2015年度醫(yī)療不良事件總結(jié)

1/6.件(不良后果事件)10件，Ⅰ級事件(不良后果事件)4件，護理事方法(技術(shù))錯誤事件1179(件)11111111415611131133143.醫(yī)療安全不良事件科室分布情況例數(shù)(件)例數(shù)(件)11212/63/6.6634663422跌倒/墜床輸液/輸血反應(yīng)用藥錯誤非難免壓瘡器傷患者身份識別錯誤(件)864322341320000000000000000000782341120003333213輸液并發(fā)癥輸液并發(fā)癥111325000040000000其他,5,6%跌倒/墜床,其他,5,6%跌倒/墜床,17,患者身份識3%別錯誤,3/墜床輸液/輸血反應(yīng)/墜床輸液/輸血反應(yīng)誤壓瘡者身份識別錯誤輸液并發(fā)癥投訴,2,3%醫(yī)療材料故障,3,銳器傷,4,5%管路滑脫,管路滑脫,14,輸液/輸血反應(yīng),用藥錯誤,輸液/輸血反應(yīng),良事件發(fā)生時間特點例例數(shù)(件)11275例數(shù)(件)75622015年護理不良事件各月上報趨勢圖864209月10月11月5月6月4/64月月6255775/6三、經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認為存在以下問題:理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴格執(zhí)行護理分級制度，觀察病情不仔細，護理措施不到位；違反護理操作規(guī)程，查對制度不嚴格，不認真執(zhí)行各種科主任負責(zé)制：如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)與管與時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，與時和患者與其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準備。嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要6/62.對一些疑難病例，應(yīng)與時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準確，與時和患者與其家屬溝通，與時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)5.實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技方的責(zé)、權(quán)、利