鞍山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則

PAGEPAGE1鞍山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細(xì)則第一章總則第一條為完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度），促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）、《鞍山市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施方案》（鞍政發(fā)〔2019〕號），結(jié)合本市實際，制定本實施細(xì)則。第二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，充分考慮本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民實際收入水平和基金承受能力，堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相掛鉤，實行市級統(tǒng)籌、分級管理，科學(xué)劃分市、縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）兩級政府及醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)的管理權(quán)限和工作職責(zé)，著力提高醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)效能。第三條市、縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）政府要分級落實主體責(zé)任，將參保擴面工作納入績效考核，組織轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會（社區(qū)）做好城鄉(xiāng)居民的摸底調(diào)查、參保登記繳費以及社會保障卡發(fā)放、政策宣傳等工作，促進城鄉(xiāng)居民按時參保、連續(xù)參保，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。第四條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)擬定并組織實施我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)配套政策、措施，并做好對各地區(qū)、各有關(guān)部門落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策執(zhí)行中各項具體業(yè)務(wù)工作，為廣大城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦管理服務(wù)。第五條其他各有關(guān)部門須按照有關(guān)文件規(guī)定所明確的工作職責(zé)和要求，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立和組織實施的各項工作。第二章參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)第六條參保范圍：（一）應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的、具有本市戶籍的所有城鄉(xiāng)居民。普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生和幼兒園在園幼兒（以下統(tǒng)稱“中小學(xué)生”）在就讀地參保，不受戶籍限制。（二）居住在本市的《鞍山市居住證》持有人。（三）本市內(nèi)各類全日制高等學(xué)校本科生、?？粕⒀芯可?；全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”）。（四）按照有關(guān)規(guī)定允許參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的其他人員。第七條進城務(wù)工的農(nóng)民工和外地來鞍務(wù)工人員，已與用人單位簽訂勞動合同的，應(yīng)隨用人單位以企業(yè)職工身份或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。第八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不建立個人帳戶。第九條籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源：（一）城鄉(xiāng)居民每年度的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地實際，適時調(diào)整并及時向社會公布。（二）2020年，成年居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為310元，中小學(xué)生、大中專學(xué)生、未滿18周歲居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為170元。居民參保身份年齡計算至參保年度12月31日。（三）低保對象、特困人員（含孤兒，下同）和建檔立卡貧困人員的個人繳費部分由政府按規(guī)定予以全額資助。第三章參保繳費第十條參保登記和繳費方式：（一）普通居民以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)、村委會辦理參保登記、繳費手續(xù)?！栋吧绞芯幼∽C》持有人到居住地社區(qū)、村委會辦理參保登記和繳費手續(xù)。相關(guān)工作人員按稅務(wù)部門規(guī)定，統(tǒng)一到受稅務(wù)部門委托的金融機構(gòu)繳存當(dāng)期應(yīng)繳保費。（二）中小學(xué)生、大中專學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保登記和繳費手續(xù)。學(xué)校工作人員按稅務(wù)部門規(guī)定，統(tǒng)一到受稅務(wù)部門委托的金融機構(gòu)繳存當(dāng)期應(yīng)繳保費。（三）低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人員根據(jù)資格認(rèn)定權(quán)限，由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）的民政、扶貧部門統(tǒng)一辦理參保登記，按有關(guān)規(guī)定辦理繳費結(jié)算。第十一條各相關(guān)部門、單位的經(jīng)辦人員在辦理參保登記和繳費手續(xù)時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核參保人員提供的相關(guān)證件，準(zhǔn)確掌握參保人員身份類別和適用繳費標(biāo)準(zhǔn)，做好信息錄入、款項收取、開具票據(jù)和資料存檔等工作。第十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，每個保險年度開始之前三個月為集中參保繳費期。普通居民保險年度從1月1日起至12月31日止；大中專學(xué)生可在入學(xué)當(dāng)年一次性躉交全部各個學(xué)年的保費，保險年度從當(dāng)年入學(xué)之日算起，畢業(yè)當(dāng)年待遇享受期限延長至12月31日。第十三條集中參保繳費期內(nèi)、待遇生效前，參保人員死亡或者因就業(yè)而參加職工醫(yī)保，可憑死亡證明或者勞動合同等材料向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請退還已繳納的保費；退費申請受理時間為待遇生效后的一個月之內(nèi)，逾期一律不予受理，申請時已經(jīng)發(fā)生就醫(yī)費用的一律不予退費。第十四條保險年度內(nèi)，新增的低保對象、特困人員和建檔立卡貧困人員應(yīng)在當(dāng)月辦理參保手續(xù)，享受待遇時間從辦理參保手續(xù)次月起至當(dāng)年末止；年度內(nèi)取消相關(guān)身份資格的，自取消身份的次月起至當(dāng)年末享受普通居民參保待遇。第十五條符合參保條件的人員在年度內(nèi)補辦參保手續(xù)的，應(yīng)按年度標(biāo)準(zhǔn)繳費。（一）在集中參保繳費期未及時參保，或者戶籍學(xué)籍新轉(zhuǎn)入等原因需要補辦參保繳費手續(xù)的，按規(guī)定到戶籍所在地（居住地）社區(qū)、轉(zhuǎn)入學(xué)校補辦手續(xù)。自保費繳納的當(dāng)月起設(shè)立三個月待遇等待期，等待期滿的次月起至當(dāng)年末享受待遇。（二）下列人員因醫(yī)保關(guān)系變更、接續(xù)等原因補辦參保手續(xù)的，自保費繳納的次月起至當(dāng)年度末享受待遇：1、本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中斷兩個月以內(nèi)人員；2、本市職工醫(yī)保中斷之月起三個月以內(nèi)轉(zhuǎn)入人員。年度內(nèi)曾經(jīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并辦理過停保和轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，不需再次繳費；3、應(yīng)屆畢業(yè)大學(xué)生、當(dāng)年度退役士兵、在外地正常參加基本醫(yī)療保險并且戶籍遷入本市的人員。（三）本市戶籍或持本市居住證的新生嬰兒出生之后三個月內(nèi)可補辦參保繳費手續(xù)，從出生時開始享受待遇。涉及跨年度享受待遇的須按兩個年度繳費。超過三個月補辦參保的，設(shè)立三個月待遇等待期。第十六條參保人員出現(xiàn)因就業(yè)而參加職工醫(yī)保、在異地參加基本醫(yī)療保險、死亡等情形的，終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系，年度內(nèi)所繳納的保費一律不予退還。第十七條參保人員應(yīng)按規(guī)定的時限和籌資標(biāo)準(zhǔn)及時進行參保登記并足額繳費。未按規(guī)定參保繳費的，不得享受待遇。第四章基本醫(yī)療保險待遇第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險待遇包括住院待遇、門診特殊病待遇、門診慢性病待遇、門診統(tǒng)籌待遇。參保人員就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由基金和個人按一定比例分擔(dān)。第二十條住院待遇：參保患者住院，實行定點醫(yī)療機構(gòu)分級差異化支付政策，促進輕、重疾病分治和分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的形成。（一）本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分設(shè)特三級、三級、二級、一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）四個等級。（二）住院待遇按定點醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按政策范圍內(nèi)住院費用分段設(shè)置支付比例。年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費用由參保人員個人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金支付限額以下的住院費用由基金和參保人員按比例分擔(dān)。同一保險年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減。參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)的住院待遇，詳見《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇表》。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇表定點醫(yī)療機構(gòu)等級起付標(biāo)準(zhǔn)支付比例年度基金支付限額（元）首次（元）第二次（元）第三次及以后（元）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元超出10000元以上部分特三級90080070060%65%60000三級70060050065%70%二級40030020075%80%一級20015010080%80%（三）重性精神病患者在指定?？漆t(yī)院住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。急慢性肝炎、肺結(jié)核在本市?？漆t(yī)院住院治療的患者，一個保險年度只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤、已納入本市門診特殊病病種范圍的罕見病，一個保險年度內(nèi)需多次住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十一條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院和在本市以外符合急診、搶救規(guī)定住院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為省內(nèi)1500元/次，省外2000元/次。其中：（一）轉(zhuǎn)診至沈陽、北京、上海和天津定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，支付比例按本市特三級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用分段支付比例降低10個百分點執(zhí)行。（二）轉(zhuǎn)診至其他省外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，支付比例按本市特三級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用分段支付比例降低15個百分點執(zhí)行。（三）除急診、搶救外，參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行到本市以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為省內(nèi)3000元，省外4000元，支付比例按30%執(zhí)行。第二十二條門診特殊病待遇：（一）門診特殊病病種包括：重性精神病，癌癥放、化療，重癥尿毒癥腎透析，器官移植術(shù)后服用抗排異藥，系統(tǒng)紅斑狼瘡，部分罕見?。ǜ味?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性肺纖維化、主動脈夾層瘤、脫髓型脊髓炎、短腸綜合癥、肝內(nèi)膽汁淤積肝硬化、戈謝病等）。門診特殊病病種設(shè)定、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及用藥、診療項目范圍管理辦法另行制定。（二）符合門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可按規(guī)定選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由基金支付。所選定點醫(yī)療機構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更。（三）門診特殊病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用計入年度基金支付限額?；颊咴谧≡褐委熎陂g不同時享受門診特殊病待遇。（四）器官移植術(shù)后服用抗排異藥患者門診特殊病治療的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，分別按照特三級和三級70%比例、二級75%比例、一級80%比例給予支付。第二十三條門診慢性病待遇：（一）門診慢性病實行病種管理和支付限額，具體詳見《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種和支付限額表》。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種和支付限額表病種支付限額慢性病冠心?。惻f性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上）300元（月限額）/（單病種）腦血管意外后遺癥（腦出血或腦梗塞）重癥肌無力再生障礙性貧血乙型肝炎引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）350元（月限額）/（單病種）丙型肝炎引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）400元（月限額）/（單病種）血友病輕型430元、中型850元、重型2100元（月限額）/（單病種）高血壓Ⅲ期280元（月限額）/（單病種）糖尿病合并癥300元（月限額）/（單病種）支架術(shù)后抗凝治療（一年內(nèi)）、350元（月限額）/（單病種）冠狀動脈旁路移植術(shù)后抗凝治療（一年內(nèi)）350元（月限額）/（單病種）門診慢性病病種設(shè)定、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及用藥、診療項目范圍管理辦法另行制定。（二）符合門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由基金支付，所選定點醫(yī)療機構(gòu)原則上年度內(nèi)不予變更。（三）門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得超過規(guī)定的月支付限額。同時患有兩種及以上門診慢性病的參保人員，只享受一個病種待遇?；颊咴谧≡褐委熎陂g不同時享受門診慢性病待遇。第二十四條門診統(tǒng)籌待遇：（一）門診醫(yī)療費用首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，年度內(nèi)第二次以后均為20元，累計不超過200元。（二）年度內(nèi)基金支付限額為400元，每次就醫(yī)基金最高支付限額為100元。低于起付標(biāo)準(zhǔn)和超過支付限額的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)。（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的醫(yī)療費用，基金按50%的比例支付，其余部分由個人支付。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一般為基層醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定，參保人員可自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上年度內(nèi)不予變更。第二十五條符合國家、省生育政策的參保人員生育醫(yī)療費用納入基金支付范圍。分娩期間的診療費、藥費及計劃內(nèi)生育發(fā)生的流產(chǎn)、引產(chǎn)費用（不含計劃生育手術(shù)費用）等按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十六條納入本市醫(yī)保支付方式改革試點的日間手術(shù)費用可按住院待遇規(guī)定執(zhí)行。實施日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)及病種須符合省、市有關(guān)規(guī)定。第二十七條參保人員在門診急診、搶救后死亡的，或者在ICU急診、搶救發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例由基金支付。第五章大病保險待遇第二十八條本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同時享受大病保險待遇，即參保人員在享受政策規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇后，對其自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險再予以一定的補償。第二十九條大病保險保費由基本醫(yī)療保險基金支付，參保人員個人不繳費。大病保險基金實行市級統(tǒng)籌、單獨核算、專戶管理?；甬?dāng)期結(jié)余滾存至下一年度使用。第三十條大病保險籌資和起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市實際適時進行調(diào)整。2020年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年每人70元，起付標(biāo)準(zhǔn)為11000元。第三十一條大病保險實行分段補償，具體標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上0至5萬元（含5萬元）的，按60%的比例予以支付；5萬元以上至10萬元（含10萬元）的，按65%的比例予以支付；10萬元以上的，按70%比例予以支付。大病保險不設(shè)支付限額。第三十二條低保對象、特困人員和建檔立卡貧困人員大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，即5500元；其個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，一律按70%的比例予以支付。第三十三條器官移植術(shù)后服用抗排異藥、惡性腫瘤等重大疾病，個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超出大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按80%的比例予以支付。0至14周歲（含14周歲）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為普通參保人員的50%，即5500元；其個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按70%的比例予以支付。0至18歲（含18歲）苯丙酮尿癥患者特殊門診待遇按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十四條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往本市以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，或在本市以外符合急診、搶救規(guī)定住院發(fā)生的醫(yī)療費用，超出大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按相應(yīng)比例降低10%予以補償。未經(jīng)轉(zhuǎn)診而自行到本市以外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超出大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，一律按25%比例支付。第三十五條大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，保費收入享受國家稅收優(yōu)惠政策。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)依法招標(biāo)確定。第三十六條承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）符合國家保險法律法規(guī)和銀保監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；（二）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)五年以上，具有良好的市場信譽；（三）在本市設(shè)有分支機構(gòu)，各縣（市）區(qū)服務(wù)網(wǎng)點健全，并可在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié)算；（四）具備承辦本市大病保險業(yè)務(wù)工作相關(guān)條件，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；（五）實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。第三十七條承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，接受銀保監(jiān)部門的依法依規(guī)監(jiān)管和醫(yī)療保障部門的工作指導(dǎo)監(jiān)督。第六章基金管理與監(jiān)督第三十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫嫒胧屑壺斦?，實行統(tǒng)收統(tǒng)支，收支兩條線管理，獨立核算，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得擠占挪用。第三十九條參保人員所繳納的保費須通過本市稅務(wù)部門、人民銀行國庫、代繳金融機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)商定的流程，及時繳入市級財政專戶。第四十條財政部門須將國家、省、市和縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）安排的政府補助資金及時劃入市級財政專戶，確?；鸬恼Ｊ褂?。市和縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政負(fù)擔(dān)的政府補助資金須足額列入同級財政預(yù)算，各縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政部門須及時上解所負(fù)擔(dān)的政府補助資金。第四十一條醫(yī)療保障、財政、審計等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依法向社會公布基金收支結(jié)余等情況，主動接受社會監(jiān)督。第四十二條基金使用遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，保持合理的基金當(dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余水平。加強基金預(yù)算管理，在不斷完善總額控制的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，控制醫(yī)療費用不合理增長。第四十三條定點醫(yī)療機構(gòu)每月對參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)進行核對后，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用并進行對帳，報送相關(guān)報表。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成醫(yī)療費用審核后，向財政部門報送基金使用申請及相關(guān)報表。財政部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送的基金使用申請及相關(guān)報表向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出賬戶撥付基金。定點醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)立專門用于醫(yī)保結(jié)算的賬戶。第四十四條基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七章就醫(yī)管理和結(jié)算方式第四十五條參保人員須持社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員須認(rèn)真核對社會保障卡、身份證等有關(guān)證件，確保人證、人卡相符。第四十六條參保人員就醫(yī)結(jié)束進行醫(yī)療費用結(jié)算時，只需交付政策范圍內(nèi)應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，應(yīng)由基金承擔(dān)的費用按照醫(yī)保結(jié)算辦法按月支付。第四十七條轉(zhuǎn)診手續(xù)和費用結(jié)算的辦理：（一）轉(zhuǎn)診至省內(nèi)本市以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須經(jīng)參保地具備資格的市、縣（市）定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診后，由副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核通過后，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案即可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。（二）轉(zhuǎn)診至省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須經(jīng)具備資格的市定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診后，由副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核通過后，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案即可轉(zhuǎn)診就醫(yī)。（三）轉(zhuǎn)診到跨市、跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺備案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可辦理網(wǎng)上結(jié)算。無法網(wǎng)上結(jié)算的，轉(zhuǎn)診期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人全額墊付，出院后一個月內(nèi)由本人或其代理人持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用清單、社會保障卡等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核、結(jié)算。第四十八條異地居住一年以上符合條件的參保人員，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案?？稍诋惖鼐歪t(yī)結(jié)算平臺上結(jié)算的，應(yīng)持卡就醫(yī)并在平臺上直接網(wǎng)上結(jié)算；無法在異地就醫(yī)結(jié)算平臺上結(jié)算的，應(yīng)在出院后持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用清單和社會保障卡等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核、結(jié)算。第四十九條參保的大中專學(xué)生在寒暑假或?qū)嵙?xí)期間因突發(fā)疾病確需在外地住院的，可選擇在其居住地或?qū)嵙?xí)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不需辦理異地就醫(yī)手續(xù)，醫(yī)療費用先行墊付，出院后一個月內(nèi)，持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費用收據(jù)原件、醫(yī)療費用清單、社會保障卡等材料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)核銷墊付的醫(yī)療費用。第五十條參保人員發(fā)生急診、搶救的，經(jīng)審核認(rèn)定符合急診、搶救標(biāo)準(zhǔn)，可按相應(yīng)轉(zhuǎn)診待遇對政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用給予支付。急診、搶救患者出院后，持住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費用收據(jù)原件、醫(yī)療費用清單、社會保障卡等材料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)后按規(guī)定核銷墊付的醫(yī)療費用。第五十一條參保人員因下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：（一）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)治療（急診、搶救除外）所發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；（三）因吸毒、打架斗毆或者其他違法行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）因自殺自殘（精神病患者除外）、酗酒、戒毒、性傳播疾病等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）因美容、矯形、生理缺陷等發(fā)生的治療費用；（六）在境外或香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）應(yīng)由工傷保險基金支付或公共衛(wèi)生經(jīng)費承擔(dān)的醫(yī)療費用；（八）國家、省、市相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定的其他不予支付的情形。第八章定點醫(yī)療機構(gòu)管理第五十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照相關(guān)規(guī)定組織審核認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與納入定點的醫(yī)療機構(gòu)簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議和有關(guān)規(guī)定進行考核評估，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理。第五十三條定點醫(yī)療機構(gòu)須設(shè)立醫(yī)?？苹虼_定專人負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，主要職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策及有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)；（二）承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，制定相關(guān)的內(nèi)部管理制度。做好本單位的內(nèi)部協(xié)調(diào)、統(tǒng)計報表、政策咨詢、參保人員醫(yī)療費用審核等工作；（三）負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費用情況的登記和匯總，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳輸信息和報送報表等工作；（四）負(fù)責(zé)對本單位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查；（五）承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)的其他事宜。第五十四條建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，用于費用審核結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控、部署管理工作等。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費用及時結(jié)算。第五十五條創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查、人臉識別等信息技術(shù)手段，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，增強監(jiān)管的針對性、有效性。第五十六條加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅