈣概念

當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇體外鈣濃度與凝血功能

當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

枸櫞酸初始泵速為血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min枸櫞酸泵速=180–225ml/hr

成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g；且置換液含0.25gCa2+，

當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的酸堿平衡原理

當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)5%碳酸氫鈉4L置換液+250ml5%碳酸氫鈉=PH7.402L置換液+125ml5%碳酸氫鈉=PH7.401L置換液+62.5ml5%碳酸氫鈉=PH7.40抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)5%碳酸氫鈉2L/h置換液肝素抗凝5%碳酸氫鈉190ml/h改為枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？4%枸櫞酸抗凝方案的選擇CRRT治療中的堿基調(diào)整

當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)血流速度(ml/min)置換液流速(ml/min)抗凝方式抗凝劑用量5%碳酸氫鈉(ml/h)2002000肝素常規(guī)用量1252003000肝素常規(guī)用量187.52004000肝素常規(guī)用量250120-1502000枸櫞酸180-200ml/h25-35120-1503000枸櫞酸200ml/h87.5180-2004000枸櫞酸200ml/h120-140抗凝方案的選擇CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇枸櫞酸體外抗凝

靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L動脈標(biāo)本外周靜脈或動脈游離鈣1.1–1.3mmol/L當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇靜脈標(biāo)本從濾器后取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不調(diào)整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L維持不變0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr<0.90mmol/L慢推0.3ml/kg后,增加6ml/hr枸櫞酸體外抗凝當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s正常ACT生理值為90～130秒

監(jiān)測：其管路APTT值超過55s，患者APTT低于45s或者接近于初始值當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝方案的選擇肝素體外抗凝

當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)

無抗凝劑適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗30分鐘。然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險抗凝方案的選擇當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測定透析器凝血程度凝血試驗(yàn)?zāi)δ鼙O(jiān)測當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥抗凝不足抗凝過度抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)凝血試驗(yàn)當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險枸櫞酸鈉代謝性堿中毒CitrateLock高鈉血癥當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥診斷肝素治療5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）HIT抗體陽性停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常治療停用肝素或LMWH出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療禁止再次使用肝素或LMWH。100天內(nèi)再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識(2017)當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)治療方法減少枸櫞酸25%減少碳酸氫鈉維持量增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)抗凝治療并發(fā)癥代謝性堿中毒當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負(fù)荷鈣比值升高（）枸櫞酸蓄積標(biāo)志有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值>2.4是獨(dú)立預(yù)測28天死亡的危險因素抗凝治療并發(fā)癥CitrateLock當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥血液凈化并發(fā)癥當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)血管通路血流不暢血流量下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失技術(shù)并發(fā)癥當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞定義：指透析過程中，空氣進(jìn)入人體引起的血管栓塞。常見原因：①動脈血管通路泵前補(bǔ)液，未及時夾住管路，致使空氣被吸入血流。②血管通路破壞，尤其是血泵前管道破壞，因負(fù)壓作用，極易吸入空氣。③血管通路及透析器內(nèi)空氣未排盡，聯(lián)機(jī)循環(huán)后，空氣被推入血中。④透析機(jī)除氣設(shè)備失靈，如肝素泵漏氣或空氣捕捉器破損。透析結(jié)束時回血不慎，將空氣驅(qū)入血中當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\11點(diǎn)技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞臨床表現(xiàn)：少量空氣進(jìn)入血液時，可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生任何癥狀。若氣泡較大時，一次進(jìn)入5ml以上時，可發(fā)生明顯的空氣栓塞癥狀，表現(xiàn)為血壓迅速下降，發(fā)紺、抽搐、甚至呼吸困難、死亡。如空氣緩慢進(jìn)入體內(nèi)時，則出現(xiàn)倦怠，面色潮紅、心跳加快、刺激性咳嗽、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛，暈厥等當(dāng)前第4